ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR MORBIDITY IN OUTPATIENT RECEPTION

Full Text

Актуальность. В настоящее время хроническую сердечную недостаточность (ХСН) можно определять как насущную проблему современного здравоохранения. ХСН является осложнением основного заболевания, таких как артериальная гипертензия, ИБС, аритмии сердца. В России количество пациентов с патологией сердечнососудистой системы неуклонно прогрессирует [1, 10]. Оценка качества жизни пациентов с различными заболеваниями является одним из важнейших инструментов эпидемиологического анализа. ИБС, артериальная гипертензия, ХСН являются одними из самых распространенных и значимых в социальном плане заболеваний, вносящих большой вклад в общую и сердечнососудистую смертность, тогда как их статистический учет в настоящее время не проводится должным образом и учитывается лишь в общей структуре сердечнососудистой заболеваемости. Это делает актуальным создание выборочных регистров пациентов с ИБС, артериальной гипертензией и ХСН, целью которых является оценка структуры пациентов с данной патологией в России, их половозрастном составе, распределении по тяжести и нозологическим формам, качество диагностики, полноту обследований, а также корректность проводимой терапии и направление пациентов на высокотехнологичные вмешательства [3]. Ведение таких регистров позволит планировать потребность в кардиохирyргических вмешательствах по поводу стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, включая такие высокотехнологичные методы как трансплантация сердца [8, 9]. Цель и задачи работы: изучить структуру пациентов с ХСН IIa ФК (I/II/III/IV), их половозрастной состав, наличие сопутствующей патологии, оценить качество проводимой диагностики, лечения в реальной клинической практике с помощью регистра пациентов ХСН, а также оценить качество жизни при наличии ХСН на базе ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №1»; определить частоту, вид и особенности течения аритмий пациентов с ХСН IIa ФК (I/II/III/IV), также при наличии сопутствующей патологии в виде сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 1» в рамках договора №1716 от 28.03.2016 между ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №1». В данной научной работе исследованы данные о 50-ти пациентах с наличием зарегистрированного нарушения ритма сердца, находящихся на лечении в ГП №1 г. Липецка, а именно 26 мужчин и 24 женщины. Возраст пациентов составил 58,8±9,6 лет у мужчин и 68,1±11,2 лет у женщин. Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании. В первой группе (у 22 пациентов) диагностированы артериальная гипертензия, ИБС, нарушение ритма по типу желудочковой экстрасистолии и ХСН; у второй группы (28 пациентов) - артериальная гипертензия, ИБС, сочетанные нарушения ритма (ЖЭС, НЖЭС, ФП), в сочетание с ХСН и СД 2 типа. Выраженность симптомов пациентов оценивалась по шкале (ШОКС) Беленкова Ю.Н. и Мареева В.Ю.. В ходе работы проводился тест 6-минутной ходьбы (с целью оценки толерантности к физической нагрузке), эхокардиография, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ. Анализировалась получаемая больными терапия. Полученные результаты и их обсуждение. В 1-ой группе встречалось незначительное преобладание мужчин (60,0%), во 2-й группе - женщин (53,8%). Если рассматривать этиологию ХСН, то сочетание артериальной гипертензии и ИБС можно считать ведущим в обеих группах (69% пациентов). Только артериальная гипертензия обнаруживалась у 18%, ИБС - в 13% случаев. У 31,3 % пациентов ИМТ в интервале от 18,6 до 23,9 кг / м², 5,5 % - ≤17,5 кг / м² (кахексия). Значит, большинство пациентов (60,1 %) имели ИМТ свыше 25 кг / м², это объясняется задержкой жидкости в организме в связи с наличием ХСН. У 13 человек из обеих групп была прибавка в весе более 2,5 кг за последнюю неделю. Курили 35 % обследуемых. Пациенты, включенные в регистр, а именно 72% (36 человек) страдали артериальной гипертензией (регулярно лечились гипотензивными препаратами 24 % из них). Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе у 61% пациентов. Сочетание артериальной гипертензии с ОИМ отмечено у 58 % пациентов, стенокардия различных ФК - в 75 % случаев. Фибрилляция предсердий встречалась у 23,1% исследуемых (10% случаев пароксизмальная форма). Факторами риска развития сердечнососудистой патологии являлись: отягощенная наследственность (22%), дислипидемия (38%), курение (27%), избыточная масса тела (61,1%), сахарный диабет (56 %) [5, 6, 7, 8]. Клинические проявления распределились следующим образом и представлены в таблице 1. При анализе стандартной ЭКГ в 12 отведениях обнаружено, что из аритмий у пациентов 1 группы чаще всего встречается желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) (20,0%), а во 2 группе имеют место как желудочковые, так и наджелудочковые экстрасистолы, сочетанные (42,3%) нарушения ритма. Таблица 1. Клинические симптомы Симптомы % Одышка 97 Пароксизмальная ночная одышка 35 Тахипноэ (>16 дыханий/мин) 70 Общая слабость, утомляемость, увеличение времени для восстановления после нагрузки 97 Ночной кашель 40 Отеки рук и ног 20 Отеки ног 62 Отеки ног, гепатомегалия 67 Отеки ног, влажные хрипы в легких, гепатомегалия 66 Асцит 7 Истощение (кахексия) 5,5 Анализируя частоту, вид аритмий сердца по результатам суточного мониторирования ЭКГ, были получены следующие данные: средняя ЧСС днем 60,0 ± 2,1 уд/мин у пациентов 1 группы и 67,7 ± 1,7 уд/мин, у пациентов 2 группы. В ночное время средняя ЧСС у пациентов 1группы 55,2 ± 1,1 уд/мин и 57,1 ± 2,4 уд/мин у пациентов 2 группы. Зафиксированные уровни САД: ≤115 мм. рт. ст. - у 19 %, 116-140 мм. рт. ст. - у 37 %, 141- 159 мм. рт. ст. - у 29 %, 160 мм. рт. ст. и более - у 15 %. Среди пациентов ХСН IIa преобладали больные I, II и III ФК (14%, 46% и 34% соответственно), IV ФК был поставлен 6% пациентов. Сумма баллов клинических признаков по шкале ШОКС составила 3,5±1,5. Всем обследуемым больным были проделаны пробы с физической нагрузкой. По результатам теста 6-минутной ходьбы можно сделать вывод: пройденный путь в среднем 262,2±97,1 м. Пациенты с II ФК (349,4±59,7 м), III ФК ХСН IIa (235,4±41,2 м) и IV ФК (104±13 м). Отмечена тенденция к уменьшению расстояния при повышении ФК. Средняя величина пройденного пути составила у пациентов артериальной гипертензией (290±52м). У пациентов ИБС, а также ИБС в сочетании с артериальной гипертензией дистанция была меньшей - соответственно 265±21,5м и 261,3±87 м (при p<0,05). Средняя величина ЧСС пациентов ХСН IIa составила 90,6±22,4 в минуту. Анализ данных Эхо-КГ пациентов с ХСН IIa независимо от функционального класса обнаружил превышение конечного систолического размера левого желудочка (КСР) при сопоставлении с референтными данными(41,2±8,2 и 36,2±9,0 мм соответственно, при p<0,05). Фракция выброса (ФВ) в среднем составила 41,5%. Фракция выброса у 38 пациентов ≥35 %, у 26 пациентов была равна от 36% до 37 %, у 36 - в диапазоне от 37 до 47 %. Больные первой группы, наряду с артериальной гипертензией, ИБС, имели нарушение сердечного ритма по типу ЖЭС, ХСН ЖЭС у 45,1 %. Среднее суточное количество ЖЭС составило 314,2 ± 17,3, при этом редкие (менее 30 в час) ЖЭС были отмечены у 11,1% пациентов, частые - у 44,4%, полиморфные - у 22,3%, парные или групповые - у 22,2% пациентов с желудочковой экстрасистолией. НЖЭС были выявлены у 30,0 % (среднее количество 346,2 ± 14,5). Во 2-ой группе ЖЭС были выявлены у 46,1% пациентов. При этом наблюдалось увеличение суточного количества экстрасистол в сравнении с 1-ой группой - так, среднее суточное количество ЖЭС составило 458,5 ± 13,2, - и преобладание ЖЭС 3 и 4 градаций, а именно - у 8,3% пациентов ЖЭС - редкие, 25,0% - частые, 33,3% - полиморфные, 33,3% - парные или групповые. НЖЭС регистрировались у 57,7% пациентов, в среднем количестве 404,3 ± 12,8 в сутки. При оценке зависимости ЖЭС от выраженности дисфункции миокарда, определяемой по фракции выброса ЛЖ, у пациентов 2-й группы ФВ ЛЖ (51,8 ± 0,75%) оказалась несколько ниже, чем в 1-й группе (58,8 ± 0,81%, р < 0,05). Получаемая медикаментозная терапия состаяла: ингибиторы АПФ применялись у 42 пациентов (91,3%), β-блокаторы - у 40 (86,9%), сердечные гликозиды - у 6 (13,0%), тиазидные диуретики - у 16 (34,7%), петлевые диуретики - у 18 (39,1%), антагонисты альдостерона - у 22 (47,8%) представлена на рисунке 1. Рисунок 1. Медикаментозная терапия 1 и 2 группы пациентов. В структуре лечения сахарного диабета преобладали таблетированные гипогликемические препараты: производные сульфонилмочевины - 7 пациентов (26,9%), бигуаниды - 4 (15,4%), комбинацию препаратов бигуанида и сульфонилмочевины - 6 (23,1%), инсулинотерапию - 3 (11,5%). Контролировали углеводный обмен только с помощью диеты - 2 (7,7%) и 4 пациента (15,4%) имели впервые выявленный СД 2 типа, поэтому не принимали гипогликемических препаратов на момент участия в научном исследовании (рисунок 2). Достоверность различий встречаемости качественных признаков анализировалась с помощью критерия х-квадрат (χ2). Использовался корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции рангов Спирмена. Коэффициенты корреляции и достоверные различия при р < 0,05. Рисунок 2. Применяемые гипогликемические препараты. Выводы. В структуре ХСН IIa ФК (I/II/III/IV), по половому составу в 1-ой группе было преобладание мужчин (60,0%), во 2-й группе - женщин (53,8%), а по возрасту в среднем составил 58,8±9,6 лет у мужчин и 68,1±11,2 лет у женщин. По данным обследования 2-х групп пациентов, можно заключить, что наиболее часто определяется сочетание ХСН, артериальной гипертензии и ИБС [2]. Было отмечено, что у пациентов с ХСН IIa ФК (I/II/III/IV) в сочетании с аритмией и сахарным диабетом 2 типа, более тяжело протекает основное заболевание и ухудшается прогноз для жизни. В ходе анализа получаемой медикаментозной терапии было выявлено, что больший процент пациентов получал и-АПФ (91,3 %), на втором месте стояли β- блокаторы (86,9%), далее антагонисты альдостерона (47,8%).

About the authors

A A Nemtseva

Voronezh State Medical University

Email: nemalexi@mail.ru

E A Hanina

Voronezh State Medical University

Email: elenkhanin@yandex.ru

References