GENETIC ASPECTS OF MUTATIONS, ASSOCIATED WITH AN ISCHEMIC STROKE AT THE PERSONS OF YOUNG AGE

Abstract


Ischemic stroke (IS) in young age is a heterogeneous disease. Among multiple risk factors, significant role belongs to polymorphisms in genes encoding the hemostatic system, fibrinolysis, immune response and vascular tone. Studies of frequencies of these polymorphisms in genes among young patients with ischemic stroke are rare and their role in development of the disease has not been fully determined. This study included 15 young adults diagnosed with "ischemic stroke". The control group consisted of 15 healthy young adults and 15 elderly patients diagnosed with "ischemic stroke". Analysis of polymorphisms in genes controlling hyperhomocysteinemia, immune response, vascular tone was performedwith polymerase chain reaction. It has been established that mutations in genes that control hyperhomocysteinemia, immune response, state of vascular tone play important role in pathogenesis of Ischemic stroke in young age. The results indicate the expedience of inclusion genetic research to standard diagnostics of Ischemic stroke among young adults, which will optimize the diagnostic methods and help in developing measures in preventing recurrence of the disease.

Актуальность. Как всякое научное открытие, расшифровка генома человека привела к появлению новых важных научных направлений , в том числе и в молекулярной медицине, основанной на диагностике, лечении и профилактике наследственных и ненаследственных болезней с помощью самих генов, точнее - нуклеиновых кислот. В геноме человека происходит большое количество патогенных мутаций разных типов. Основная цель молекулярной генетической медицины - с помощью анализа генотипа получить возможность предсказывать природу клинического фенотипа. Исследование мутаций в генах человека имеет первостепенное значение для понимания патофизиологии унаследованных нарушений, оптимизации диагностического обследования, а также разработки новых терапевтических подходов. [9] Гипергомоцистеинемия является одной из причин ишемических инсультов в молодом возрасте, связанных с тромбозами или с преждевременным развитием атеросклероза. [15] Причины, приводящие к нарушению метаболизма гомоцистеина и развитию гипергомоцистеинемии, очень разнообразны. Определенное значение отводится пищевым факторам - алиментарному дефициту фолиевой кислоты, витаминов В12 и В6. По данным литературы до 2/3 всех случаев гипергомоцистеинемии связано с недостатком одного или более вышеназванных витаминов. [1] Однако основными причинами развития гипергомоцистеинемии (ГГЦ) являются генетические дефекты, приводящего к неполноценности ферментов обмена гомоцистеина (ГЦ) - метилен-тетрагидрофолатредуктазы (МТНFR), метионинсинтазы-редуктазы (МТR); цистатион-синтазы. [16]. Таким образом, раннее выявление повышения ГЦ в крови ведет к своевременному и правильному ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.[14] Одним из основных пусковых механизмов патогенеза ишемической болезни мозга является нарушение функциональных свойств эндотелия, что в дальнейшем приводит к изменению тонуса сосудистой стенки и дальнейшему развитию и прогрессированию патологического процесса. [12]. Анализ литературных данных позволяют утверждать, что ангиотензин превращающий фермент (АПФ или ACE) и ангиотензиноген (AGT) являются ключевыми элементами ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и вносят существенный вклад в развитие инсульта. Полиморфизм гена AGTR1 A1166C является маркером повышенного риска развития ишемического инсульта. [5]. Оценка тонуса сосудов чрезвычайно важна для больных артериальной гипертонией, так как дальнейшее повышение жесткости и потеря эластичности может привести к инсульту или инфаркту. [2]. Метод оценки артериальной функции (состояние эндотелия и жесткости артериальной стенки) разработан кардиологом, доктором медицинских наук, профессором Парфеновым Александром Сергеевичем. Приборами «Ангиоскан» оснащены ведущие медицинские центры России: Московская Медицинская академия им.И.М. Сеченова, Российский государственный медицинский университет, Российский государственный медицинский университет им. Пирогова. Также с помощью прибора Ангиоскан возможно определить биологический возраст. При преждевременном старении прогрессивно возрастают артериальное давление, уровень холестерина в крови. У нормальных здоровых людей с хорошим генетическим фондом, обычной диетой, умеренной физической нагрузкой, не курящих, естественное старение характеризуется совпадением биологического и календарного возраста. [3] Согласно Хельсингборгской декларации о европейских стратегиях в отношении инсульта (2006 г.), одним из приоритетных направлений научных исследований является разработка новых методов лечения ишемического инсульта, таких как нейропротекция и регенераторно-репаративная терапия, что