COMPLEX TREATMENT AND PREVENTION PROGRAM IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Актуальность. На современном этапе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в возрастной группе от 45 лет и старше как причина смертности занимает 4-е место в мире, при этом, это одна из болезней, характеризующаяся неуклонным прогрессированием и как следствие увеличивающейся смертностью. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения [1, 4, 7]. Среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания [5, 10]. В реальной жизни обострения ХОБЛ могут начинаться исподволь и отличаться постепенным нарастанием симптомов, что затрудняет своевременную диагностику обострений и служить главной причиной позднего начала лечения [8, 9]. Обострения способствуют увеличению числа госпитализаций, ускоряют падение объема фиксированного выдоха за 1 секунду, значительно снижают качество жизни (КЖ) пациентов, увеличивают затраты на лечение, повышают смертность. В течение года больной ХОБЛ может переносить от 1-ого до 4-х обострений, каждое из которых увеличивает вероятность последующих обострений, при этом выздоровление может быть замедленным и неполным [6]. Ведущим фактором, приводящим к обострению процесса, является воздействие бактериальной и/или вирусной инфекции бронхиального дерева [8, 10]. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей, а также инфекция трахеобронхиального дерева в большинстве случаев провоцируют наиболее тяжелые формы обострения ХОБЛ [1, 7, 11]. В большинстве клинических исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций с целью профилактики обострений заболевания у больных ХОБЛ подтверждена целесообразность ее проведения [2, 10]. В терапии больных ХОБЛ с целью профилактики обострений необходимы также препараты улучшающие отделение бронхиального секрета, которые снижают риск развития мукостаза и улучшают мукоцилиарный клиренс. Необходимый эффект во многом достигается благодаря применению муколитических лекарственных средств [12]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, а главная цель лечения ХОБЛ - снижение частоты и тяжести обострений заболевания [3]. Последний пересмотр GOLD (2014) акцентирует внимание на нефармакологических методах лечения и профилактики ХОБЛ, а именно на легочной реабилитации (ЛР). Согласно Консенсусных положений курс ЛР должен включать обучение, отказ от курения, физическую тренировку и консультацию по питанию [2, 4]. Цель работы - оценить клиническую эффективность вакцинации против гриппа, применения эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений ХОБЛ. Материал и методы исследования. В исследование было включено 72 человека с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести (37 мужчин, 35 женщин; средний возраст - 50,12±0,41 лет). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании жалоб, клинической картины, данных анамнеза, объективного статуса, результатов лабораторного и инструментального обследований в соответствии с GOLD [3]. Из исследования исключали больных моложе 40 и старше 60 лет, больных с синдромно сходными с ХОБЛ заболеваниями: бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, легочный туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями. Все исследуемые пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ. Было сформировано 2 группы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей. 1-ая группа - 37 человек, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии ХОБЛ были проведены вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР; 2-ая группа  35 человек, получали только стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ. Вакцинация против гриппа проводилась гриппозной тривалентной полимер-субъединичной вакциной Гриппол однократно в осенне-зимний период в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в дельтовидную мышцу). Эрдостеин назначали по схеме: 300 мг независимо от приема пищи 2 раза в день в течение 2-х месяцев 2 раза в год. ЛР включала обучение больных ХОБЛ с рекомендациями по отказу от курения и питанию, физические тренировки с акцентом на дыхательные упражнения. В течение одной недели проводили обучение пациентов в группах по 5-6 человек - семинарские занятия продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. На семинарских занятиях обсуждались темы: ХОБЛ - определение, факторы развития и прогрессирования заболевания, патоморфология, патогенез и патофизиология, диагностика заболевания: симптомы, физикальное обследование, спирометрия, мониторинг течения заболевания; лекарственное лечение ХОБЛ вне обострения - цели и задачи, группы лекарственных средств, способы применения и дозы, побочные действия, индивидуальные схемы фармакотерапии; обострение ХОБЛ - определение, диагностика, оценка тяжести; профилактика обострений ХОБЛ - вакцинация, муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства; нефармакологическое лечение ХОБЛ - ЛР: обучение, физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию; отказ от курения - определение понятия «табачная зависимость», влияние курения на динамику развития ХОБЛ, современные эффективные способы лечения табачной зависимости, никотинзамещающая терапия в любой форме - никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей. После обучения под контролем исследователя в течение 8 недель проводился курс физических тренировок с акцентом на дыхательные упражнения с методическими рекомендациями по их выполнению, затем пациентам рекомендовалось продолжить занятия дома. Физикальные, лабораторно-инструментальные обследования и оценочные тесты в группах больных ХОБЛ проводились при включении в исследование и через 12 месяцев, параметры исследования перечисленны ниже. Оценка тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений в течение последних 12 месяцев» и «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев». Оценка степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуально-аналоговой шкалы. Оценка степени тяжести одышки и ее влияния на состояние здоровья пациентов с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC) Dyspnea questionnaire. Оценка степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ). Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT). Оценка параметров функции внешнего дыхания (ФВД) по результатам спирометрии: форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, жизненной емкости легких - ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. - ОФВ1, индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости - ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ - МОС 75,50,25, прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы. Оценка степени выраженности системного воспаления по уровню системных биомаркеров сыворотки крови С-реактивного белка (СРБ) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Оценка толерантности к физической нагрузке (ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Оценка КЖ больных ХОБЛ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Оценка общего КЖ пациентов с помощью валидизированного неспецифического общего краткого опросника оценки статуса здоровья - Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36). Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Полученные результаты и их обсуждение. Через 12 месяцев у больных ХОБЛ, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии заболевания была проведена вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только стандартную медикаментозную терапию заболевания. В 1-ой группе больных ХОБЛ через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений и госпитализаций с 2,16±0,11 до 0,92±0,09 раз в год, т.е. в 2,3 раза и с 1,43±0,09 до 0,54±0,08 раз в год, т.е. в 2,6 раз соответственно (F=59,57; p=0,0000), (F=57,99; p=0,0000), во 2-ой группе пациентов динамика не была статистически незначима (p > 0,05) (табл. 1). Таблица 1. Динамика числа обострений и госпитализаций пациентов в исследуемых группах Показатели, раз в год 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Обострения 2,16±0,11 0,92±0,09* 2,17±0,25 2,20±0,89 Госпитализации 1,43±0,09 0,54±0,08* 1,45±0,26 1,48±0,55 Здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка, * - р < 0,05 - различия между группами достоверны. В таблице 2 представлена динамика степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах. У пациентов 1-ой группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки степени выраженности симптомов одышки с 4,81±0,13 до 1,84±0,14 баллов, т.е. 2,6 раз (F=241,73; p=0,0000), кашля с 3,89±0,12 до 1,62±0,15 баллов, т.