ANALYSIS OF RISK FACTORS IN AMBULATORY PATIENTS WITH THE CHRONIC HEART FAILURE

Full Text

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых часто встречающихся и прогностически неблагоприятных осложнений кардиоваскулярных заболеваний, частота которого в последние годы растет [1]. По материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН, больных ХСН в российских поликлиниках в 4 раза больше, чем в стационарах. Поэтому в снижении заболеваемости ХСН и улучшении качества жизни пациентов ведущая роль принадлежит врачу первичного звена здравоохранения, осуществляющему раннюю диагностику и своевременное лечение амбулаторных больных с ХСН [1]. Большая распространенность связана с тем, что на сердечно-сосудистую систему оказывают влияние большое количество факторов, приводящих к развитию ХСН. Изучить распространение факторов риска необходимо, в первую очередь, для предупреждения развития ХСН, для снижения прогрессирования данной патологии, а так же для снижения заболеваемости населения. Известно, что основными факторами риска ХСН являются: увеличение размеров сердца, тахикардия, высокий индекс массы тела или кахексия, низкая физическая активность, курение, повышенный уровень холестерина (для мужчин моложе 65 лет), абдоминальное ожирение (ОТ>102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома. При наличии этих факторов у пациента с ХСН возникает усугубление состояния и развитие неблагоприятного прогноза в исходе данного заболевания [2, 3]. Кроме того, причинами развития ХСН являются следующие заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения. Немаловажное значение в течении ХСН, кроме факторов риска и сопутствующей патологии, играет и приверженность пациентов к назначенному лечению [6]. Так, отсутствие необходимой и адекватной терапии, несомненно, приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания и развитию осложнений. Таким образом, отсутствие терапии так же можно отнести к факторам риска развития данного заболевания. Анализ данных об особенностях и распространенности факторов риска развития ХСН в практике врача амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения позволил бы более глубоко оценить проблему ХСН, что необходимо для определения мероприятий по улучшению профилактики и лечения ХСН [4, 5]. Цель исследования: анализ распространенности факторов риска и причин развития и прогрессирования ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГП № 3 в рамках дополнительного соглашения №7 от 01.03.2016 к договору №4678(68) от 19.03.2012 между ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО ВГП № 3. Все пациенты были прикреплены к одному территориальному терапевтическому участку №22. Анализ факторов риска проводился у 62 больных с ранее установленным диагнозом ХСН, находящихся под диспансерным наблюдением участкового терапевта. В исследуемую группу вошли примерно одинаковое количество мужчин и женщин: 29 мужчин (47% обследованных) и 33 женщины (53%). Исследование проводилось по разработанной нами анкете с последующим анализом полученных данных. Анкета содержала следующие вопросы. Пол; Возраст; Перенесенные заболевания; Хронические заболевания. Принимаемые препараты (+причина отказа от приема назначенных ЛС) Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям Данные объективного исследования: Объем талии; Рост; Вес; ЧДД; Аускультация легких; Границы относительной тупости сердца; Аускультация сердца; Результат измерения АД; ЧСС; Отеки. Сведения о течении заболевания: Ставился ли Вам за последние 5 лет один(или несколько) из диагнозов (да/нет), и с какого года: • гипертоническая болезнь сердца • ишемическая болезнь сердца • сахарный диабет • хроническая обструктивная болезнь легких • острое нарушение мозгового кровообращения • инфаркт миокарда Есть ли у вас группа инвалидности по данному заболеванию (да/нет)? Отмечали ли Вы у себя следующие симптомы (да/нет): • обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения • обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка • малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки • слабость, сердцебиение, одышка имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке Отношение к курению • да/нет • количество выкуриваемых сигарет за сутки • стаж курения • индекс курения Отношение к алкоголю • да/нет • частота употребления • количество Количество употребляемой повареной соли (склонны ли вы подсаливать приготовленную пищу?) Количество употребляемой воды за сутки Соблюдение рекомендаций врача • соблюдает назначенное медикаментозное лечение • не соблюдает назначенное медикаментозное лечение Причина отказа от медикаментозного лечения: • не считает лечение необходимым (удовлетворяет собственное состояние) • не принимает никакие лекарственные средства (народная медицина, физические упражнения) • не согласен с назначенным лечением (принимают другие препараты) • социальный фактор Полученные результаты и их обсуждение. При тщательном анализе полученных данных было выявлено, что среди больных, находящихся под диспансерным наблюдением, на территориальном терапевтическом участке преобладают пациенты I и II ФК по NYHA (37% и 44% обследованных соответственно, рис. 1). Превалирующая возрастная группа обследованных пациентов - 61-80 лет - 51% (рис. 2), что является характерным возрастом для развития ХСН. Уменьшение количества пациентов старше 81 года свидетельствует о низкой выживаемости данной возрастной группы с ХСН. Рис. 1. Распределение обследованных больных в зависимости от ФК по NYHA Рис. 2. Распределение обследованных больных ХСН по возрасту При анализе нозологической структуры сопутствующей патологии у больных с ХСН были выявлены следующие результаты (табл. 2). Ведущими сопутствующими заболеваниями у пациентов с ХСН являются: гипертоническая болезнь (49% из исследуемого количества пациентов), ишемическая болезнь сердца (27% из исследуемого количества пациентов), и сахарный диабет (13% из исследуемого количества пациентов). Наличие и характер течения данных заболеваний прямым образом сказывается на течении ХСН. Следует отметить, что у большинства амбулаторных больных с ХСН наблюдался высокий уровень полиморбидности: у одного больного диагностировались сразу несколько заболеваний из таблицы 3. Таблица 1. Нозологическая структура сопутствующей патологии у больных с ХСН Заболевание Количество человек гипертоническая болезнь 38 сахарный диабет 10 хроническая обструктивная болезнь легких 5 острое нарушение мозгового кровообращения 4 ишемическая болезнь сердца 21 стабильная стенокардия 12 фибрилляция предсердий 7 перенесенный инфаркт миокарда 2 Высокая распространенность гипертонической болезни среди больных с ХСН свидетельствует о необходимости усиления мероприятий, направленных на раннее выявление, диспансерное наблюдение и контролю гипертонии у данной группы пациентов. Изучение распространенности факторов риска, таких как ожирение (ИМТ >30 кг/м2), повышенный уровень глюкозы крови натощак (>5,6 ммоль/л), курение, чрезмерное употребление соли и алкоголя показало следующие результаты (рис. 3). Рис. 3. Частота встречаемости факторов риска у обследованных больных с ХСН В таблице 3 представлена частота встречаемости изучаемых факторов риска у больных с различной степенью тяжести ХСН. Ожирение оказалось частым фактором риска в изучаемой группе пациентов. 59% больных с ХСН I ФК, 52% с ХСН II ФК и 67% с ХСН III и IV ФК имели ожирение различной степени. Частота встречаемости гипергликемии натощак увеличивалась с увеличением тяжести течения ХСН: данный фактор риска имели 37% больных с ХСН I ФК, 39% с ХСН II ФК, 55% с ХСН III ФК и 67% с ХСН IV ФК. Таблица 2. Частота встречаемости факторов риска у обследованных больных в зависимости от функционального класса ХСН Факторы риска Частота встречаемости (число больных) I ФК II ФК III ФК IV ФК Ожирение 16 12 6 2 Повышенный уровень глюкозыкрови натощак 10 9 5 2 Злоупотребление солью 7 3 4 1 Злоупотребление алкоголем 4 3 2 0 Курение 4 2 3 0 Семейный анамнез ССЗ 8 6 5 3 Таким образом, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), повышенный уровень глюкозы крови натощак (>5,6 ммоль/л) являются факторами риска, которые достаточно часто встречаются в исследуемой группе больных с ХСН и ухудшают прогноз по исследуемой патологии. Так же при исследовании учитывался и факт приверженности пациента назначенной терапии, как один из факторов, влияющих на течение ХСН и прогноз пациентов. Большинство пациентов (85%) отметили, что строго соблюдают все рекомендации своего участкового терапевта и принимают назначенные им медикаменты (рис. 4). Рис. 4. Отношение пациентов с ХСН к лечению, назначенному врачом участковым терапевтом Ведущей причиной низкой комплаентности и отказа от назначенной терапии в исследуемой группе пациентов с ХСН является то, что пациенты не считают лечение необходимым (удовлетворяет собственное состояние) - 45% из числа лиц, не соблюдающих назначенное лечение. Немаловажное значение на терапевтическом участке №22 имел и социальный статус исследуемых пациентов. Так, некоторые опрошенные скрывали факт неспособности приобрести лекарственные средства, ссылаясь на какую-либо другую причину, честно ответил только 1 опрошенный. Полученные результаты подтверждаются литературными данными о распространенности факторов риска и причин ХСН. Частота встречаемости изученных факторов на территориальном терапевтическом участке №22 БУЗ ВО ВГП №3 практически соответствует таковой в целом по стране, продемонстрированной в исследовании ЭПОХА-О-ХСН [1]. Проведение на амбулаторно-поликлиническом этапе больными с ХСН самоконтроля с помощью дневника индивидуального наблюдения (ЧСС, АД, вес, объем голени, регулярность приема препаратов, дозы принимаемых препаратов и др.) может позволить диагностировать ранние признаки прогрессирования ХСН и повышать приверженность к терапии. Выводы. Среди больных с ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе преобладают лица в возрасте от 61 до 80 лет. Основными заболеваниями, способствующими возникновению и прогрессированию ХСН у пациентов БУЗ ВО «ВГП №3» терапевтического участка №22 являются гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и их комбинация. Несмотря на информированность больных о пагубном влиянии таких факторов риска, как ожирение, повышенное содержание глюкозы в крови, курение, злоупотребление солью и алкоголем, распространенность их среди больных с ХСН остается высокой. Низкая комплаентность пациентов к лечению также способствует более тяжелому течению ХСН у амбулаторных больных.

About the authors

E A Belozorova

Voronezh State Medical University

A A Zujkova

Voronezh State Medical University

N V Strakhova

Voronezh State Medical University

Email: tinka8@mail.ru

References