AN INTEGRATED APPROACH TO THE REHABILITATION OF PATIENTS, WHO HAVE SUFFERED FROM NON-DEVELOPING PREGNANCY

Abstract

The experience of medical treatment of 450 patients with non-developing pregnancy was generalized. There is agreement on the necessity of antimicrobial complex therapy, together with immunologic reabilitation and physiotherapy in order to maintain good reproductive health of patients.

Full Text

Актуальность. Воспалительная патология генитальной сферы является доминирующей в структуре гинекологической заболеваемости. Преобладание среди больных генитальными инфекциями молодых женщин придает проблеме большую социальную значимость. Вопрос о сохранении репродуктивного здоровья является чрезвычайно актуальным. В этой связи важной является оптимизация подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациенток с инфекционным генезом снижения фертильности. Среди спектра внутриматочной патологии важное место занимает хронический эндометрит, обусловливающий значительное число репродуктивных потерь. Одним из факторов, провоцирующих развитие хронического эндометрита, является неразвивающаяся беременность. По определению ВОЗ, данное заболевание подразумевает под собой внутриутробную гибель эмбриона, не сопровождающуюся его самопроизвольным изгнанием из полости матки с задержкой плодного яйца на неопределенно долгое время. Частота неразвивающихся беременностей в популяции является стабильно высокой и составляет от 10 до 20 процентов исходов всех беременностей. У пациенток, перенесших неразвивающуюся беременность, нередким является развитие стертых форм хронического эндометрита, сложных в диагностическом и лечебном отношении. Это связано с особенностями развития микробных ассоциаций, в которых преобладают облигатно-анаэробные микроорганизмы, микроаэрофилы и вирусы, тропные к эндометрию. Действия перечисленных факторов приводят к снижению эффективности традиционных схем лечения. В связи с вышеуказанным представляется чрезвычайно актуальной разработка лечебно-реабилитационного алгоритма, направленность которого позволила бы комплексно воздействовать на этиологические и патогенетические аспекты проблемы. Материал и методы исследования. В течение 2015 года в гинекологическом стационаре ГКБСМП № 1 г. Воронежа пролечено 2229 беременных, их них неразвивающихся беременностей 450, что составляет 8,4% от общего числа больных и 20.2% от исходов всех беременностей. Возраст пациенток распределился следующим образом: моложе 18 лет - 2 (0.4%), 18-23 года - 95 (21.1%), 24-29 лет - 171 (38%), 30-35 лет - 164 (36.4%), старше 35 лет - 18 (4%). Настоящая беременность была первой у 106 (23.5%) пациенток, в анамнезе имели беременности 342 пациентки, что составляет 76%. Из них 45 пациенток (10%) имели в анамнезе неразвивающуюся беременность. У 141 пациентки в анамнезе были медицинские аборты. Операции по поводу внематочной беременности имели 18 (4%) пациенток. Перенесенные воспалительные заболевания половых путей отмечают 215 (47.7%) пациенток. Нарушение менструального цикла в анамнезе имели 60 (13.3%) пациенток. Миома матки обнаружена у 2 (0.4%) пациенток. Эктопия шейки матки отмечена у 16 (3.5%) пациенток. Соматические заболевания, операции, перенесенные ранее, распределились следующим образом: детские инфекции перенесли 130 (28.2%) пациенток, ОРЗ и ОРВИ периодически болело 402 (89.3%), хронический гайморит отмечен у 1 (0.2%), хроническим бронхитом страдают 4 (0.8%) пациентки, диагноз хронического гастрита поставлен 19 (4.2%) пациенткам, хронический панкреатит выявлен у 16 (3.5%), хронический холецистит у 12 (2.6%), заболевания мочевыделительной системы отмечают 48 (10.6%) женщин, тонзилэктомия 2 (0.4%), хроническим гепатитом С страдает 1 (0.2%) пациентка, вегето-сосудистая дистония обнаружена у 5 (1.15%) женщин. 355 (78.8%) пациенток отрицали перенесенную соматическую патологию. При поступлении у 219 (48.6%) пациенток были выявлены жалобы на боли внизу живота, 397 (88.2%) - мажущие кровянистые выделения из половых путей, у 35 (7.7%) жалобы отсутствовали. По срокам гестации частота возникновения неразвивающейся беременности распределилась следующим образом: 26 (5.75) наблюдениях данная патология развилась до 4 недель, у 87 (19.3%) - в 4-5 недель, у 213 (47.3%) - в 6-7 недель, у 145 (32.2%) - в 8-9 недель, у 70 (15.1%) - в 10-11 недель, у 9 (2%) - в сроке 12-13 недель. У всех пациенток диагноз был подтвержден морфологически. У 93% пациенток морфологическое исследование выявило признаки, характерных для хронического эндометрита, препятствовавшего полноценной имплантации и развитию эмбриона. В 89% случаях методом ПЦР диагностики и культурально