ANALYSIS OF 15 YEARS' EXPERIENCE OF TREATMENT OF VICTIMS WITH THE COMBINED CRANIOFACIAL DAMAGES

Full Text

Актуальность. Диагностика и лечение травм челюстно-лицевой области и головного мозга продолжает оставаться актуальной проблемой экстренной медицины. Количество сочетанных черепно-лицевых повреждений за последние 15 лет не имеет тенденции к снижению. Хорошо изученными являются отдельные компоненты черепно-лицевой травмы: черепно-мозговая и челюстно-лицевая травмы, в то же время сочетанные черепно-лицевые повреждения (краниофациальная травма - КФТ) имеют свои особенности и изучены меньше. Эти особенности объясняются прежде всего, взаимным влиянием компонентов черепно-лицевых повреждений, взаимодействием в диагностике и лечении пострадавших врачей разных специальностей. Статистика и структура сочетанных черепно-лицевых повреждений также отличается от черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы. Учитывая это, необходимо определение места КФТ как в структуре челюстно-лицевых повреждений, так и черепно-мозговой; определение возрастных особенностей КФТ. Механизм и обстоятельства возникновения КФТ - ключ к пониманию проблемы патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы. Изучение обстоятельств и механизма возникновения КФТ, определение взаимовлияния её компонентов как на клиническое течение, так и на возникновение самой травмы одна из актуальных задач челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии. Изучение патогенеза КФТ позволяет определить роль компонентов черепно-лицевой травмы в развитии травматической болезни, травматического шока, определить объем и порядок проведения необходимых лечебных мероприятий, направленно проводить терапию этой непростой патологии. Установление взаимосвязи тяжести черепно-мозговой травмы от локализации перелома костей лицевого скелета позволит более направленно проводить диагностические мероприятия, адекватно оценивать состояние больного и своевременно проводить лечение данной категории пострадавших. Определение объема и порядка проведения диагностических мероприятий, в зависимости от тяжести состояния больного, проявлений компонентов КФТ, разработка и внедрение алгоритма обследования пострадавших с такими повреждениями может позволить сократить сроки обследования, избежать утяжеления состояния пострадавших в результате диагностических мероприятий, своевременно начать направленное лечение. До настоящего времени не определена концепция лечения пострадавших с КФТ, не выработан порядок взаимодействия врачей нескольких специальностей (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, реаниматолога, оториноларинголога, офтальмолога) в проведении диагностических и лечебных мероприятий больным с КФТ, в т. ч. тяжелой, что отрицательно сказывается на качестве лечения, приводит к частым диагностическим ошибкам, необоснованно длительному лечению и инвалидизации. Нередки случаи, когда пострадавшим с КФТ не оказывается специализированная нейрохирургическая, челюстно-лицевая, офтальмологическая, оториноларингологическая помощь из-за диагностических ошибок и неправильно выбранного места лечения. Принятая в настоящее время поэтапность в оказании помощи данной категории пострадавших, очень часто отрицательно сказывается на ее качестве, так как острая механическая травма головы любой локализации требует, по возможности, оказания скорой помощи, участия в лечении больного одновременно нескольких специалистов (не только на консультативном уровне), а ее затягивание приводит к серъёзным последствиям. Материал и методы исследования. В период с 2000 по 2014 год включительно нами на базе нейрохирургического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа было проведено обследование и лечение 1691 пострадавшего с сочетанной черепно-лицевой травмой. По полу пострадавшие распределились следующим образом: мужчин было 1327, женщин - 364. Соотношение составило 3,6 : 1. Абсоютное количество пострадавших и доля возрастных категорий представлены в табл. 1 и на рис. 1 Таблица 1. Количество пострадавших в различных возрастных категориях. Возрастная категория 15-20 лет 20-30 лет 30-40 лет 40-50 лет 50-60 лет 60-70 лет 70-80 лет Итого: Количество (человек) 103 650 469 224 143 86 16 1691 Рис. 1. Распределение пострадавших в различных возрастных категориях в процентах от общего количества Сочетанные черепно-лицевые повреждения пострадавшие получали в результате обстоятельств, приведенных в табл. 2, распределение по тяжести и локализации травмы представлены в табл. 3. Таблица 2. Обстоятельства получения травмы Вид травмы Количество пострадавших Доля от общего числа случаев Криминально-бытовая травма 676 39,9% ДТП водитель или пассажир 209 12,4% ДТП пешеход 122 7,3% Падение с высоты, превышающей высоту собственного роста 89 5,2% Уличная травма 219 12,9% Производственная травма 27 1,7% Спортивная травма 19 1,1% Обстоятельства травмы неизвестны 330 19,5% ИТОГО: 1691 100% Таблица 3. Обстоятельства получения травмы и локализация сочетанных черепно-лицевых повреждений Обстоятельства получения травмы ИТОГО ЧМТ легкой степени ЧМТ средней степени ЧМТ тяжелой степени абс. % абс. % абс. % абс. % 1418 83,9% 220 13,0% 53 3,1% 1691 100% Локализация сочетанных черепно-лицевых повреждений ИТОГО Нижняя зона лица Средняя зона лица Верхняя зона лица абс. % абс. % абс. % абс. % 529 31,3% 1107 65,5% 55 3,2% 1691 100% Все пострадавшие получали лечение, включавшее иммобилизацию фрагментов перелома с использованием ортопедического или хирургического метода и лечение черепно-мозговой травмы согласно принятому стандарту. Доли ортопедического и хирургического методов лечения фрагментов переломов костей лица распределились следующим образом: Хирургическое лечение получили 901 пострадавший, что составило 53,3%, а ортопедические методы (иммобилизация) использовали у 790 пострадавших, что составило 46,7%. Полученные результаты и их обсуждение. Анализируя представленные данные, можно отметить ряд закономерностей и особенностей сочетанных черепно-лицевых повреждений. Так, гендерный состав травмы отличается от такового при челюстно-лицевой травме - соотношение мужчин к женщинам как 7 : 1, и при черепно-мозговой травме - соотношение мужчин к женщинам как 2 : 1 и определяется на уровне 3,6 : 1. Причины такого соотношения находятся, безусловно, в обстоятельствах возникновения травмы. Преобладает криминально-бытовая травма (до 40%), наиболее тяжелые, высокоскоростные травмы (ДТП, падение с высоты, превышающей высоту собственного роста) занимают долю до 25%, 60% потерпевших поступают в состоянии алкогольного опьянения. Из рисунка 1 видно, что основное количество составляют пострадавшие в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет - 66,2%, поэтому помощь и реабилитация пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой становится социальной проблемой. Как и другие виды травм, по обстоятельствам возникновения, сочетанные черепно-лицевые повреждения можно разделить на низкоскоростные (криминально-бытовая травма, уличная травма, спортивная травма) и высокоскоростные повреждения (ДТП в транспортном средстве, ДТП в качестве пешехода, падение с высоты, превышающей высоту собственного роста). С нашей точки зрения можно выделить и среднескоростную травму, при следующих обстоятельствах: падение с велосипеда, криминально бытовая - удар предметом или ногой в лицо. Особенностью патогенеза сочетанной черепно-лицевой травмы являются амортизирующий фактор костей лицевого скелета, обусловленный как их арочной структурой (разложение силы действия повреждающего фактора), так и строением, напоминающим решетку. Следствием такого строение является преобладание в структуре сочетанной черепно-лицевой травмы ЧМТ легкой степени тяжести. Безусловно, существует зависимость локализации перелома костей лица и тяжести черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными черепно-лицевыми повреждениями. Для перелома различных костей лицевого скелета, требуется неодинаковая сила и расположение этих костей относительно структур головного мозга также разное (см. табл. 4). Таблица 4. Сопоставительный анализ локализации и тяжести ЧМТ Зона лица Черепно-мозговая травма Легкая Средней тяжести Тяжелая Верхняя 3 17 33 Средняя 912 175 20 Нижняя 501 28 - Нами составлена и с успехом внедрена в практику схема диагностических мероприятий у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой, позволяющая провести диагностические мероприятия, не утяжеляя состояние пострадавшего, концентрируясь на наиболее ценных в диагностическом плане и неинвазивных мероприятиях (табл. 5). Таблица 5. Диагностические мероприятия у пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой Общее состояние пациента Критерии оценки состояния Объем необходимых диагностических мероприятий Нейрохирургические Челюстно-лицевые Компенсированное 1.Гемодинамика - стабильная (изменения от N не превышают 20%) 2. Шоковый индекс - 0,5 - 1,0 3. Температурный градиент - 2 - 4 гр. 4. Сознание больного - ясное 5. Неврологические симптомы - общемозговые 1.Клинический осмотр 2.М - эхо 3.R-графия в 2-х (прямой и боковой) проекциях 4.РКТ, ЯМРТ 5.Клинико-лабора-торные исследования 6. Люмбальная пункция 7. Динамическое наблюдение 1.Клинический осмотр. 2.R-гр. в 3-х проекциях (прямая, боковая, передняя полуаксиальная) 3.R-гр. в спец. укладках, зонография. 4. РКТ (костный режим) 5. Лабораторные исследования Субкомпенсиро-ванное 1. Гемодинамика - стабильная, изменения превышают 20%, чаще гипотония. 2. Шоковый индекс - 1,0 - 2,0 3. Градиент Т - 2 - 4 гр. 4.Сознание больного - оглушение поверхностное, оглушение глубокое, сопор. 5. Неврологические симптомы - общемозговые, появляется очаговая симптоматика. 1. Клинический осмотр. 2. М-эхо 3. R-гр. в 2-х проекциях 4. РКТ 5. Динамическое наблюдение 6. Люмбальная пункция 1. Клинический осмотр 2. R-графия в наиболее важной проекции Декомпенсированное 1. Гемодинамика - дестабилизирована, чаще выраженная гиподинамия 2. Шоковый индекс - более 2,0 3. Градиент Т - 8 -15 гр. 4. Сознание больного - кома поверхностная, глубокая, запредельная 5. Неврологические симптомы - как общемозговые, так и очаговые. 1. Клинический осмотр 2.М-эхо 3.РКТ 4.Диагностическая трефинация Примечание: в пп.2,3,4 - отдается предпочтение РКТ 1.Клинический осмотр Примечание: в пп.2, 3, 4 отдается предпочтение РКТ Также мы составили и с успехом применяем схему оказания помощи пострадавшим челюстно-лицевым хирургом, учитывающую взаимодействие специалистов разных профилей. Из двух компонентов сочетанной черепно-лицевой травмы мы всегда считаем ведущим компонентом - черепно-мозговую травму и схему оказания помощи челюстно-лицевым хирургом составляли, опираясь на это положение (табл. 6). Таблица 5. Схема оказания помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой Вид помощи Характер помощи Экстренная Оказывается в момент поступления: 1. При массивном кровотечении из челюстно-лицевой области 2. При травматической асфиксии Срочная Оказывается в первые 24 часа: 1. При легкой черепно-мозговой травме 2. При тяжелой черепно-мозговой травме в случае необходимости срочного нейрохирургического вмешательства (из одного наркоза) Срочно-отсроченная Оказывается больным со среднетяжелой или тяжелой черепно-мозговой травмой при: 1. ясном сознании 2. положительной неврологической динамике Выводы. 1. В структуре больных с КФТ преобладают мужчины, основной возраст пациентов - 20 - 40 лет; основное количество составляют пострадавшие в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет - 66,2%, 2. Наиболее часто сочетанные кранио-фациальные повреждения возникают в результате криминально-бытовых происшествий. 3. Тяжесть черепно-мозговой травмы находится в прямой зависимости от локализации перелома костей лицевого скелета, т. е. от места приложения повреждающего фактора. Наиболее тяжелые повреждения больные получают при множественных переломах верхней челюсти и верхней зоны лица. 4. Переломы верхней зоны лица сопровождаются ушибом головного мозга как минимум легкой степени практически в 100 % случаев, а переломы средней зоны лица, исключая кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти, более чем в 80% случаев сопровождаются ушибом головного мозга как минимум легкой степени. 5. Для КФТ не характерно образование полушарных субдуральных гематом при ушибе ГМ 6. Обследование больных с КФТ складывается из определения тяжести общего состояния и местных проявлений процесса. Объем диагностических мероприятий зависит от статуса жизненных функций организма пострадавшего и не в коем случае не должен утяжелять общее состояние больного. Использование алгоритмов диагностики КФТ позволяет в короткие сроки определить тяжесть повреждения, не утяжелив состояние пострадавшего. 7. комплексный подход к патогенетическому лечению, его направленность, выполнение основных принципов терапии КФТ, позволяют обеспечить положительные анатомические и функциональные результаты, полноценную реабилитацию больных в оптимальные сроки, снизить процент летальности и инвалидизации пострадавших. 8. Лечение больных с КФТ должно осуществляться в многопрофильной больнице с высоким уровнем материальной базы; целесообразна организация центра по оказанию помощи таким больным. 9. Качество помощи больным с сочетанными кранио-фациальными повреждениями находится в прямой зависимости не только от грамотно проведенного лечебно-диагностического процесса, но и от правильной организации самой помощи, учитывающей прогнозируемые поступления и необходимые для ее оказания как материальные, так и кадровые ресурсы.

About the authors

D Yu Kharitonov

Voronezh State Medical University

Email: duhdoct@mail.ru

A N Afanasyev

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".

Email: rv3qe@mail

V V Dmitriyev

Voronezh State Medical University

N A Afanasyev

GU "Voronezh regional branch of the Social Insurance Fund of the Russian Federation"

Email: feellove-@mail.ru

References