A CLINICAL CASE OF ISOLATED HEMIHYPERTROPHY

Abstract


The work is devoted to the description of a clinical case of hemihypertrophy in young man of 17 years old. It is of interest because of the rare occurrence of this pathology, and due to its specific clinical picture of the disease, including asymmetric overgrowth of limbs, torso and face, anomalies in the structure of the skeleton, a disorder of the nervous system in the form of trophic, vascular, sensitive disturbances, combined with abnormalities of the internal organs, such as heart, kidneys, venous sinuses of the brain.

Актуальность. Гемигипертрофия - относительно редкое заболевание, частота встречаемости которого варьирует от 1:14000 до 1:86000 [23, 25], проявляющееся, как правило, односторонней асимметрией тела и конечностей по объему и длине. В Большой медицинской энциклопедии [2] это заболевание трактуется как «увеличение размеров половины тела» человека. Далее Л.О. Бадалян (автор статьи в БМЭ) указывает, что «гемигипертрофия обычно бывает врожденной и является комбинированным пороком экто-мезодермального происхождения; нередко она связана с нарушением лимфообращения и кровообращения в пораженных участках вследствие аномального развития сосудов; в ее происхождении определяющее значение имеет поражение симпатической нервной системы. Однако патогенез гемигипертрофии еще не совсем ясен, и ее часто относят в группу трофоневрозов» [2]. Асимметрия обычно заметна с самого раннего детства, может затрагивать не только конечности, но и лицо. Описаны также редкие локальные варианты в виде слоновости одной из голеней (синдром Милроя-Мейжа) [1, 2, 19], круциатные (перекрестные) формы, когда увеличена одна сторона до какого-либо уровня, а потом с этого же уровня увеличение отмечается выше с противоположной стороны. Иногда у пациента может формироваться синдром двух «геми»: гемигипертрофия на одной стороне и гемигипотрофия - на противоположной [3, 5]. У пациентов с гемигипертрофией значительно выше, чем лиц в популяции, риск развития злокачественных новообразований почек (нефробластома, опухоль Вильмса), печени (гепатобластома), коры надпочечников (адренокортикальная карцинома), а также нейрофибром, рабдомиосарком, нейробластом [4, 7, 17, 20]. Считается, что у пациентов с гемигипертрофией могут также выявляться сколиозы, менингомиелоцеле, задержка умственного развития - приблизительно у 20% больных [3, 12, 23]. На сегодняшний день термин гемигипертрофия предлагается заменить термином гемигиперплазия и рассматривать ее как аномальную клеточную пролиферацию, приводящую к асимметричному росту одной или более частей тела. Hoyme H.E. c соавторами предложили классифицировать гемигиперплазию на комплексную, с вовлечением половины тела, то есть как минимум одной руки и одной ноги на одной или противоположных половинах тела, и простую, с вовлечением одной конечности. Выделяется также лицевая гемигиперплазия [10]. Гемигипертрофия может быть изолированной или ассоциированной с такими наследственными синдромами, как синдром Беквита-Видемана, Мак-Кьюна-Олбрайта, Клиппеля-Треноне-Вебера, Протея, нейрофиброматозом 1 типа [21, 23]. С этими же синдромами проводится дифференциальная диагностика, а также с гемигипертрофией, вызванной «внешними» причинами (полиомиелит, последствия тяжелых травм). Встречается изолированная гемигипертрофия в основном спорадически, но в литературе описаны также несколько редких случаев семейной изолированной гемигипертрофии [8, 9, 12]. Хотя молекулярные дефекты изолированной гемигипертрофии точно не идентифицированы, но предполагается, что болезнь связана с эпигенетическими дефектами или c однородительской дисомией в случаях мозаицизма в области 11р15 [13, 22]. Также некоторые авторы считают, что изолированная гемигипертрофия может являться вариантом фенотипического спектра синдрома Беквита-Видемана, при котором генетический дефект картируется в области 11р15.5 [6, 13]. Развитие изолированной гемигипертрофии у части пациентов связывается с дефектом метилирования генов LIT1 и H19, расположенных на коротком плече 11-й хромосомы [11]. В связи с тем, что изменения затрагивают размеры тела и конечностей, кожные покровы, сосудистую систему, внутренние органы, а само заболевание встречается достаточно редко, диагностика его может вызывать определенные трудности. Нередко гемигипертрофия у пациентов выявляется только после обнаружения злокачественного новообразования, хотя она может иметь место задолго до развития опухоли. Цель работы - анализ клинического случая гемигипертрофии у юноши 17 лет, сравнение симптоматики пациента с характерными чертами