A CLINICAL CASE OF ISOLATED HEMIHYPERTROPHY

Full Text

Актуальность. Гемигипертрофия - относительно редкое заболевание, частота встречаемости которого варьирует от 1:14000 до 1:86000 [23, 25], проявляющееся, как правило, односторонней асимметрией тела и конечностей по объему и длине. В Большой медицинской энциклопедии [2] это заболевание трактуется как «увеличение размеров половины тела» человека. Далее Л.О. Бадалян (автор статьи в БМЭ) указывает, что «гемигипертрофия обычно бывает врожденной и является комбинированным пороком экто-мезодермального происхождения; нередко она связана с нарушением лимфообращения и кровообращения в пораженных участках вследствие аномального развития сосудов; в ее происхождении определяющее значение имеет поражение симпатической нервной системы. Однако патогенез гемигипертрофии еще не совсем ясен, и ее часто относят в группу трофоневрозов» [2]. Асимметрия обычно заметна с самого раннего детства, может затрагивать не только конечности, но и лицо. Описаны также редкие локальные варианты в виде слоновости одной из голеней (синдром Милроя-Мейжа) [1, 2, 19], круциатные (перекрестные) формы, когда увеличена одна сторона до какого-либо уровня, а потом с этого же уровня увеличение отмечается выше с противоположной стороны. Иногда у пациента может формироваться синдром двух «геми»: гемигипертрофия на одной стороне и гемигипотрофия - на противоположной [3, 5]. У пациентов с гемигипертрофией значительно выше, чем лиц в популяции, риск развития злокачественных новообразований почек (нефробластома, опухоль Вильмса), печени (гепатобластома), коры надпочечников (адренокортикальная карцинома), а также нейрофибром, рабдомиосарком, нейробластом [4, 7, 17, 20]. Считается, что у пациентов с гемигипертрофией могут также выявляться сколиозы, менингомиелоцеле, задержка умственного развития - приблизительно у 20% больных [3, 12, 23]. На сегодняшний день термин гемигипертрофия предлагается заменить термином гемигиперплазия и рассматривать ее как аномальную клеточную пролиферацию, приводящую к асимметричному росту одной или более частей тела. Hoyme H.E. c соавторами предложили классифицировать гемигиперплазию на комплексную, с вовлечением половины тела, то есть как минимум одной руки и одной ноги на одной или противоположных половинах тела, и простую, с вовлечением одной конечности. Выделяется также лицевая гемигиперплазия [10]. Гемигипертрофия может быть изолированной или ассоциированной с такими наследственными синдромами, как синдром Беквита-Видемана, Мак-Кьюна-Олбрайта, Клиппеля-Треноне-Вебера, Протея, нейрофиброматозом 1 типа [21, 23]. С этими же синдромами проводится дифференциальная диагностика, а также с гемигипертрофией, вызванной «внешними» причинами (полиомиелит, последствия тяжелых травм). Встречается изолированная гемигипертрофия в основном спорадически, но в литературе описаны также несколько редких случаев семейной изолированной гемигипертрофии [8, 9, 12]. Хотя молекулярные дефекты изолированной гемигипертрофии точно не идентифицированы, но предполагается, что болезнь связана с эпигенетическими дефектами или c однородительской дисомией в случаях мозаицизма в области 11р15 [13, 22]. Также некоторые авторы считают, что изолированная гемигипертрофия может являться вариантом фенотипического спектра синдрома Беквита-Видемана, при котором генетический дефект картируется в области 11р15.5 [6, 13]. Развитие изолированной гемигипертрофии у части пациентов связывается с дефектом метилирования генов LIT1 и H19, расположенных на коротком плече 11-й хромосомы [11]. В связи с тем, что изменения затрагивают размеры тела и конечностей, кожные покровы, сосудистую систему, внутренние органы, а само заболевание встречается достаточно редко, диагностика его может вызывать определенные трудности. Нередко гемигипертрофия у пациентов выявляется только после обнаружения злокачественного новообразования, хотя она может иметь место задолго до развития опухоли. Цель работы - анализ клинического случая гемигипертрофии у юноши 17 лет, сравнение симптоматики пациента с характерными чертами заболевания у других больных на основании данных литературы. Материал и методы исследования. Большая часть информации о пациенте получена на основании тщательного сбора анамнеза и объективного осмотра пациента, а также при изучении истории болезни. Сопоставление с различными вариантами заболевания проводилось с помощью изучения публикаций зарубежных коллег, а также при анализе данных личных страниц пациентов или их родственников в социальных сетях, размещенных в открытом доступе (проводился с целью сбора максимальной информации о клинической картине и течении редкого заболевания). Полученные результаты и их обсуждение. Пациент N, юноша 17-ти лет, был осмотрен в детском кардиоревматологическом отделении, куда поступил с жалобами на асимметрию длины конечностей, затруднение при ходьбе, быструю утомляемость ног, появление болей в нижних конечностях после незначительной нагрузки, возникновение периодических болезненных судорог в мышцах обеих ног, преобладание объема левой ноги по сравнению с правой, эпизоды повышения АД до 140/60 мм рт. ст. при физической или интеллектуальной нагрузке, головные боли, частые носовые кровотечения. Пациент родился от первой доношенной беременности, первых самопроизвольных родов (пациенты с гемигипертрофией чаще рождаются от первых родов [23]). При рождении отмечалась гипотрофия 2 степени. С рождения диагностирован врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, небольшой клапанный стеноз легочной артерии; с 2-х месяцев отмечалось отставание в развитии. Пациент перенес пиелонефрит, ОРВИ, пневмонию в течение первых шести месяцев жизни; порок сердца был успешно прооперирован в возрасте 7 месяцев. Viljoen с соавторами также описывает аномалии в строении сердца пациента с изолированной гемигипертрофией в виде двустворчатого аортального клапана [16]. На МРТ головного мозга у пациента выявлены признаки дилатации левого поперечного синуса. Больной N cтрадает синдромом Жильбера. У пациента левосторонний нефросклероз с утратой коры III степени, киста правой почки. Больной подвергался оперативному лечению по поводу фимоза. Большое число аномалий со стороны мочеполовой системы у пациента согласуется с данными литературы об этом [18, 25]. Пациент сообщает, что с рождения левая нога была несколько "толще" правой, а по мере роста разница в объеме нижних конечностей нарастала, затем появилась разница и в длине конечностей. На момент осмотра длина правой нижней конечности меньше левой на 4,5 см (рис. 1). При этом пациент постоянно пользуется ортопедической обувью. Рис. 1. Отличие по длине нижних конечностей у пациента N, 17 лет. При неврологическом осмотре выявлено следующее. Больной в ясном сознании, полностью ориентирован в себе, месте, времени. Речь правильная, грамотная, интеллектуальный уровень высокий: отлично учится в одной из лучших школ города, является победителем областных олимпиад по нескольким предметам (как точным, так и гуманитарным). Со стороны черепных нервов: зрачки D>S, диаметр правого зрачка 5-6 мм, левого -- 4-5 мм, оба зрачка ярко и живо реагируют на свет; при освещении фонариком диаметр зрачков становится одинаковым. Движения глазных яблок в полном объеме, отмечается горизонтальный среднеразмашистый нистагм в крайних отведениях, ярче выраженный при взгляде вправо. Корнеальные рефлексы живые, симметричные. Чувствительность в области лица изменена: правосторонняя гиперестезия. Лицо асимметрично: правая половина лица выглядит более полной и крупной: щека и губы справа объемнее. Глотание, фонация не нарушены, голос звонкий. Мягкое небо приподнимается недостаточно, язычок по средней линии, глоточные рефлексы S<D. Язык по средней линии, влажный, розовый, без атрофий и фасцикуляций, артикуляция сохранена. У больного отмечается изменение осанки в виде значительного усиления грудного кифоза, легкого сколиоза, обращает внимание косое положение таза; на наличие подобных изменений имеются указания в литературе [24, 25]. Активные движения в конечностях в полном объеме, сила мышц достаточная, парезов нет. Мышечный тонус в руках справа повышен по экстрапирамидному типу, слева легко снижен, в ногах повышен по экстрапирамидному типу сильнее, чем в руках, без убедительной разницы сторон. Проба Нойка - Ганева положительна с 2-х сторон, гораздо ярче справа. Глубокие рефлексы симметричные, с рук живее, чем с ног, определяются положительные симптомы Бабинского, Пуссепа слева. Отмечается выраженная асимметрия конечностей: обхват рук в области плеча одинаковый, в области верхней 1/3 предплечья: справа 26,5 см, слева - 25,0 см. Ширина ладони: справа - 9 см, слева - 10 см. Разница длины ключиц составляет 1 см (больше - слева), длины предплечий - 2 см (больше слева). Различия в обхвате ног в области нижней 1/3 голени 1 см (S>D), в области верхней трети голени - 3 см (S>D), в нижней 1/3 бедра - 4 см (S>D), в области верхней трети бедра - 4,5 см (S>D). Длина стопы справа составила 28 см, слева - 29 см. Обращает на себя внимание тот факт, что правая конечность, несмотря на меньший объем, также утолщена и увеличена в объеме. Поверхностная чувствительность в области туловища изменена: как и на лице, отмечаются явления гиперестезии в области плечевого пояса справа, а также на туловище до уровня реберной дуги. Далее в области живота справа чувствительность не изменена, а слева с уровня реберной дуги отмечается гиперестезия, которая сохраняется на левой половине живота, в области левой нижней конечности. Глубокая чувствительность снижена на обеих ногах до уровня голеностопных суставов. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет нечетко с двух сторон. Отмечаются следующие вегетативно-трофические изменения: слегка желтоватый оттенок кожи, резко выраженная и стойкая мраморность кожных покровов, которая ярко проявляется в области грудной клетки, живота, на спине. Мраморность имеет относительно четкую верхнюю границу, проходящую по ключицам. При нанесении уколов затупленной иглой на коже отмечаются явления стойкого белого дермографизма. Необходимо отметить, что в области правой голени, правого бедра кожа больного легко собирается в складку, тогда как слева на бедре складку получить практически не удается. Отмечается гиперкератоз и гипертрихоз кожи в области левой ноги, а также выраженный гипертрихоз в области крестца, расширение венозной сети на обеих нижних конечностях, выраженный лимфостаз в левой ноге, расширение и извитость вен в области ладоней, больше справа. Таким образом, при неврологическом осмотре у пациента N 17-ти лет выявлены следующие нарушения: перекрестная гемигипертрофия (левые конечности больше правых по длине и объему (различия составляют от 1 до 4 см), правая половина лица крупнее левой), сочетающаяся с вегетативно-трофическими расстройствами в левых конечностях в виде лимфостаза, гиперкератоза, гипертрихоза, мраморности кожных покровов, перекрестная гемигиперестезия поверхностной чувствительности в виде гиперестзии верхней половины тела справа и нижней половины тела слева), повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, а также аномалии осанки в виде кифоза и сколиоза, аномалии мочеполовой системы и сердечно-сосудистой системы. В связи с выявленными у пациента расстройствами представляет интерес работа Nudleman K. с соавторами, которые у 3 различных пациенток с гемигипертрофией описывают гемигипестезию, гемиарефлексию и сколиоз [14]. Безусловно, случай больного N не повторяет полностью описанный авторами hemi 3 syndrome, однако следует заметить некоторое сходство: наличие сколиоза, нарушение поверхностной чувствительности (в виде гиперестезии в нашем случае), вовлечение двигательной сферы (нарушения мышечного тонуса, а не рефлексов). Выводы. Выявленный у юноши N, 17 лет случай изолированной перекрестной гемигипертрофии представляет определенный клинический интерес как в силу редкости данного заболевания, так и в силу необычных сочетанных нарушений: аномалии сердечно-сосудистой системы (описаны единичные случаи), аномалии мочеполовой системы (характерная и частая особенность), вовлечение в процесс нервной системы (описаны единичные случаи нарушений по гемитипу). Принимая во внимание тот факт, что у пациента N имеется орфанное заболевание предположительно генетической природы, проявляющееся поражением многих систем органов, а также характеризующееся повышенным риском развития опухолей, юноше была рекомендована консультация врача-генетика с выполнением обследований, направленных на поиск генетических и эпигенетических дефектов в области 11р15, а также наблюдение педиатра, а в дальнейшем - терапевта для максимально раннего выявления возможного онкологического процесса (контроль онкомаркеров, УЗИ печени, почек, надпочечников в динамике). В связи с малой изученностью данного заболевания и высоким риском развития онкологических поражений при нем, а также в связи с простотой его диагностики, можно рекомендовать врачам-педиатрам и детским неврологам производить тщательный внешний осмотр детей с фотографированием их в полный рост, измерением длины и объема конечностей; все выявленные случаи гемигипертрофии подробно документировать, а пациентов направлять на медико-генетическое консультирование и обследование, проводить регулярное обследование пациентов для выявления опухолей.

About the authors

O V Polyanskaya

Voronezh State Medical University

Email: olga@polyanskaya.ru

O P Dynnik

Children's Hospital

V A Kutashov

Voronezh State Medical University

Email: kutash@mail.ru

References