требует изучения механизмов, реализующих формирование очага ишемии, в том числе связанных с вовлечением иммунной системы, реакциями врожденного иммунитета, локальным воспалительным ответом и других. [8]. Выявление генетических маркеров индивидуальной чувствительности головного мозга к ишемии расширяет возможности первичной профилактики ишемического инсульта, позволяет разработать новые подходы к диспансеризации практически здоровых лиц из групп риска с целенаправленным и комплексным их обследованием и превентивным лечением. [4]. Цель исследования - выявить роль генов, контролирующих метаболизм ГЦ, тонус сосудов, иммунный ответ в возникновении ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте. Оценить взаимосвязь наличия мутаций в генах, контролирующих тонус сосудов с инструментальными показателями прибора Ангиоскан. Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 15 пациентов с ИИ - основная группа, две контрольные группы - 15 пациентов с ИИ пожилого возраста и 15 человек - здоровые лица молодого возраста, проходивших лечение в неврологическом отделении БУЗ ВО ВГБСМП№ 1. Всем больным проведена КТ головного мозга. Анализ ДНК на наличие генетической предрасположенности к ГГЦ, к эссенциальной гипертензии, к эндотелиальной дисфункции, дисбалансу иммунного ответа - определяли с помощью полимеразной цепной реакции с г. Санкт-Петербурге в лаборатории «СПБ-ЛАБ» и на базе НИИ экспериментальной биологии и медицины при ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Состояние тонуса сосудистой стенки, биологический возраст сосудов определяли с помощью прибора Ангиоскан 01-П. Полученные результаты и их обсуждение. На уровне генов, контролирующих метаболизм гомоцистеина не выявлены генотипы А\А ни в одном случае у всех исследуемых групп. Генотипы А\G у лиц молодого возраста с ИИ в 60%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 100%, у здоровых лиц в 90%. Генотипы Т\Т у лиц молодого и пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 30%. Генотипы G/G у лиц молодого возраста с ИИ в 40%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 60%, у здоровых лиц в 20%. Генотипы A/C у лиц молодого возраста с ИИ в 70%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае. У здоровых лиц в 40%. Генотипы С \Т у лиц молодого возраста с ИИ в 70%, пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 30%. Генотипы С\ С у лиц молодого возраста с ИИ в 10%, у пожилых лиц с ИИ в 40%, у здоровых лиц в 20%. Таким образом, суммарный эффект наличия мутаций, контролирующих метаболизм гомоцистеина: высокий генетический риск ГГЦ у лиц молодого возраста с ИИ в 80%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 60%. Умеренный генетический риск ГГЦ ни в одном случае у всех исследуемых групп. Низкий генетический риск ГГЦ у лиц молодого возраста с ИИ в 20%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 100%, у здоровых лиц в 30%. На уровне генов, контролирующих тонус сосудов, выявлены генотипы С\С в 10% у лиц молодого возраста с ИИ, в 40% у лиц пожилого возраста с ИИ, в 10% у здоровых лиц. Генотипы А\А у лиц молодого, пожилого возраста с ИИ, у здоровых лиц ни в одном случае, генотипы А\С у лиц молодого возраста с ИИ в 60%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц в 80%, генотипы ID у лиц молодого возраста с ИИ в 50%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц в 50%, генотипы Met/Thr у лиц молодого и пожилого возраста с ИИ в 60%, у здоровых лиц в 80%. Генотипы Met/Met у лиц молодого, пожилого возраста с ИИ и здоровых лиц ни в одном случае, генотипы I/I у лиц молодого, пожилого возраста с ИИ, здоровых лиц ни в одном случае. Генотипы D/D у лиц молодого возраста с ИИ в 30%, у лиц пожилого возраста в 60%, у здоровых лиц в 40%. Генотпы Thr/Thr у лиц молодого возраста с ИИ в 30%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 10%. Генотипы T/T у лиц молодого возраста с ИИ ни в одном случае, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц ни в одном случае. Генотипы С\Т у лиц молодого возраста с ИИ в 50%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 10%. Генотипы 4b/4b у лиц молодого возраста с ИИ в 100 %, у лиц пожилого возраста с ИИ и у здоровых лиц ни в одном случае. Генотипы 4b/4a у лиц молодого возраста с ИИ в 40%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 40%, у здоровых лиц в 30%. Суммарный эффект проявления мутаций - наличие к предрасположенности к патологии в ренин-ангиотензиновой системе у всех исследуемых пациентов в 100%. Наличие предрасположенности к эндотелиальной дисфункции у лиц молодого возраста с ИИ в 50%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 40%, у здоровых лиц в 30%. Результаты, полученные при исследовании прибором Ангиоскан. Коэффициент корреляции показателей низкого тонуса сосудов с наличием мутаций на уровне гена синтазы оксида азота NOS3 (4b/4a) 0,84. Биологический возраст у молодых пациентов с ИИ выше календарного, у пожилых пациентов и здоровых лиц не выявлено существенных различий. Данный показатель определяет, что у молодых пациентов с ИИ имеет место ранний атеросклероз. (Таблица 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей биологического и календарного возраста. Группы исследуемых Биологический возраст Календарный возраст Молодые пациенты с ИИ 40,30±2,11 лет 34,8±1,76 лет Пожилые пациенты с ИИ 71,10±1,99 год 71,6±0,75 год Здоровые лица 31,10±1,97 год 30,8±2,01 лет На уровне генов, контролирующих иммунный ответ выявлены генотипы Leu/Leu у всех исследуемых групп ни в одном случае. Генотипы Pro/Pro у лиц молодого возраста с ИИ в 10%, у лиц пожилого возраста с ИИ и здоровых лиц ни в одном случае. Генотипы Leu/Pro у лиц молодого возраста с ИИ в 80%, у лиц пожилого возраста в 60%, у здоровых лиц в 20%. Генотипы Т/Т у лиц молодого возраста с ИИ в 20%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц ни в одном случае. Генотипы С\Т у лиц молодого возраста с ИИ в 40%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 90%. Генотипы G/С у лиц молодого возраста с ИИ в 80%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 60%, у здоровых лиц в 50%. Генотипы А\А ни в одном случае у всех исследуемых групп. Генотипы С\С у лиц молодого возраста с ИИ в 10%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц в 20%. Генотипы А/G у лиц молодого возраста с ИИ в 50%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц в 50%. Генотипы G/А у лиц молодого возраста с ИИ в 20%%, у лиц пожилого возраста с ИИ и здоровых лиц в 40%. Генотипы G/G у лиц молодого возраста с ИИ в 20%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 20%, у здоровых лиц в 10%. Таким образом, выраженный дисбаланс в системе иммунного ответа у лиц молодого возраста с ИИ в 30%, у лиц пожилого возраста с ИИ ни в одном случае, у здоровых лиц в 20%. Умеренный дисбаланс в системе иммунного ответа у лиц молодого возраста с ИИ в 70%, у лиц пожилого возраста с ИИ в 100%, у здоровых лиц в 80%. Клинический пример. Пациент Н. 34 лет. Жалобы не предъявляет из-за речевых нарушений. Анамнез заболевания:заболел остро, обнаружен лежащим на полу в комнате. Вызвана «скорая помощь», доставлен в ГКБСМП№1, госпитализирован в реанимационное отделение. An. vitae: Буллёзная болезнь лёгких. Диагноз установлен в возрасте 7 лет. Состояние тяжёлое. ИВЛ. В неврологическом статусе наблюдаются грубая дизартрия и левосторонний гемипарез 2 балла. КТ головного мозга - картина ишемического инсульта в правой теменно-затылочной области. 55*92*38 мм. (Рисунок 1). Рис. 1. КТ головного мозга пациента Н. Рентгенография лёгких - картина обтурационного ателектаза левого лёгкого, пневмогидроторакса слева. Рентген-признаки буллёзной эмфиземы правого лёгкого. (Рисунок 2). Рис. 2. Рентгенография пациента Н. В течение двух месяцев пациент находился в реанимационном отделении на ИВЛ. Выписан в стабильном состоянии, но с грубым неврологическим дефицитом. Анализ ДНК на наличие мутаций, ассоциированных с ишемическим инсультом пациента и его сына 12 лет. Ребёнок и родители на настоящий момент жалоб на его (ребенка) здоровье не предъявляют (см. табл. 2-5). Таблица 2. Метаболизм гомоцистеина. Ген Отец Сын метионин синтазы MTR (А2756G) норма норма метионин синтазы редуктазы MTRR (A66G) норма норма метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (А1298С) норма норма метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (C677T) норма норма Таблица 3. Тонус сосудов. Ген Отец Сын синтазы оксида азота NOS3 (4b/4a) норма норма G-белка бета 3 GNB3 (С825Т) норма норма ангиотензинпревращающего фермента AСE (Ins/Del) норма мутация: I/D повышенный уровень продукции АПФ, гипертензия рецептора ангиотензина II АGТR1 (A1166С) норма. норма ангиотензиногена AGT1 (Met235Thr) норма норма ренина REN (C-5312T) мутация: C/T повышенный уровень продукции ренина, артериальная гипертензия норма альдостеронсинтазы CYP11B2 (C-344T) мутация:C/T повышенный уровень альдостерона и 11-деоксистероидов, гипертензия норма альфа-аддуцина ADD1 (Gly460Trp) норма норма Таблица 4. Имунный ответ. Ген Отец Сын интерлейкина-1b IL-1b (C-511T) норма норма интерлейкина-6 IL-6 (G-174C) мутация: G/G норма, риск остеопороза, терапия эстрогенами эффективна норма интерлейкина-10 IL-10 (A-1082G) норма норма фактора некроза опухоли альфа TNFA (G-308A) норма норма фактора некроза опухоли альфа TNFA (G-238A) норма норма трансформ.фактора роста бета-1 TGFb1 (Leu10Pro) норма норма Таблица 5. Свёртывающая система крови. Ген Отец Сын протромбина PRT (G20210A) норма G/G норма фактора V, Лейденская мутация (Arg506Gln) норма Arg/Arg норма фибриногена FGB (G-455A) мутация: G/A высокий уровень продукции фибриногена, повышение вязкости крови норма ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (5G/4G) мутация: 5G/4G высокий уровень продукции PAI-1, гипофибринолиз мутация: 4G/4G высокий уровень продукции PAI-1, гипофибринолиз тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa (HPA1-1a/1b) мутация: 1a/1b повышение активности рецептора, тромбоцитопатия, аспиринорезистентность! мутация: 1a/1b повышение активности рецептора, тромбоцитопатия, аспиринорезистентность! интегрин альфа-2 GPIa (C807T) мутация: T/T повышенный уровень продукции GPIa, тромбоцитопатия мутация: T/T повышенный уровень продукции GPIa, тромбоцитопатия тканевого активатора плазминогена PLAT (Ins/Del) норма мутация: Ins/Del низкая активность фермента, гипофибринолиз У данного пациента преобладающие количество мутаций в системе свёртывания крови и в генах, контролирующих тонус сосудов, артериальную гипертонию. Также из анамнеза известно, что пациент с детства страдает буллёзной болезнью лёгких. Буллезная эмфизема легких (БЭЛ) рассматривается как вариант эмфиземы легких и характеризуется деструкцией альвеолярных стенок с образованием полостей больше 1 см, которые и называются буллами. Некоторые ученые рассматривают БЭЛ и спонтанный пневмоторакс (СП) как проявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и следствие дефицита магния. ДСТ- генетически детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периоде, особенно при дефиците микронутриентов, прежде всего магния. Синдром ДСТ характеризуется аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества) с морфофункциональными изменениями различных органов и систем [14, 15]. ДСТ уделяется значимое место в патогенезе кардиоваскулярной и цереброваскулярной патологии, однако изменения со стороны нервной системы у данных пациентов остаются малоизученными. В доступной литературе имеются единичные исследования, которые носят разрозненный и противоречивый характер и в основном посвящены наследственным заболеваниям соединительной ткани. Показано, что наличие сосудистых аномалий ассоциируется с повышенным риском развития раннего атеросклероза и развития сосудистых катастроф в молодом возрасте [16]. Анализ выявленных мутаций у ребёнка пациента: Ген ангиотензинпревращающего ф-та AСE (Ins/Del) - I/D Частота встречаемости мутантного варианта гена: 45-55%. Тип наследования мутации: аутосомно-доминантный. Молекулярные эффекты мутации: При варианте D повышен уровень продукции АПФ, что вызывает гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, сердечно-сосудистые заболевания и микрососудистые осложнения при диабете. Ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (5G/4G) - 4G/4G Частота встречаемости мутантного варианта гена: гетерозиготы 4G/5G в популяции - 50%, гомозиготы 4G/4G - 26%, частота встречаемости у беременных с ТФ - 20%. Тип наследования мутации: аутосомно-доминантный . Молекулярные эффекты мутации: при выпадение нуклеотида гуанина (вариант 4G) повышается уровень продукции белка PAI-1 в крови, что в свою очередь значительно подавляет фибринолиз. Ген тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIa (HPA1-1a/1b) 1a/1b Частота встречаемости мутантного варианта гена: 8-15%. Тип наследования мутации: аутосомно-доминантный . Молекулярные эффекты мутации: при более редком варианте 1bсинтезируется более активный рецептор, что приводит к повышению агрегационной активности тромбоцитов и появлению склонности к тромбообразованию. Также показано, что при данном варианте гена усилено образование тромбина и ослаблено действие аспирина в качестве антитромботического препарата. Ген интегрин альфа-2 GPIa (C807T) T/T Частота встречаемости мутантного варианта гена: 35-44%. Тип наследования мутации: аутосомно-доминантный . Молекулярные эффекты мутации: при более редком варианте 807T увеличивается плотность рецептора на поверхности тромбоцита, что приводит к повышению агрегационной активности тромбоцитов и появлению склонности к тромбообразованию. Ген тканевого активатора плазминогена PLAT (Ins/Del) Частота встречаемости мутантного варианта гена: 54%. Тип наследования мутации: аутосомно-доминантный. Молекулярные эффекты мутации: при более редком варианте Del синтезируется ретеплаза с более низкой ферментативной активностью, что в свою очередь подавляет фибринолиз. [6] Генетический риск ишемического инсульта у ребёнка общепопуляционный. Важное значение имеет выявление аспиринорезистентности для профилактики сосудистой патологии в будущем. Выводы. Наличие мутаций в генах, контролирующих ГГЦ, иммунный ответ, состояние тонуса сосудов имеет важное патогенетическое значение в возникновении ИИ в молодом возрасте. Частота встречаемости мутаций в генах, контролирующих тонус сосудов коррелирует с показателями инструментальных данных прибора Ангиоскан. У здоровых лиц генетическая предрасположенность к ГГЦ, эссенциальной гипертензии с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предрасположенность к эндотелиальной дисфункции выявлена в большинстве случаев, что диктует необходимость и даёт возможность разработки профилактических мероприятий ИИ.

T I Dutova

Voronezh State Medical University

D A Atyakshin

Voronezh State Medical University

L N Tsvetikova

Voronezh State Medical University

Email: tsvn@bk.ru

  1. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции. / Кишкун А.А./ Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008.-С15-16.
  2. Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких: этиология, патогенез, классификация // Новости медицины и фармации. Аллергология, пульмонология и иммунология. - 2008.
  3. Генетический паспорт-основа индивидуальной и преликтивной медицины. /Баранов В.С./ СПб.: Изд-во Н-Л, 2009.-С. 36-37.
  4. Дёмин В.Ф., Ключников С.О., Ключникова М.А. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста // Вопросы современной педиатрии. 2005.- Т. 4, № 1.- С. 50-56.
  5. Жындиров Б.К. Особенности клиники, диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом: Автореф. дис.канд.мед.наук. - Бишкек, 2012. - 19 с.
  6. Зорилова И.В. Молекулярно-генетические факторы риска тромбофилических состояний при ишемическом инсульте у пациентов молодого возраста : автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В. Зорилова. - Москва, 2006. - 21 с.
  7. Ишемический инсульт в молодом возрасте на фоне комбинированного тромбофилического состояния / О.Е. Зиновьева [и др.] // Неврологический журнал. - 2007. - № 5. - С. 30-35.
  8. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеинемия и поражение головного мозга // Неврол. журн. - 2004. - №3. - С. 48-54.
  9. Кадыков А.С. Особенности нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте / А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 4. - С. 23-28.
  10. Левин О.С. Контроль артериального давления в остром периоде инсульта / О.С. Левин, Н.И. Усольцева, М.А. Дударова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - № 1. - С. 53-60.
  11. Назаренко Г.И. Гомоцистеин в сыворотке / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун // Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. - Москва, 2000. - С. 136.
  12. Роль артериальной гипертензии в возникновении инсультов в молодом возрасте / В.И. Шматов [и др.] // Тезисы докладов. - Москва, 1998. - С. 193-194.
  13. Роль полиморфных вариантов генов ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной NO-синтазы и р53 в развитии основных факторов риска сосудистой патологии головного мозга и в формировании инфаркта мозга / В.И.Скворцова [и др.] // Consilium Medicum. - 2003. - Т. 5, № 5.
  14. Шевченко О.П. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение / О.П. Шевченко, Г.А. Олефриенко // Лаборатория. - 2002. - № 1. - С. 3-7.
  15. Friedlander R.M. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases / R.M. Friedlander [et al.] // Engl. J Med. - 2003. - Vol. 348, N 14. - P. 1365-1375.
  16. Genetics of blood coagulation in young stroke patients / E. Pongranz [et al.] // Ideggyogy SZ. - 2002. - Vol. 55, N 3-4. - P. 111-117.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies