THE ANALYSIS OF FUNCTIONAL OUTCOMES AT THE PATIENTS WITH GIPERTENZIVNY INTRACEREBRAL HEMORRHAGES OPERATED WITH USE OF TOOLS WITH LIGHT BY FIBER OPTICS

Abstract

Outcomes at 62 patients with GVMK are analysed. Decrease in a lethality and improvement of outcomes on ADL scale at the patients operated with use of tools with illumination by fiber optics is shown.

Full Text

Актуальность. Лечение больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями (ГВМК) остается одной из важнейших проблем современной медицины, из-за высокой смертности и инвалидизации больных. По литературным данным [1, 2, 5, 6, 7], при кровоизлиянии в мозг гипертензивного генеза госпитальная смертность в Российской Федерации достигает 38-93 %. В России геморрагический инсульт ежегодно развивается у 43400 человек, достигая 31 случая на 100000 населения в год [5]. В течение года с момента заболевания в России и странах СНГ умирает 45- 48 % больных с ГВМК. В ближайший месяц умирает 30 % больных, из них 42-50 % погибают в течение первых 24 часов [6, 9]. Частота умеренной и тяжелой инвалидизации среди лиц, перенесших геморрагический инсульт в России составляет 0,32 на 1000 населения. В группе выживших больных тяжелая инвалидизация составляет 35-55%, умеренная 25-40% и только 10-20% реабилитируются полностью. Несмотря на прогресс медицины в диагностике и лечении ГВМК, показания к хирургическому лечению расширяются медленно из-за высокой послеоперационной летальности, необходимости сложного технического оснащения как хирурга, так и стационара в целом. Современные методы удаления ГВМК представлены в табл. 1. Таблица 1. Сравнительная характеристика известных методов удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний Метод Преимущества Недостатки Открытый (энцефалотомия) Радикальность удаления, хороший обзор, быстрый эффект декомпрессии Травматичность - не исключён послеоперационный рост очаговости Пункционный и фибринолитический Нетравматичны для мозга и больного в целом, меньше объём операции и кровопотеря Сложность полного удаления, контроля, гемостаза, эффект медленнее Эндоскопический Сочетает преимущества предыдущих Очень узкие показания, сложен технически, дорог Наиболее часто клиницисты используют открытый метод. Поиск путей снижения травматичности, улучшения обзора при удалении ГВМК мотивировал необходимость проведения настоящего исследования. Важнейшей проблемой при открытом методе хирургического лечения ГВМК является хорошая освещённость зоны действий хирурга. Материал и методы исследования. Сравнительный анализ функциональных исходов и летальности был проведен у 62 больных с ГВМК супратенториальной локализации. Сравнение проведено в двух группах больных, различающихся по методу лечения. Первую группу составили 35 больных, которым было проведено только консервативное лечение. Вторую группу составили 27 больных, которым было произведено открытое удаление гематомы с использованием инструмента, оснащенного СВО, разработанного с участием коллектива авторов этой статьи. Для определения уровня функционального восстановления, как результата проведенного лечения, нами использована классификация, принятая Японским нейрохирургическим обществом «активности повседневной жизни» АДЛ (ADL-activity daily living). Шкала включает следующие степени (классы) восстановления: 1 - полное выздоровление и полная социальная реабилитация (отлично). 2 - независимая жизнь в пределах дома с частичным затруднением самообслуживания, частичный возврат к социальной жизни (хорошо). 3 - зависимая жизнь дома, потребность в посторонней помощи (умеренная инвалидизация). 4 - прикованность к постели, возможно общение (тяжелая инвалидизация). 