THE INFLUENCE OF COMORBID PATHOLOGY ON CLINICAL-AND-PSYCHOLOGICAL STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - яркий пример заболевания, которому свойственно сочетание с другой патологией [1]. Более чем у 50,0% пациентов ХОБЛ обнаруживаются сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС), характеризующаяся большой клинической и социальной значимостью. Частота ИБС при ХОБЛ достигает 61,5%. Подчеркивается наличие многочисленных и сложных патогенетических связей между двумя нозологиями, что отражается на течении и клинической картине как ХОБЛ, так и ИБС [3, 5]. При ХОБЛ и при ИБС часто встречаются изменения психологического состояния пациентов. В случае с ХОБЛ - это чаще тревожно-депрессивные проявления. Так, тревога наблюдается у 20,0-50,0% пациентов, а депрессия - у 12,0-50,0%. При ИБС - тревога встречается у 40,0-80,0%, а депрессия - у 55,0-70,0% пациентов [2, 4]. В то же время аспекты влияния ИБС на клинико-психологическое состояние пациентов ХОБЛ с сопутствующей ИБС изучены недостаточно. Таким образом, изучение влияния ИБС на клиническое течение и психологическое состояние пациентов ХОБЛ представляется актуальным и может способствовать более полному пониманию развития этих заболеваний, механизмов их формирования и повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Материалы и методы исследования. В исследование были включены больные ХОБЛ средней степени тяжести вне обострения, подписавшие информированное согласие. Было сформировано 2 группы пациентов, сопоставимых по ряду социально-демографических показателей: 1 группа - 30 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести вне обострения без сопутствующей патологии (23 мужчины, 7 женщин; средний возраст - 55,7±7,1 лет), 2 группа - 30 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести вне обострения в сочетании с ИБС: Стабильная стенокардия ФК II (23 мужчин, 7 женщин; средний возраст - 56,8±6,1 лет). ХОБЛ диагностировалась в соответствии с «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, пересмотр 2016), ИБС - «Клиническими рекомендациями по лечению стабильной ишемической болезни сердца» (ESC 2013). Критериями исключения пациентов из исследования являлись: пациенты моложе 45 и старше 65 лет, психические заболевания, бронхиальная астма, стабильная стенокардия ФК III-IV, хроническая сердечная недостаточность II стадии и более, нарушения сердечного ритма и/или проводимости, другая тяжелая сопутствующая патология. Исследование соматического и психологического статуса пациентов включало: качественную оценку клинических симптомов ХОБЛ с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, толерантность к физическим нагрузкам (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), спирометрию согласно общепринятой методике, оценку реактивной (Тр) (ситуативной) и личностной (Тл) (активной) тревожности с помощью шкалы тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI), адаптированной Ю.Л. Ханиным, оценку уровня депрессии (УД) с помощью шкалы самооценки депрессии Цунга (Zung Self-Rating Depression Scale), адаптированной Г.И. Балашовой. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на ПК с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные представлены в виде М±SD, где М - выборочное среднее, SD (standard deviation) стандартное отклонение. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Полученные результаты и их обсуждение. Были получены достоверные различия по исследуемым показателям у пациентов 1 и 2 группы. Так, число обострений ХОБЛ и госпитализаций у пациентов 2 группы было выше в 2,1 и 1,6 раза соответственно по сравнению с 1 группой (F=65,50; p=0,0005) (F=16,71; p=0,0001) (рис. 1). Рис. 1 Число обострений ХОБЛ и госпитализаций у пациентов в исследуемых группах Выявлена большая выраженность клинических симптомов ХОБЛ у пациентов 2 группы по сравнению с 1 группой. Так, одышка, кашель с мокротой, нарушения сна и общая слабость беспокоили их достоверно больше в 2,6; 2,0; 1,3; 1,6 и 2,1 раза соответственно (F=79,22; p=0,0001), (F=55,01; p=0,0002), (F=73,08; p=0,0000), (F=155,20; p=0,0000), (F=54,18; p=0,0000) (рис. 2). Рис. 2 Выраженность симптомов ХОБЛ у пациентов в исследуемых группах Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у пациентов 2 группы по сравнению 1 группой: на 44 м (F=35,89; p=0,0000) (рис. 3). Рис. 3 Толерантность к ФН у пациентов в исследуемых группах Выявлены достоверные различия показателей спирометрии в исследуемых группах: у пациентов 2 группы имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с 1 группой (p < 0,05) (рис. 3). Рис. 4. Показатели спирометрии пациентов в исследуемых группах Пациенты 2 группы реагировали более высоким уровнем тревожности (Тр, Тл) и депрессии (УД) по сравнению с 1 группой: на 5,1; 8,0 и 6,6 баллов соответственно (F=67,29; p=0,0000), (F=47,89; p=0,0000), (F=13,66; p=0,0002) (рис. 5). Рис. 5. Показатели психологического статуса пациентов в исследуемых группах Среди пациентов 2 группы доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл - 17 и 27 пациентов (56,7 и 90,0%) соответственно, тогда как в группе сравнения у всех пациентов (100,0%) зафиксированы умеренные значения Тр и больший процент умеренных значений Тл - 63,3% (19 пациентов) (χ2=18,25; р=0,0056), (χ2=0,43; р=0,8211). Маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) была диагностирована у 6 пациентов (20,0%) с ХОБЛ и ИБС (χ2=60,21; р=0,0000) (табл. 1) Таблица 1 Уровни тревожности и депрессии у пациентов в исследуемых группах Показатели 1 группа - больные ХОБЛ и ГБ, n=30 2 группа - больные ХОБЛ и ИБС, n=30 абс. % абс. % Тр высокая - - 17 56,7 Тр умеренная 30 100 13 43,3 Тр низкая - - - - Тл высокая 11 36,7 27 90 Тл умеренная 19 63,3 3 10 Тл низкая - - - - Депрессия маскированная - - 6 20 Полученные данные подтвердились проведенным корреляционным анализом между показателями, характеризующими течение, клинико-психологический статус, особенности терапии ХОБЛ и показателями, характеризующими течение, особенности терапии ИБС у пациентов с сопутствующей патологией. Более тяжелое течение ИБС, характеризующееся наличием частых приступов и госпитализаций, приводит к ухудшению течения ХОБЛ: увеличению числа обострений ХОБЛ, выраженности клинических симптомов (одышки, кашля, общего самочувствия), снижению толерантности к ФН, более низким спирометрическим показателям (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25-75), возрастанию уровня Тр, Тл и депрессии. Выявлены корреляционные связи между показателем терапии сопутствующей ИБС и показателями течения ХОБЛ: чем менее адекватна антиангинальная терапия, тем больше обострений ХОБЛ, более выражены клинические симптомы (одышка, кашель, нарушение сна), ниже значения спирометрии (индекс Тиффно, МОС50-75) и выше УД, что подтверждает необходимость адекватной медикаментозной терапии ИБС у пациентов с ХОБЛ. C другой стороны, ХОБЛ также утяжеляет течение сопутствующей ИБС. Так, длительное и прогрессирующее течение ХОБЛ способствует более тяжелому течению ИБС с увеличением числа приступов и дней нетрудоспособности. О неблагоприятном течении заболевания косвенно свидетельствует тенденция к увеличению медикаментозной нагрузки у пациентов с частыми обострениями ХОБЛ, спирометрическими нарушениями (индекс Тиффно, МОС50-75), высоким УД. ИБС способствует усугублению психоэмоциональных нарушений, играющих значительную роль в возникновении, течении и эффективности терапии ХОБЛ. У пациентов ХОБЛ и ИБС отмечается увеличение степени психологического напряжения, ведущего к учащению и большей выраженности тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с больными ХОБЛ без сопутствующей патологии. Более высокий уровень тревожности и депрессии как результат взаимодействия физических, психических и социальных компонент делает пациентов с ХОБЛ и ИБС неконгруэнтными в психосоциальном плане и более уязвимыми к психоэмоциональным стрессам, затрудняя их психологическую и биологическую защиту и способствуя утяжелению течения ХОБЛ с возможным возникновением устойчивости к проводимой терапии. Кроме того, в ситуации психоэмоционального стресса усугубление бронхообструкции приводит к активации симпатико-адреналовой системы и выбросу ряда биологически активных веществ, учащению дыхания и сердечных сокращений, что увеличивает нагрузку на миокард и может привести к острой ишемии миокарда. Выводы. ИБС достоверно негативно влияет на ХОБЛ, способствуя частым обострениям, госпитализациям, выраженным клиническим симптомам, низкой толерантностью к ФН, ухудшению бронхиальной проходимости, выраженным тревожно-депрессивным нарушениям, психосоциальной дезадаптации пациентов. В дальнейшем с целью уменьшения негативного влияния ИБС на ХОБЛ и улучшения клинико-психологического статуса пациентов целесообразно разрабатывать лечебно-профилактические меры для пациентов ХОБЛ с учетом сопутствующей патологии.

About the authors

S A Kozhevnikova

Voronezh State Medical University

A V Budnevskiy

Voronezh State Medical University

V T Burlachuk

Voronezh State Medical University

E S Ovsyannikov

Voronezh State Medical University

O V Goncharenko

Voronezh State Medical University

References