е. в 2,4 раза (F=131,34; p=0,0000), мокроты с 2,92±0,14 до 1,35±0,14 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=63,94; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ динамика оцениваемых показателей статистически значимой не была (p > 0,05). Таблица 2. Динамика степени выраженности симптомов ХОБЛ Симптомы, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Одышка 4,81±0,13 1,84±0,14* 4,80±0,48 4,85±0,26 Кашель 3,89±0,12 1,62±0,15* 3,91±0,96 3,97±0,48 Мокрота 2,92±0,14 1,35±0,14* 3,00±0,41 2,94±0,24 У больных ХОБЛ 1-ой группы получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC с 1,76±0,10 до 0,89±0,08 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=40,87; p=0,0000), во 2-ой группе больных динамика исследуемого показателя статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 3). Таблица 3. Динамика выраженности одышки по шкале mMRC Показатель, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Одышка mMRC 1,76±0,10 0,89±0,08* 1,83±0,25 1,88±0,36 По результату CCQ в 1-ой группе больных ХОБЛ статистически значимо изменились показатели «Общий показатель» с 3,75±0,11 до 2,11±0,16 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=71,86; p=0,0000), «Симптомы» - с 3,56±0,15 до 1,92±0,09 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=86,53; p=0,0000), «Функциональный статус» - с 3,70±0,12 до 2,02±0,11 баллов, т.е. на 1,68 баллов (F=101,90; p=0,0000), «Психический статус» - с 3,24±0,12 до 1,83±0,17 баллов, т.е. на 1,41 баллов (F=47,12; p=0,0000), во 2-ой группе больных статистически значимой динамики результата CCQ не было (p > 0,05) (табл. 4). Таблица 4. Динамика выраженности симптомов по опроснику CCQ Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Общий показатель 3,75±0,11 2,11±0,16* 3,77±0,89 3,80±0,21 Симптомы 3,56±0,15 1,92±0,09* 3,57±0,24 3,62±0,45 Функциональный статус 3,70±0,12 2,02±0,11* 3,74±0,45 3,83±0,69 Психический статус 3,24±0,12 1,83±0,17* 3,23±0,55 3,26±0,47 У больных ХОБЛ 1-ой группы отмечена достоверная положительная динамика результата CAT с 24,70±0,39 до 12,73±0,24 баллов, т.е. на 11,97 баллов (F=15,82; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ статистически значимой динамики указанного показателя не было (p > 0,05) (табл. 5). Анализ полученных через 12 месяцев показателей спирометрии у больных ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп достоверных различий ФВД не выявил (табл. 6). Таблица 5. Динамика результата теста оценки ХОБЛ Показатель, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев САТ 24,70±0,39 12,73±0,24* 24,68±0,47 24,86±0,96 Таблица 6. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах Показатели 1 группа, n=37 2 группа, n=36 3 группа, n=35 исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев ФЖЕЛ, % 71,97±0,26 70,78±0,27 72,13±0,21 71,67±0,34 72,19±0,29 71,26±0,23 ЖЕЛ, % 69,76±0,29 68,04±0,29 69,39±0,45 68,23±0,53 69,27±0,48 68,21±0,43 ОФВ1, % ИТ, 63,35±0,33 62,66±0,32 62,82±0,39 62,57±0,83 63,33±0,64 62,27±0,69 % ПОС, % 65,99±0,37 65,25±0,34 65,26±0,77 64,29±0,75 65,29±0,38 64,20±0,42 МОС25, % 56,61±0,42 55,88±0,43 55,23±0,58 54,11±0,60 56,06±0,79 55,71±0,73 МОС50, % 37,87±0,49 37,22±0,56 38,26±0,71 37,33±0,73 38,23±0,32 37,63±0,28 МОС75, % 43,93±0,32 42,82±0,31 42,66±0,51 41,54±0,53 43,66±0,44 43,31±0,57 Прирост 46,66±0,37 45,08±0,44 47,03±0,21 46,22±0,26 46,79±0,38 45,19±0,69 ОФВ1, мл 61,77±0,60 60,47±0,81 60,49±0,39 59,27±0,40 61,74±0,89 60,45±0,57 По результатам биохимического анализа сыворотки крови у больных ХОБЛ 1-ой группы достоверно изменился уровень системного биомаркера ФНО-α с 5,30±0,49 до 2,88±0,21 пг/мл, т.е. на 2,42 пг/мл (F=222,13; p=0,0000), уровень системного биомаркера СРБ в данной группе больных статистически значимо не изменился (F=0,33; p=0,5695), во 2-ой группе больных ХОБЛ через 12 месяцев статистически значимой динамики исследуемых показателей показателя не было (p > 0,05) (табл. 7). Таблица 7. Динамика уровня системных биомаркеров у больных в исследуемых группах Показатели 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев СРБ, мг/л 4,26±0,58 4,31±0,97 4,24±0,69 4,23±0,45 ФНО-α, пг/мл 5,30±0,49 2,88±0,21* 5,31±0,89 5,33±,78 Анализ данных ТШХ через 12 месяцев выявил достоверную динамику толерантности к ФН в 1-ой группе больных ХОБЛ: с 398,08± 6,68 до 458,47± 2,63 м, т.е. на 60,39 м (F=10,77; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ достоверных изменений толерантности к ФН не выявлено (p > 0,05) (табл. 8). Таблица 8. Динамика толерантности к ФН у больных в исследуемых группах Показатель, м 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев ТШХ 398,08±6,68 458,47±2,63* 397,92±5,98 395,57±4,78 Анализ параметров КЖ, полученных по результатам опросника SGRQ, показал статистически значимые различия через 12 месяцев между больными ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп. Так, в 1-ой группе статистически значимо улучшились показатели шкал «Симптомы» с 77,86±0,56 до 59,72±0,78 баллов, т.е. на 18,14 баллов (F=355,69; p=0,0000), «Активность» с 70,89±0,59 до 51,46±0,83 баллов, т.е. на 19,43 балла (F=362,71; p=0,0000), «Влияние заболевания» с 73,81±0,87 до 53,11±0,86 баллов, т.е. на 20,70 баллов (F=285,56; p=0,0000), «Общее КЖ» с 81,22±0,67 до 63,16±1,89 баллов, т.е. на 18,06 баллов (F=80,68; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ достоверных изменений указанных параметров не получено (p > 0,05) (табл. 9). Таблица 9. Динамика КЖ по опроснику SGRQ у больных в исследуемых группах Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Симптомы 77,86±0,56 59,72±0,78* 78,22±1,25 79,08±1,12 Активность 70,89±0,59 51,46±0,83* 71,02±0,86 71,42±1,21 Влияние заболевания 73,81±0,87 53,11±0,86* 74,20±0,88 73,63±0,45 Общее КЖ 81,22±0,67 63,16±1,89* 80,80±1,45 81,65±0,55 Анализ показателей общего КЖ по результатам опросника SF-36 через 12 месяцев также показал статистически значимые различия между больными ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп. В 1-ой группе больных ХОБЛ достоверно улучшились показатели шкал, отражающих как физический, так и психосоциальный компоненты КЖ: физическая активность (ФА) с 56,81± 1,11 до 71,94±1,26 баллов, т.е. на 15,13 баллов (F=34,01; p=0,0000), ролевое функционирование (РФ) с 55,66± 0,97 до 72,38±0,99 баллов, т.е. на 16,72 баллов (F=15,16; p=0,0103), боль (Б) с 67,24± 1,35 до 82,67±1,49 баллов, т.е. на 15,43 баллов (F=56,19; p=0,0000), общее состояние здоровья (ОЗ) с 43,63± 2,01 до 65,76±1,69 баллов, т.е. на 22,13 баллов (F=74,44; p=0,0000), жизнеспособность (ЖС) с 56,39± 1,02 до 76,66±1,49 баллов, т.е. на 20,27 баллов (F=110,32; p=0,0006), социальная активность (СА) с 58,18± 1,33 до 73,64±1,11 баллов, т.е. на 15,46 баллов (F=34,65; p=0,0111), эмоциональное состояние (РЭ) с 51,24± 0,98 до 68,58±0,84 баллов, т.е. на 17,34 баллов (F=82,12; p=0,0042), психическое здоровье (ПЗ) с 46,15± ,64 до 61,93±1,55 баллов, т.е. на 15,78 баллов (F=11,77; p=0,0001), во 2-ой группе динамика указанных показателей статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 10). Таблица 10. Динамика показателей КЖ больных ХОБЛ в исследуемых группах Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев ФА 56,81±1,11 71,94±1,26* 55,94±1,16 54,92±2,04 РФ 55,66±0,97 72,38±0,99* 54,88±1,27 53,46±1,01 Б 67,24±1,35 82,67±1,49* 67,03±0,99 66,84±1,47 ОЗ 43,63±2,01 65,76±1,69* 44,65±1,13 43,02±0,49 ЖС 56,39±1,02 76,66±1,49* 56,94±1,45 55,61±1,02 СА 58,18±1,33 73,64±1,11* 59,18±1,11 58,65±0,77 РЭ 51,24±0,98 68,58±0,84* 51,47±1,03 52,90±1,19 ПЗ 46,15±1,64 61,93±1,55* 46,38±0,88 47,54±0,84 Выводы. Включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ вакцинации против гриппа, прием эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений заболевания приводит к достоверному снижению числа обострений и госпитализаций, достоверной положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, а также степени влияния тяжести одышки на состояние здоровья, достоверному снижению степени выраженности системного воспаления (ФНО-α), достоверному повышению толерантности к ФН. Вакцинация против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР, способствующие положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, их влиянию на физическое и эмоциональное самочувствие, снижению степени выраженности системного воспаления, повышению толерантности к ФН у больных ХОБЛ позволили повысить КЖ больных как пациентов с респираторными заболеваниями, а также улучшить физический и психосоциальный статус общего КЖ данной категории пациентов. Вакцинацию против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР (обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диета) необходимо включать в схемы ведения пациентов с ХОБЛ с целью профилактики обострений заболевания, оптимизации лечебно-профилактических мероприятий и улучшения как специфическое, так и общее КЖ пациентов данной категории.

About the authors

A V Pertsev

Voronezh State Medical University

Email: pertsev.vrn@yandex.ru

E S Ovsyannikov

Voronezh State Medical University

Email: ovses@yandex.ru

B B Romashov

Voronezh State Medical University

Email: boris-romashov@yandex.ru

V I Grechkin

Voronezh State Medical University

Y V Shegida

BUZ IN "VGKBSMP number 1"

G N Pankova

BUZ IN "VGKBSMP number 1"

References