COMPLEX TREATMENT AND PREVENTION PROGRAM IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Abstract


The clinical efficiency of inclusion in the standard medical treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease the annual influenza vaccine, reception of erdostein and a course of pulmonary rehabilitation for the purpose of prevention of disease recurrence is presented in the article.

Актуальность. На современном этапе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в возрастной группе от 45 лет и старше как причина смертности занимает 4-е место в мире, при этом, это одна из болезней, характеризующаяся неуклонным прогрессированием и как следствие увеличивающейся смертностью. Для предотвращения подобного развития событий необходимо осуществление согласованных программ профилактики, диагностики и лечения [1,4,7]. Среди основных причин прогрессирования ХОБЛ ведущее место занимают повторные тяжелые обострения заболевания [5,10]. В реальной жизни обострения ХОБЛ могут начинаться исподволь и отличаться постепенным нарастанием симптомов, что затрудняет своевременную диагностику обострений и служить главной причиной позднего начала лечения [8,9]. Обострения способствуют увеличению числа госпитализаций, ускоряют падение объема фиксированного выдоха за 1 секунду, значительно снижают качество жизни (КЖ) пациентов, увеличивают затраты на лечение, повышают смертность. В течение года больной ХОБЛ может переносить от 1-ого до 4-х обострений, каждое из которых увеличивает вероятность последующих обострений, при этом выздоровление может быть замедленным и неполным [6]. Ведущим фактором, приводящим к обострению процесса, является воздействие бактериальной и/или вирусной инфекции бронхиального дерева [8,10]. Вирусная инфекция верхних дыхательных путей, а также инфекция трахеобронхиального дерева в большинстве случаев провоцируют наиболее тяжелые формы обострения ХОБЛ [1,7,11]. В большинстве клинических исследований, посвященных вопросам вакцинации против вирусных и бактериальных инфекций с целью профилактики обострений заболевания у больных ХОБЛ подтверждена целесообразность ее проведения [2,10]. В терапии больных ХОБЛ с целью профилактики обострений необходимы также препараты улучшающие отделение бронхиального секрета, которые снижают риск развития мукостаза и улучшают мукоцилиарный клиренс. Необходимый эффект во многом достигается благодаря применению муколитических лекарственных средств [12]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, а главная цель лечения ХОБЛ - снижение частоты и тяжести обострений заболевания [3]. Последний пересмотр GOLD (2014) акцентирует внимание на нефармакологических методах лечения и профилактики ХОБЛ, а именно на легочной реабилитации (ЛР). Согласно Консенсусных положений курс ЛР должен включать обучение, отказ от курения, физическую тренировку и консультацию по питанию [2,4]. Цель работы - оценить клиническую эффективность вакцинации против гриппа, применения эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений ХОБЛ. Материал и методы исследования. В исследование было включено 72 человека с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести (37 мужчин, 35 женщин; средний возраст - 50,12±0,41 лет). Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании жалоб, клинической картины, данных анамнеза, объективного статуса, результатов лабораторного и инструментального обследований в соответствии с GOLD [3]. Из исследования исключали больных моложе 40 и старше 60 лет, больных с синдромно сходными с ХОБЛ заболеваниями: бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, легочный туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с функциональными нарушениями. Все исследуемые пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ. Было сформировано 2 группы, сопоставимые по ряду социально-демографических показателей. 1-ая группа - 37 человек, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии ХОБЛ были проведены вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР; 2-ая группа  35 человек, получали только стандартную медикаментозную терапию ХОБЛ. Вакцинация против гриппа проводилась гриппозной тривалентной полимер-субъединичной вакциной Гриппол однократно в осенне-зимний период в дозе 0,5 мл внутримышечно или глубоко подкожно в верхнюю треть наружной поверхности плеча (в дельтовидную мышцу). Эрдостеин назначали по схеме: 300 мг независимо от приема пищи 2 раза в день в течение 2-х месяцев 2 раза в год. ЛР включала обучение больных ХОБЛ с рекомендациями по отказу от курения и питанию, физические тренировки с акцентом на дыхательные упражнения. В течение одной недели проводили обучение пациентов в группах по 5-6 человек - семинарские занятия продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. На