подтверждалось наличие микробного фактора в развитии заболевания. При целенаправленном качественном исследовании были выявлены следующие инфекции: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Herpes simplex 1, Candida albicans. У 4 (0.8%) женщин обнаружили Chlamydia trachomatis, у 6 (1.3%) - Mycoplasma hominis, у 12 (12.6%) пациенток Mycoplasma genitalium, у 13 (2.8%) - Ureaplasma urealyticum, у 2 (0.9%) - Trichomonas vaginalis, у 9 (2%) больных - Chlamydia trachomatis, у 1 (0.2%) - Herpes simplex 1, у 5 (1.1%) - Candida albicans. Максимальное количество инфекций, выявленных у одной пациентки, составило три. Данные микст-инфекции наблюдались у пяти женщин, по одной у каждой: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и Gardnerella vaginalis; Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium; Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis и Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Candida albicans. Комбинацию из 2 инфекций определили у 15 (3.3%) женщин: у трех пациенток- Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum, у двух- Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis соответственно, остальные сочетания были выявлены по одному разу: Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Gardnerella vaginalis, Gardnerella vaginalis и Candida albicans, Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Candida albicans, Trichomonas vaginalis и Candida albicans, Ureaplasma urealyticum и Candida albicans, Gardnerella vaginalis и Herpes simplex 1. Моноинфекцию, вызванную Mycoplasma genitalium выявили у 4 (0.8%) пациенток. Полученные результаты и их обсуждение. Всем пациенткам после выскабливания полости матки проводилось лечение, направленное на иррадикацию возбудителя. При этом симптоматическая терапия должна обеспечить элиминацию широкого спектра выявленных и возможных патогенов. Лечение, также, должно воздействовать и на вирусы. В нашем стационаре используется комплексная схема антимикробной терапии, включающая в себя комбинацию антибиотиков: цефалоспоринов III-IVпоколения, макролидов, фторхинолонов с препаратами имидазола. Обязательным элементом алгоритма ведения таких больных должна быть полноценная реабилитация, начатая в стационаре и продолженная в амбулаторных условиях. В нашей клинической практике используется комбинация иммуномодулирующих препаратов, методов физиотерапевтического воздействия и методов эфферентной терапии. В лечении наших пациенток применялись схемы иммунотропной терапии, продолженные в амбулаторных условиях. Применялись препараты: «Аллокин-альфа», производные фталгидрозина, обладающие противовирусным, противовоспалительным и иммуномодулирующими свойствами. В качестве физиотерапевтических методов лечения использовалось переменное магнитное поле. Контрольное обследование проводилось всем больным в течение следующего после лечения менструального цикла. ПЦР диагностика не выявила инфекционных агентов в материале большинства пациентов. У 17% пациенток УЗ-картина эндометрия не соответствовала дню менструального цикла. Этим пациенткаи дополнительно проводилась допплерометрия маточных сосудов, выявившая в большинстве случаев нарушение кровотока. Повреждения преобладали на уровне базальных и спиральных артерий, что может свидетельствовать о нарушении тканевой перфузии на фоне хронического эндометрита. Этим больным проведено морфологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия, выявившее отставание секреторной трансформации эндометрия, снижение функциональной активности маточных желез. Указанные изменения диктуют необходимость длительной иммунологической реабилитации в комплексной терапии, направленной на восстановление функциональной активности эндометрия, его рецепции к половым стероидам. Выводы. При хроническом эндометрите наиболее целесообразной является комбинация антимикробных и иммунотропных препаратов, активизирующих макрофагальное звено иммунитета. Это позволяет добиться эллиминации условно-патогенных микроорганизмов, являющихся постоянным компонентом воспаления. Второй этап комплексной реабилитации должен быть направлен на восстановление морфофункционального потенциала тканей. Лечение хронического эндометрита у пациенток, перенесших неразвивающуюся беременность, должно быть комплексным, охватывающим все звенья патогенеза заболевания с включением этиотропных препаратов, коррекцией иммунных нарушений. Таким образом, подход к проблеме неразвивающейся беременности с позиции лечения хронического эндометрита с последующей реабилитацией является необходимым и служит сохранению репродуктивного потенциала указанной категории пациенток.