заболевания у других больных на основании данных литературы. Материал и методы исследования. Большая часть информации о пациенте получена на основании тщательного сбора анамнеза и объективного осмотра пациента, а также при изучении истории болезни. Сопоставление с различными вариантами заболевания проводилось с помощью изучения публикаций зарубежных коллег, а также при анализе данных личных страниц пациентов или их родственников в социальных сетях, размещенных в открытом доступе (проводился с целью сбора максимальной информации о клинической картине и течении редкого заболевания). Полученные результаты и их обсуждение. Пациент N, юноша 17-ти лет, был осмотрен в детском кардиоревматологическом отделении, куда поступил с жалобами на асимметрию длины конечностей, затруднение при ходьбе, быструю утомляемость ног, появление болей в нижних конечностях после незначительной нагрузки, возникновение периодических болезненных судорог в мышцах обеих ног, преобладание объема левой ноги по сравнению с правой, эпизоды повышения АД до 140/60 мм рт. ст. при физической или интеллектуальной нагрузке, головные боли, частые носовые кровотечения. Пациент родился от первой доношенной беременности, первых самопроизвольных родов (пациенты с гемигипертрофией чаще рождаются от первых родов [23]). При рождении отмечалась гипотрофия 2 степени. С рождения диагностирован врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, небольшой клапанный стеноз легочной артерии; с 2-х месяцев отмечалось отставание в развитии. Пациент перенес пиелонефрит, ОРВИ, пневмонию в течение первых шести месяцев жизни; порок сердца был успешно прооперирован в возрасте 7 месяцев. Viljoen с соавторами также описывает аномалии в строении сердца пациента с изолированной гемигипертрофией в виде двустворчатого аортального клапана [16]. На МРТ головного мозга у пациента выявлены признаки дилатации левого поперечного синуса. Больной N cтрадает синдромом Жильбера. У пациента левосторонний нефросклероз с утратой коры III степени, киста правой почки. Больной подвергался оперативному лечению по поводу фимоза. Большое число аномалий со стороны мочеполовой системы у пациента согласуется с данными литературы об этом [18, 25]. Пациент сообщает, что с рождения левая нога была несколько "толще" правой, а по мере роста разница в объеме нижних конечностей нарастала, затем появилась разница и в длине конечностей. На момент осмотра длина правой нижней конечности меньше левой на 4,5 см (рис. 1). При этом пациент постоянно пользуется ортопедической обувью. Рис. 1. Отличие по длине нижних конечностей у пациента N, 17 лет. При неврологическом осмотре выявлено следующее. Больной в ясном сознании, полностью ориентирован в себе, месте, времени. Речь правильная, грамотная, интеллектуальный уровень высокий: отлично учится в одной из лучших школ города, является победителем областных олимпиад по нескольким предметам (как точным, так и гуманитарным). Со стороны черепных нервов: зрачки D>S, диаметр правого зрачка 5-6 мм, левого -- 4-5 мм, оба зрачка ярко и живо реагируют на свет; при освещении фонариком диаметр зрачков становится одинаковым. Движения глазных яблок в полном объеме, отмечается горизонтальный среднеразмашистый нистагм в крайних отведениях, ярче выраженный при взгляде вправо. Корнеальные рефлексы живые, симметричные. Чувствительность в области лица изменена: правосторонняя гиперестезия. Лицо асимметрично: правая половина лица выглядит более полной и крупной: щека и губы справа объемнее. Глотание, фонация не нарушены, голос звонкий. Мягкое небо приподнимается недостаточно, язычок по средней линии, глоточные рефлексы S<D. Язык по средней линии, влажный, розовый, без атрофий и фасцикуляций, артикуляция сохранена. У больного отмечается изменение осанки в виде значительного усиления грудного кифоза, легкого сколиоза, обращает внимание косое положение таза; на наличие подобных изменений имеются указания в литературе [24, 25]. Активные движения в конечностях в полном объеме, сила мышц достаточная, парезов нет. Мышечный тонус в руках справа повышен по экстрапирамидному типу, слева легко снижен, в ногах повышен по экстрапирамидному типу сильнее, чем в руках, без убедительной разницы сторон. Проба Нойка - Ганева положительна с 2-х сторон, гораздо ярче справа. Глубокие рефлексы симметричные, с рук живее, чем с ног, определяются положительные симптомы Бабинского, Пуссепа слева. Отмечается выраженная асимметрия конечностей: обхват рук в области плеча одинаковый, в области верхней 1/3 предплечья: справа 26,5 см, слева - 25,0 см. Ширина ладони: справа - 9 см, слева - 10 см. Разница длины ключиц