ANALYSIS OF THE TREATMENT OF HYPERTENSION IN PATIENTS WITH CONCOMITANT CHRONIC LIVER DISEASE IN OUTPATIENT LEVEL

Full Text

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее часто встречаемых в практике участкового врача заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным российских исследований её частота в общей популяции достигает 40% [1]. При этом осведомлённость больных ГБ о наличии заболевания составляет 77,9%, из них принимают антигипертензивные препараты 59,4 %, а эффективно лечится 21,5% пациентов [2]. Длительное и стойкое повышение артериального давления (АД) приводит к развитию тяжёлых сердечно - сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная или почечная недостаточность) и обуславливает высокую смертность и инвалидизацию населения [3, 4]. Для снижения АД при лечении ГБ используют 7 классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики, 2) бета-адреноблокаторы, 3) антагонисты кальция, 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), 5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов, 6) агонисты имидазолиновых рецепторов, 7) альфа-адреномиметики. Препараты первых пяти классов не имеют значительного преимущества друг перед другом в отношении снижения АД [5]. Тем не менее в некоторых клинических ситуациях определённые группы препаратов более эффективны, чем другие. Также встречаются ситуации, когда разные препараты, относящиеся к одному классу антигипертензивных средств, в силу особенностей своей фармакокинетики оказывают разное по эффективности влияние на АД у пациентов с сопутствующими заболеваниями [6]. Так, предполагается, что препараты группы ингибиторов АПФ, которые претерпевают превращение в активную форму в печени, оказываются в конечном итоге менее эффективными, чем те, которые не подвергаются метаболизму в печени, у пациентов с сопутствующими заболеваниями данного органа [7]. В структуре болезней печени наибольшую роль играют неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), гепатиты различной этиологии. Реже встречаются синдромы, связанные с недостаточностью ферментов печеночных клеток (синдром Жильбера, синдром Криглера - Найяра, синдром Дабина - Джонсона). НАЖБП составляет около 70% всех заболеваний печени, однако истинная распространённость неизвестна, поскольку многие пациента не обращаются за медицинской помощью или обращаются, но не по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта [8]. Цель исследования - провести сравнительный анализ медикаментозного лечения гипертонической болезни у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями печени и без них в амбулаторно-поликлинических условиях. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГП № 8 (филиал на улице 121 Стрелковой Дивизии, 16) в период с 21.06.2016 по 14.07.2016 в рамках дополнительного соглашения №6 от 01.03.2016 к договору №55 от 15.03.2012 между ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО ВГП №8. Определялись и сравнивались препараты для лечения гипертонической болезни (ГБ) у 84 пациентов. Демографическая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании: средний возраст составил - 57,1±3,44 лет, 34 (40,48%) пациента - мужчины, 50 (59,52%) пациентов - женщины. До начала лечения величины артериального давления распределялись следующим образом: АГ 1 степени - 25 (29,76%) пациентов, АГ 2 степени - 49 (58,34%) пациентов, АГ 3 степени - 10 (11,9%) пациентов. Среди всех пациентов у 37 человек (21 женщина и 17 мужчин) имеется сопутствующее хроническое заболевание печени. Структура заболеваний печени у данных пациентов выглядит следующим образом: 1 пациент (2,7%) - синдром Жильбера, 16 пациентов (43,24%) - хронические гепатиты различной этиологии, 20 пациентов (54,06%) с неалкогольной жировой болезнью печени. Полученные результаты и их обсуждение. Из 84 пациентов, пришедших на консультацию амбулаторно, с целью контроля артериального давления 10 (11,9%) человек принимали клофелин, 11 (13,09%) человек принимали фелодипин в качестве монотерапии, 29 (34,52%) человек принимали рамазид Н (комбинированный препарат гидрохлортиазид + рамиприл), 16 (19,04%) человек принимали небилет (небиволол) и каптоприл, 18 (21,45%) человек принимали сочетание небиволола и эналаприла (рис. 1). Из 37 человек, имеющих сопутствующие заболевания печени, 19 (52,74%) пациентов принимали сочетание небиволола и эналаприла, 7 (18,92%) человек принимали сочетание небиволола и каптоприла, 11 (28,34%) пациентов принимали рамазид Н (рис. 2). Таким образом, наиболее часто назначаемые антигипертензивные препараты не отличались у больных ГБ с наличием и отсутствием сопутствующих поражений печени: на первом месте оказались ингибиторы АПФ, на втором - бета-адреноблокаторы, на третьем - диуретики. Рис. 1. Частота использования (по количеству случаев назначения препаратов в качестве монотерапии или в составе комплексной терапии) антигипертензивных препаратов различных классов у пациентов с ГБ без сопутствующих хронических заболеваний печени Рис. 2. Частота использования (по количеству случаев назначения препаратов для монотерапии или в составе комплексной терапии) антигипертензивных препаратов различных классов у пациентов с ГБ и сопутсвующими хроническими заболеваниями печени. Причем известно, что пациенты с хроническими заболеваниями печени, принимающие в настоящее время небиволол и эналаприл, ранее принимали только эналаприл, который оказался малоэффективным. Аналогично пациенты, принимающие рамазид H, в состав которого входит рамиприл, заметили, что не удавалось достичь целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. В то же время пациенты с хроническими заболеваниями печени, принимавшие сочетание небиволола и каптоприла, отмечали, что данное сочетание препаратов они используют длительно, с сохраняющимся положительным влиянием на уровень АД (удалось достигнуть целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст.). При этом пациенты в данной группе также заметили, что каптоприл они принимают нерегулярно. Наблюдаемые результаты можно объяснить тем, что эналаприл и рамиприл имеют с каптоприлом существенные различия в своей фармакокинетике. Каптоприл при попадании в печень метаболизируется с образованием неактивных дисульфидного димера каптоприла и каптоприл-цистеиндисульфида. Эналаприл и рамиприл в печени превращаются в свои метаболиты (эналаприлат и рамиприлат, соответственно), которые являются более активными ингибиторами АПФ. Таким образом, пациентам с АГ и сопутствующими хроническими заболеваниями печени, целесообразнее назначать ингибиторы АПФ, которые являются активными лекарствами и не требуют превращения в активный метаболит в печени. Выводы. Наиболее часто на амбулаторно-поликлиническом уровне в состав терапии ГБ у пациентов с хроническими заболеваниями печени входят препараты из группы ингибиторов АПФ. Антигипертензивная эффективность у больных с хронической патологией печени выше у ингибиторов АПФ, которые не нуждаются в преобразовании в активную форму в печени [4, 5, 6], поэтому их назначение более целесообразно у амбулаторных пациентов.

About the authors

A E Stepanov

Voronezh State Medical University

N V Strakhova

Voronezh State Medical University

Email: tinka8@mail.ru

References