5 класс - вегетативное состояние. Наш собственный анализ результатов исследования освещенности [4] показал, что этот параметр в раневом канале на глубине 4,0 см в сравнении с освещенностью операционного поля уменьшается: при длине энцефалотомии 2,0 см на -1,08 log ед., 1,5 см на -1,23 log ед., 1.0 см на -1,76 log ед. (в последнем случае в 58 раз!). Таким образом, стремление к уменьшению травмы головного мозга за счет уменьшения энцефалотомии приводит к падению освещенности в раневом канале до величин, находящихся на пределе адаптационной чувствительности человеческого глаза и данная задача не может быть решена путем увеличения освещенности операционного поля внешними источниками света. Для выхода из данной ситуации создан инструмент, оснащенный волоконной оптикой (СВО), (патент РФ № 2261648 от 10.10.2005), с целью локального освещения раневого канала, применённый при удалении ГВМК. Устройство представляет собой видоизменённыё мозговой шпатель с механизмом перемещения световода по глубине раны (рис. 1). Рис. 1. Общий вид инструмента Обозначения: 1 - облегченный корпус, 2 - полая головка, 4 - кулачок крепления шпателя с поворотным рычагом, 6 - прямоугольный паз для установки нейрохирургических шпателей, 7 фиксирующая насадка, 9 - рейка зубчатой передачи с винтом крепления световода , 10 -световод, 12 - ось, 15 - зубчатое колесо. Полученные результаты и их обсуждение. Во время определения уровня функционального восстановления вегетативное состояние на момент выписки из стационара не было определено ни в одном из случаев, как и полное выздоровление. Таким образом, все функциональные исходы были включены во 2 - 4 классы шкалы АДЛ. В зависимости от локализации гематом (лобарные, латеральные, смешанные) больные были распределены на соответствующие подгруппы. В подгруппе лобарных инсультов среди консервативно пролеченных больных умерли 2 из 9, летальность составила 22,2%. У консервативно пролеченных больных хороший результат (АДЛ 2) достигнут у 4 из 7 пациентов, в двух случаях удовлетворительный результат (АДЛ 3) и в 1 наблюдении тяжелая инвалидизация (АДЛ 4). У больных, оперированных с использованием СВО, результаты были лучше. Среди оперированных больных летальных исходов не было, Независимыми в пределах палаты (АДЛ 2 - хороший результат) стали 4 из 5 оперированных больных, в одном случае при гематоме объемом более 60 см3 получен удовлетворительный результат (АДЛ 3). У больных с латеральными гематомами летальность при консервативной терапии составила 35%. При консервативном лечении хорошие результаты (АДЛ 2) отсутствовали, умеренная инвалидизация отмечена у 4-х больных - 20%, тяжелыми инвалидами, прикованными к постели (АДЛ 4) на момент выписки являлись 9 больных - 45%. В подгруппе оперированных с использованием СВО летальность составила 17,6%. Ранние функциональные исходы также были лучше в этой подгруппе. Хорошие результаты (АДЛ 2) отмечены в 2-х случаях - 11,8%, умеренная инвалидизация отмечена у 6 больных - 35,3%, тяжелыми инвалидами, прикованными к постели (АДЛ4) на момент выписки являлись 6 больных - 35,3%. В подгруппе ГВМК смешанной локализации, при объеме кровоизлияния до 30 см3 при консервативной терапии, летальность составила 50%, выжившие больные имели АДЛ 4. Оперированных больных с объемом кровоизлияния до 30 см3 не было. При объеме кровоизлияния более 30 см3 выживших больных при консервативной терапии не было. При оперативном лечении в этой подгруппе летальность 60%, у 2 выживших больных - умеренная инвалидизация (АДЛ3). Ниже в таблице приведено количественное распределение больных по функциональным исходам на основании оценки состояния больных на момент выписки. В отдельную подгруппу вынесены летальные случаи (см. табл. 2). Таблица 2. Функциональные исходы лечения при ипользовании консервативного и оперативного метода с применением СВО Тип кровоизлияния Объем гематомы cм3 Метод проводимого лечения Всего Консервативная терапия Оперированные с применением СВО активность повседневной жизни (АДЛ) II III IV умер II III IV умер Лобарный <30 4 1 1 4 10 30-60 1 2 3 >60 1 1 Латеральный <30 2 1 3 30-60 4 7 3 2 2 2 2 22 >60 3 4 4 1 12 Смешанный <30 2 2 4 30-60 1 1 2 >60 1 2 2 5 Всего 4 6 12 13 6 9 6 6 62 Выводы. 1. Функциональные исходы, оцениваемые на момент выписки из стационара были лучше у больных, оперированных с использованием инструмента, оснащенного световолоконной оптикой. 2. Меньшая летальность отмечена у больных с супратенториальными внутримозговыми гематомами, оперированных с использованием СВО. 3. Использование хирургического инструмента, оснащенного СВО позволяет снизить послеоперационную летальность и улучшить функциональные исходы у больных с гипертензионными внутримозговыми кровоизлияниями.