составляет 1 см (больше - слева), длины предплечий - 2 см (больше слева). Различия в обхвате ног в области нижней 1/3 голени 1 см (S>D), в области верхней трети голени - 3 см (S>D), в нижней 1/3 бедра - 4 см (S>D), в области верхней трети бедра - 4,5 см (S>D). Длина стопы справа составила 28 см, слева - 29 см. Обращает на себя внимание тот факт, что правая конечность, несмотря на меньший объем, также утолщена и увеличена в объеме. Поверхностная чувствительность в области туловища изменена: как и на лице, отмечаются явления гиперестезии в области плечевого пояса справа, а также на туловище до уровня реберной дуги. Далее в области живота справа чувствительность не изменена, а слева с уровня реберной дуги отмечается гиперестезия, которая сохраняется на левой половине живота, в области левой нижней конечности. Глубокая чувствительность снижена на обеих ногах до уровня голеностопных суставов. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет нечетко с двух сторон. Отмечаются следующие вегетативно-трофические изменения: слегка желтоватый оттенок кожи, резко выраженная и стойкая мраморность кожных покровов, которая ярко проявляется в области грудной клетки, живота, на спине. Мраморность имеет относительно четкую верхнюю границу, проходящую по ключицам. При нанесении уколов затупленной иглой на коже отмечаются явления стойкого белого дермографизма. Необходимо отметить, что в области правой голени, правого бедра кожа больного легко собирается в складку, тогда как слева на бедре складку получить практически не удается. Отмечается гиперкератоз и гипертрихоз кожи в области левой ноги, а также выраженный гипертрихоз в области крестца, расширение венозной сети на обеих нижних конечностях, выраженный лимфостаз в левой ноге, расширение и извитость вен в области ладоней, больше справа. Таким образом, при неврологическом осмотре у пациента N 17-ти лет выявлены следующие нарушения: перекрестная гемигипертрофия (левые конечности больше правых по длине и объему (различия составляют от 1 до 4 см), правая половина лица крупнее левой), сочетающаяся с вегетативно-трофическими расстройствами в левых конечностях в виде лимфостаза, гиперкератоза, гипертрихоза, мраморности кожных покровов, перекрестная гемигиперестезия поверхностной чувствительности в виде гиперестзии верхней половины тела справа и нижней половины тела слева), повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, а также аномалии осанки в виде кифоза и сколиоза, аномалии мочеполовой системы и сердечно-сосудистой системы. В связи с выявленными у пациента расстройствами представляет интерес работа Nudleman K. с соавторами, которые у 3 различных пациенток с гемигипертрофией описывают гемигипестезию, гемиарефлексию и сколиоз [14]. Безусловно, случай больного N не повторяет полностью описанный авторами hemi 3 syndrome, однако следует заметить некоторое сходство: наличие сколиоза, нарушение поверхностной чувствительности (в виде гиперестезии в нашем случае), вовлечение двигательной сферы (нарушения мышечного тонуса, а не рефлексов). Выводы. Выявленный у юноши N, 17 лет случай изолированной перекрестной гемигипертрофии представляет определенный клинический интерес как в силу редкости данного заболевания, так и в силу необычных сочетанных нарушений: аномалии сердечно-сосудистой системы (описаны единичные случаи), аномалии мочеполовой системы (характерная и частая особенность), вовлечение в процесс нервной системы (описаны единичные случаи нарушений по гемитипу). Принимая во внимание тот факт, что у пациента N имеется орфанное заболевание предположительно генетической природы, проявляющееся поражением многих систем органов, а также характеризующееся повышенным риском развития опухолей, юноше была рекомендована консультация врача-генетика с выполнением обследований, направленных на поиск генетических и эпигенетических дефектов в области 11р15, а также наблюдение педиатра, а в дальнейшем - терапевта для максимально раннего выявления возможного онкологического процесса (контроль онкомаркеров, УЗИ печени, почек, надпочечников в динамике). В связи с малой изученностью данного заболевания и высоким риском развития онкологических поражений при нем, а также в связи с простотой его диагностики, можно рекомендовать врачам-педиатрам и детским неврологам производить тщательный внешний осмотр детей с фотографированием их в полный рост, измерением длины и объема конечностей; все выявленные случаи гемигипертрофии подробно документировать, а пациентов направлять на медико-генетическое консультирование и обследование, проводить регулярное обследование пациентов для выявления опухолей.

O V Polyanskaya

Voronezh State Medical University

Email: olga@polyanskaya.ru

O P Dynnik

Children's Hospital

V A Kutashov

Voronezh State Medical University

Email: kutash@mail.ru

  1. Бадалян Л.О. Невропатология: учебник для ВУЗов / Л.О. Бадалян. - Изд. 2-е изд., перераб. - М.: Просвещение, 1987. - 317 с.
  2. Большая Медицинская Энциклопедия / ред. Петровский Б.В. - 3-е изд. - М.: Советская энциклопедия, 1974-1989. - 15912 с. - Т. 5: Гамбузия - Гипотиазид. - 1977. - 568 с.
  3. Козлова С.И. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: атлас-справочник / С.И. Козлова, Н.С. Демикова, Е. Семанова Е., О.Е. Блинникова. - М.: Практика, 1996г. - 416 с.
  4. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / ред. А.А. Баранов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 592 с.
  5. Соматоневрологические синдромы: сб. науч. тр. / М-во высш. и сред. спец. образования СССР; под ред. Ю.С. Мартынова. - М., 1986. - 108 с.
  6. Chromosome 11, Wilms' tumour and associated congenital diseases. / M. Mannens [et al.] // Cytogenet. Cell Genet. - 1987. - Vol. 46. - P. 655.
  7. Constitutional UPD for chromosome 11p15 in individuals with isolated hemihyperplasia is associated with high tumor risk and occurs following assisted reproductive technologies / Shuman, C. [et al.] // Am. J. Med. Genet. - 2006. - Vol.140A. - P.1497-1503.
  8. Fraumeni, J.F. Wilms' tumor and congenital hemihypertrophy: report of five new cases and review of literature / J.F. Fraumeni Jr., C.F. Geiser, M.D. Manning // Pediatrics. - 1967. - Vol. 40. - P. 886-899.
  9. Heilstedt, H.A. A case of familial isolated hemihyperplasia / H. A. Heilstedt, C.A. Bacino // BMC Med. Genet. - 2004. - Vol. 5, № 1.
  10. Isolated hemihyperplasia (hemihypertrophy): report of a prospective multicenter study of the incidence of neoplasia and review / H.E. Hoyme [et al.] // Am. J. Med. Genet. - 1998. - Vol. 79. - P. 274-278.
  11. LIT1 and H19 methylation defects in isolated hemihyperplasia / R.A. Martin [et al.] // Am. J. Med. Genet. - 2005. - Vol. 134A. - P.129-131.
  12. Morris, J.V., Mental defect and hemihypertrophy / J.V. Morris, R.C. MacGillivray// Am. J. Ment. Defic. - 1955. - Vol. 59. - P. 645-650.
  13. Paternal uniparental disomy in monozygotic twins discordant for hemihypertrophy / P.M.H. West [et al.] // J. Med. Genet. - 2003. - Vol. 40. - P. 223-226.
  14. The hemi 3 syndrome: hemihypertrophy, hemihypaesthesia, hemiareflexia and scoliosis / K. Nudleman [et al.] // Brain. - 1984. - Vol. 107. -P. 533-546.
  15. Twelve cases with hemihypertrophy: etiology and follow-up / C. Stoll [et al.] // Genet. Counsel. - 1993. - Vol. 4. - P.119-126.
  16. Viljoen, D. Manifestations and natural history of idiopathic hemihypertrophy: a review of eleven cases / D. Viljoen, J. Pearn, P. Beighton // Clin. Genet. - 1984. - Vol. 26. - P. 81-86.
  17. Консультация по детской онкологии: справочник [Электр. ресурс] - Режим доступа: http://vsem-mirom.narod.ru/consult/genetika1.htm, свободный.
  18. Наследственные болезни у детей с поражением почек и мочевыводящих путей [Электр. ресурс]. - Режим доступа: http://lekmed.ru/spravka/mochepolovaya-sistema/nasledstvennye-bolezni-u-detey-s-porazheniem-pochek-i-mochevyvodyaschih-putey.html, свободный
  19. Нонне - Милроя - Мейжа болезнь [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: http://www.neurosar.ru/нонне-милроя-мейжа-болезнь/, свободный.
  20. Опухоли у детей [Электр. ресурс]. - Режим доступа: http://lekmed.ru/info/arhivy/opuholi-u-detey.html, свободный.
  21. Abraham P. What is the risk of cancer in a child with hemihypertrophy? [Электрон. реусрс] / P. Abraham. - Режим доступа: http://adc.bmj.com/content/90/12/1312.full , свободный.
  22. Hemihyperplasia isolated [Электрон. Ресурс.] - Режим доступа: http://atlasgeneticsoncology.org/Kprones/HemihyperplasiaID10046.html, свободный.
  23. Hemihyperplasia, isolated [Электрон. ресурс] - Режим доступа: http://www.omim.org/entry/235000, свободный.
  24. Hemihypertrophy [Электр. Ресурс]. - Режим доступа: http://www.boneschool.com/paediatrics/lld/causes/hemihypertrophy, свободный.
  25. Sheth U. Hemihypertrophy [Электрон. ресурс] / U. Sheth. - Электр. Текст. Данные. - Режим доступа: http://www.orthobullets.com/pediatrics/4044/hemihypertrophy, свободный.

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies