DRUG-FREE MODALITIES AND PREVENTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE WITH CONCOMITANT PATHOLOGY - THE ROLE OF PULMONARY REHABILITATION

Full Text

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющих значительную медико-социальную проблему. В последние годы распространенность ХОБЛ заметно растет, формируется отчетливая тенденция роста числа тяжелых форм заболевания, уровня смертности, сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни пациентов [1, 4]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2016), с целью профилактики обострений и прогрессирования заболевания в схемы ведения пациентов с ХОБЛ целесообразно включать немедикаментозные методы лечения, в том числе легочную реабилитацию с обучением пациентов, дозированными физическими нагрузками (ФН). Главная цель обучения - повышение уровня знаний пациентов о своем заболевании, улучшение и совершенствование принципов самоведения и самоконтроля. Главная цель физических тренировок - повысить физическую активность пациентов. Программы легочной реабилитации (ПЛР) для пациентов с ХОБЛ, включающие обучение, дозированные ФН позволяют повысить толерантность к ФН, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни пациентов [1]. Сочетание ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) является одним из самых распространенных в клинической практике и выявляется в 59,4-70,0% случаев [2, 3]. Таким образом, представляется актуальным разработать и оценить эффективность ПЛР с акцентом на групповое обучение, дозированные ФН для пациентов с ХОБЛ и ИБС, учитывая наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Материал и методы исследования. В исследование были включены 60 человек (50 мужчин, 10 женщин; средний возраст 56,8±6,1 лет) с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести вне обострения в сочетании с ИБС: Стабильная стенокардия ФК II. Было сформировано 2 группы пациентов, сопоставимых по ряду социально-демографических показателей: 1 группа - 30 человек, которые наряду с медикаментозной терапией заболеваний прошли ПЛР - групповое обучение, курс физических упражнений; 2 группа - 30 человек получали только медикаментозную терапию. С учетом сопутствующей патологии - ИБС - была разработана ПЛР для пациентов ХОБЛ, ключевыми моментами которой являлось обучение пациентов в группах по 4-5 человек в течение 1 недели (5 занятий по 1 ч. 30 мин. с перерывом на 10 мин) и курс физических упражнений в течение 6 недель (30 занятий по 45 мин.). Тематика занятий касалась определения понятия ХОБЛ, этиопатогенеза, факторов риска заболевания, медикаментозной терапии ХОБЛ, тактики поведения и своевременной диагностике обострении, немедикаментозных методов лечения ХОБЛ, роли обучения, повышения уровня знаний о своем заболевании, физических упражнений в профилактике обострений и прогрессировании основного заболевания. Отдельно обсуждались вопросы, касающиеся ИБС - определение понятия, факторы риска, клинические проявления, принципы лечения. Пациентам были доступны печатные материалы: образовательные брошюры и листовки, возможность связаться с врачом по телефону. Курс физических упражнений с методическими рекомендациями по их выполнению разрабатывался для пациентов ХОБЛ с учетом сопутствующей ИБС. Исследование соматического и психологического статуса пациентов проводилось при включении в исследование и через 12 месяцев наблюдения и включало: качественную оценку клинических симптомов ХОБЛ с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, толерантность к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), спирометрию согласно общепринятой методике, оценку реактивной (Тр) (ситуативной) и личностной (Тл) (активной) тревожности с помощью шкалы тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), адаптированной Ю.Л. Ханиным, оценку уровня депрессии (УД) с помощью шкалы самооценки депрессии Цунга (Zung Self-Rating Depression Scale), адаптированной Г.И. Балашовой. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на ПК с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные представлены в виде М±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) - стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Полученные результаты и их обсуждение. В результате применения ПЛР у пациентов 1 группы через 12 месяцев наблюдения выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о выраженных положительных изменениях соматического и психологического статуса, тогда как у пациентов 2 группы на фоне только медикаментозной терапии заболеваний аналогичных результатов получено не было. Так, число обострений ХОБЛ и госпитализаций у пациентов 1 группы достоверно снизилось в 1,7 и 1,4 раз соответственно (F=45,92; p=0,0001), (F=72,11; p=0,0021), во 2 группе динамика статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 1). Таблица 1 Число обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ Показатели (число в год) 1 группа -больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Обострения 3,8±0,7 2,2±0,4* 2,9±0,7 3,0±0,6 Госпитализации 1,8±0,5 1,3±0,7* 1,9±0,5 2,1±0,5 Через 12 месяцев у пациентов 1 группы отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов ХОБЛ - одышки, кашля с мокротой, нарушений сна и общей слабости в 2,1; 2,3; 1,7; 2,1 и 1,9 раз соответственно(F=58,33; p=0,0000), (F=42,41; p=0,0000), (F=97,14; p=0,0000), (F=48,71; p=0,0002), (F=17,78; p=0,0001), во 2 группе динамика статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 2). Таблица 2 Выраженность клинических симптомов ХОБЛ Симптомы (в баллах) 1 группа -больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Одышка 6,3±1,1 3,0±0,7* 6,1±1,2 5,9±1,1 Кашель 5,6±1,3 2,5±0,5* 5,5±1,4 5,7±1,4 Отхождение мокроты 4,3±0,9 2,5±0,8* 4,2±1,0 4,5±0,9 Нарушение сна 6,5±0,9 3,2±0,4* 6,3±0,8 6,5±0,9 Общая слабость 6,2±0,7 3,2±0,6* 6,1±0,8 6,2±1,2 Примечание: n - число пациентов, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. По результатам ТШХ получена положительная динамика толерантности к ФН в 1 группе пациентов после ПЛР на 50 м (F=62,33; p=0,0000), во 2 группе динамика статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 3). Таблица 3 Толерантность к ФН у пациентов ХОБЛ Симптомы (в баллах) 1 группа -больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Одышка 358±9,3 408±9,5* 359±8,4 360±8,6 Нужно отметить, что анализ спирометрии через 12 месяцев не выявил достоверных различий ее показателей как в 1, так и во 2 группах (p>0,05) (табл. 4). Таблица 4. Показатели спирометрии у пациентов ХОБЛ Показатели 1 группа -больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев до ПЛР через 12 месяцев ЖЕЛ,% 78,45±2,6 79,67±2,2 78,60±2,1 77,54±2,9 ФЖЕЛ,% 72,56±2,8 73,45±2,7 72,71±2,4 71,21±1,9 ОФВ1, % 60,25±2,7 61,44±2,5 59,89±2,3 58,27±2,5 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 53,58±2,9 54,22±2,1 53,34±2,7 52,64±2,8 ПОС,% 50,72±2,5 51,62±2,3 50,04±2,1 49,45±2,5 МОС25,% 48,24±1,9 49,58±2,4 48,23±2,5 46,76±2,2 МОС50,% 42,58±2,2 43,65±2,6 41,62±2,5 40,59±2,3 МОС75,% 44,27±2,7 45,24±1,9 43,78±2,4 42,24±2,3 Прирост ОФВ1, мл 65,7±2,4 66,3±2,6 66,4±2,3 66,4±2,1 Примечание: n - число пациентов, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. Изменения психологического статуса в 1 группе пациентов через 12 месяцев состояли в достоверном снижении уровня Тр на 8,1±2,1 баллов (F=69,21; p=0,0000). Причем ни у одного пациента не зафиксированы высокие значения этого показателя, тогда как до ПЛР данная категория составляла 56,7% (17 пациентов), у 16,7% (5 пациентов) выявлена низкая Тр (до ПЛР они отсутствовали), следует отметить, что на 20,0% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента, а до ПЛР лица с легкой депрессией ситуативного (невротического) генеза составляли 20,0% (6 пациентов). Во 2 группе динамика исследуемых показателей статистически значимой не была (p>0,05) (табл. 5, 6). Таблица 5 Показатели психологического статуса пациентов ХОБЛ Показатели (баллы) 1 группа -больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев до ПЛР через 12 месяцев Тр 43,7±5,3 35,6±5,4* 44,5±5,4 45,9±3,9 Тл 49,9±3,3 45,8±3,9 49,1±3,6 50,2±3,2 УД 42,4±8,6 37,8±6,6 41,2±7,8 43,9±8,6 Примечание: n - число пациентов, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. Таблица 6. Уровни тревожности и депрессии у пациентов ХОБЛ Показатели 1 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 до ПЛР через 12 месяцев исходно через 12 месяцев абс. % абс. % абс. % абс. % Тр высокая 17 56,7 - - 16 53,3 22 73,3 Тр умеренная 13 43,3 25 83,3 14 46,7 8 26,7 Тр низкая - - 5 16,7 - - - - Тл высокая 27 90,0 21 70,0 25 83,3 28 93,3 Тл умеренная 3 10,0 9 30,0 5 16,7 2 6,7 Тл низкая - - - - - - - - Депрессия маскированная 6 20,0 - - 6 20,0 8 26,7 Примечание: n - число пациентов, * - р < 0,05 - различия между группами являются достоверными. Полученные результаты проведенного исследования применения ПЛР у пациентов ХОБЛ и ИБС продемонстрировали достоверное положительное влияние обучения и курса физических упражнений на показатели соматического и психологического статуса пациентов: снизилось число обострений заболевания и госпитализаций, выраженность клинической симптоматики основного заболевания, повысилась толерантность к ФН, снизились уровни тревожности и депрессии. Обучение оказывает достоверное положительное влияние пациентов, способствуя повышению уровня знаний о своем заболевании, помогает лучше ориентироваться в проблеме, совершенствовать практические навыки, самоведение и самоконтроль. Дыхательные упражнения снижают гипервентиляцию за счет тренировки фаз дыхания, и повышают экономичность легочной вентиляции нормализации объемной скорости выдоха и вдоха, увеличения глубины и уменьшения частоты дыхания. Физические упражнения в качестве восстановительной, поддерживающей, профилактической терапии улучшают функцию периферических мышечных групп, нормализуют функцию иммунной системы, за счет неспецифической защиты и устойчивости организма, стимулируют процессы обмена, положительно влияют на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, повышают мотивацию и приверженность пациентов лечению, улучшают нервно-психический статус, психосоциальную адаптацию пациентов, снижают степень выраженность симптомов заболевания. Выводы. Применение ПЛР для пациентов ХОБЛ, разработанной с учетом сопутствующей ИБС, приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса пациентов: снижению числа обострений и госпитализаций (в 1,7 и 1,4 раз соответственно), выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышки, кашля с мокротой, нарушений сна, общего самочувствия), повышению толерантности к ФН, снижению уровня тревожности и депрессии. У пациентов ХОБЛ с сопутствующей соматической патологией целесообразно использовать в качестве немедикаментозных методов лечения и профилактики основного заболевания ПЛР, разработанные с учетом сопутствующего заболевания, с целью повышения качества оказываемой медицинской помощи, улучшения клинико-психологического статуса и качества жизни пациентов.

About the authors

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

A V Budnevskiy

Voronezh State Medical University

V T Burlachuk

Voronezh State Medical University

E S Ovsyannikov

Voronezh State Medical University

O V Goncharenko

Voronezh State Medical University

References