EVALUATION OF EFFICIENCY OF THE TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN OUTPATIENT SETTING

Full Text

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний [1], которые в свою очередь являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей [1]. В настоящее время наблюдается значительная распространенность данного заболевания, составляя 30 - 45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по российским данным. В нашей стране распространенность гипертонической болезни среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность гипертонической болезни - около 40% [1]. За последние 10 лет осведомленность больных о наличии данного заболевания выросла до 78%, принимают антигипертензивные препараты 59% больных ГБ, из них эффективно лечатся только 22% [3, 4, 5]. Таким образом, контроль артериального давления (АД) на уровне целевых цифр остается актуальной проблемой. Причинами неадекватного снижения АД являются не только низкая эффективность подобранной антигипертензивной терапии вследствие несоответствия национальным стандартам и клиническим рекомендациям, но и невыполнение рекомендаций врача (отсутствие комплаентности) [6, 7, 8]. Важно установить доверительный контакт с пациентом, убедить больного в необходимости регулярного приёма препаратов для контроля АД. Целью данного исследования является изучение эффективности наиболее часто используемых схем лечения ГБ на амбулаторно-поликлиническом приёме. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГП № 8 в рамках дополнительного соглашения №6 от 01.03.2016 к договору №55 от 15.03.2012 между ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО ВГП № 8. Объектами исследования, проводившегося на базе БУЗ ВО ВГП №8, послужили 50 амбулаторных больных ГБ (из них 33 женщины (66%), 17 мужчин (34%)) в возрасте от 39 до 86 лет, средний возраст пациентов составил 61,2±10,2 лет. В исследовании использовались следующие методы: 1. Анкетирование больных ГБ на амбулаторно-поликлиническом приёме. В анкетах указывался возраст, пол, наличие сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии, получаемые антигипертензивные препараты, следование рекомендациям врача (уровень комплаентности). 2. Метод объективного обследования: на приёме проводилось измерение АД. 3. Метод статистической обработки полученных данных в программе Microsoft Excel, 2013. Полученные результаты и их обсуждение. У мужчин средний уровень систолического АД составил 137,1±15,1 мм рт. ст., у женщин - 144,8±20,1 мм рт. ст. Среднее значение диастолического АД у мужчин - 83,2±10,1 мм рт. ст., у женщин - 87,7±10,0 мм рт. ст. В результате статистической обработки полученных данных у 32 пациентов (64%) была II стадия гипертонической болезни, а у остальных 18 (36%) - III. Из них число больных с ГБ 1-й степени составило 34%, 2-й степени - 20%, 3-й - 6%. Изолированная систолическая артериальная гипертензия наблюдалась в 2% случаев и наибольшее количество пациентов (38%) на момент обследования имели цифры АД <140/90 мм рт. ст. При тщательном анализе результатов выяснилось, что в практике участкового терапевта преобладают больные с высоким (36%) и очень высоким (62%) риском сердечно-сосудистых осложнений (всего 98%), что может быть объяснено недостаточной эффективностью принимаемых антигипертензивных препаратов и сложностью лечения данных пациентов. Оценка эффективности монотерапии и различных схем комбинированной антигипертензивной терапии показала, что у всех больных ГБ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов в исследуемой группе зависело от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Рис.1 Частота встречаемости монотерапии и комбинированной антигипертензивной терапии у мужчин Как видно на рисунке 1, большинство больных ГБ мужчин (52,94%) получали терапию из 2 препаратов, монотерапию назначали 29,41% пациентам, лечение из 3 препаратов - 11,76%, меньшее количество больных (5,88%) принимали 4 препарата. Рис. 2 Частота встречаемости монотерапии и комбинированной антигипертензивной терапии у женщин Из рисунка 2 следует, что монотерапию получали 45,45% больных ГБ женщин, терапию из 2 препаратов - 21,21%, из 3 - 24,24%, 4 препарата принимали - 9,09%. Таким образом, у 40% больных, получавших монотерапию, лечение не соответствует стандартам и клиническим рекомендациям, так как это пациенты с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, которые должны принимать минимум 2 антигипертензивных препарата, а принимали 1. Рис.3 Достижение целевого АД у пациентов с тяжелым течением ГБ 59,4% больных с ГБ II стадии, 77,7% - с ГБ III стадии, а также 50% пациентов с высоким и 74,2% - с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений не достигли целевого уровня АД. Следовательно, больные с тяжелым течением ГБ (более высокой стадии и риска) имели низкий уровень контроля АД. При анализе эффективности каждой конкретной группы лекарственных препаратов было определено, что для лечения ГБ используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов ангиотензина II [2]. Рис.4 Частота встречаемости каждой конкретной группы препаратов На рисунке 4 видно, что наибольшее количество пациентов ГБ принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы (по 56%), 54% - диуретики; 16% - блокаторы кальциевых каналов и наименьшее количество больных (14%) - блокаторы рецепторов ангиотензина II. При исследовании частоты назначения отдельных групп антигипертензивных препаратов было выяснено, что выбор терапии зависит от пола, возраста, наличия ИБС, ХСН и других заболеваний. На основе сравнительной оценки соответствия лечения стандартам и клиническим рекомендациям выявлено, что у 60% обследованных подобранная терапия соответствовала стандартам (достигли целевых цифр АД - 18%, не достигли - 42%), а у 40% - не соответствовала (достигли целевого значения АД - 16%, не достигли - 24%). Данные представлены на рис. 5. Рис.5 Соответствие назначенного лечения стандартам 33,3% женщин и 35% мужчин достигли целевого АД. Согласно χ2-критерию Пирсона, нет статистической взаимосвязи между полом и достижением целевых значений АД. Данные представлены на рис.6. Рис.6 Достижение целевого АД у мужчин и женщин Таким образом, клиническая эффективность лечения больных ГБ в амбулаторных условиях остается низкой, что может быть связано не только с неадекватной терапией, но и с невыполнением рекомендаций врача (отсутствием комплаентности). Выводы. В амбулаторных условиях при лечении гипертонической болезни предпочтение отдается ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторам и диуретикам, что связано с наличием у больных сопутствующей патологии (ИБС, ХСН). Клиническая эффективность терапии гипертонической болезни остается недостаточной. Это объясняется не только неадекватной терапией, но и низкой комплаентностью пациентов. Назначаемое в амбулаторных условиях лечение гипертонической болезни в 40% случаев не соответствует стандартам и клиническим рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины. Исходя из полученных результатов, перспективным представляется создание школ больных гипертонической болезнью для обучения пациентов и проведения комплексной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе, самостоятельное мониторирование АД, назначение рациональной фармакотерапии с учётом стандартов и клинических рекомендаций, повышение квалификации врачей.

About the authors

E V Roshchupkina

Voronezh State Medical University

N V Strakhova

Voronezh State Medical University

Email: tinka8@mail.ru

References