семинарских занятиях обсуждались темы: ХОБЛ - определение, факторы развития и прогрессирования заболевания, патоморфология, патогенез и патофизиология, диагностика заболевания: симптомы, физикальное обследование, спирометрия, мониторинг течения заболевания; лекарственное лечение ХОБЛ вне обострения - цели и задачи, группы лекарственных средств, способы применения и дозы, побочные действия, индивидуальные схемы фармакотерапии; обострение ХОБЛ - определение, диагностика, оценка тяжести; профилактика обострений ХОБЛ - вакцинация, муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства; нефармакологическое лечение ХОБЛ - ЛР: обучение, физические тренировки, отказ от курения, консультации по питанию; отказ от курения - определение понятия «табачная зависимость», влияние курения на динамику развития ХОБЛ, современные эффективные способы лечения табачной зависимости, никотинзамещающая терапия в любой форме - никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей. После обучения под контролем исследователя в течение 8 недель проводился курс физических тренировок с акцентом на дыхательные упражнения с методическими рекомендациями по их выполнению, затем пациентам рекомендовалось продолжить занятия дома. Физикальные, лабораторно-инструментальные обследования и оценочные тесты в группах больных ХОБЛ проводились при включении в исследование и через 12 месяцев, параметры исследования перечисленны ниже. Оценка тяжести течения ХОБЛ по показателям «число обострений в течение последних 12 месяцев» и «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев». Оценка степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ с помощью визуально-аналоговой шкалы. Оценка степени тяжести одышки и ее влияния на состояние здоровья пациентов с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - modified British Medical Research Council (mMRC) Dyspnea questionnaire. Оценка степени влияния симптомов ХОБЛ на состояние здоровья пациентов с помощью клинического опросника по ХОБЛ - Clinical Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Questionnaire (CCQ). Оценка степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - COPD Assessment Test (CAT). Оценка параметров функции внешнего дыхания (ФВД) по результатам спирометрии: форсированной жизненной емкости легких - ФЖЕЛ, жизненной емкости легких - ЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1-ю сек. - ОФВ1, индекса Тиффно - ОФВ1/ЖЕЛ, пиковой объемной скорости - ПОС, максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ - МОС 75,50,25, прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы. Оценка степени выраженности системного воспаления по уровню системных биомаркеров сыворотки крови С-реактивного белка (СРБ) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Оценка толерантности к физической нагрузке (ФН по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Оценка КЖ больных ХОБЛ с помощью респираторного опросника больницы Святого Георгия - Saint George Respiratory Questionnaire hospital (SGRQ). Оценка общего КЖ пациентов с помощью валидизированного неспецифического общего краткого опросника оценки статуса здоровья - Short Form Medical Outcomes Study 36 (SF-36). Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Полученные результаты и их обсуждение. Через 12 месяцев у больных ХОБЛ, которым на фоне стандартной медикаментозной терапии заболевания была проведена вакцинация против гриппа, назначен прием эрдостеина и курс ЛР, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей по сравнению с больными ХОБЛ, которые получали только стандартную медикаментозную терапию заболевания. В 1-ой группе больных ХОБЛ через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений и госпитализаций с 2,16±0,11 до 0,92±0,09 раз в год, т.е. в 2,3 раза и с 1,43±0,09 до 0,54±0,08 раз в год, т.е. в 2,6 раз соответственно (F=59,57; p=0,0000), (F=57,99; p=0,0000), во 2-ой группе пациентов динамика не была статистически незначима (p > 0,05) (табл. 1). Таблица 1. Динамика числа обострений и госпитализаций пациентов в исследуемых группах Показатели, раз в год 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Обострения 2,16±0,11 0,92±0,09* 2,17±0,25 2,20±0,89 Госпитализации 1,43±0,09 0,54±0,08* 1,45±0,26 1,48±0,55 Здесь и в последующих таблицах n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка, * - р < 0,05 - различия между группами достоверны. В таблице 2 представлена динамика степени выраженности основных клинических симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах. У пациентов 1-ой группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки степени выраженности симптомов одышки с 4,81±0,13 до 1,84±0,14 баллов, т.е. 2,6 раз (F=241,73; p=0,0000), кашля с 3,89±0,12 до 1,62±0,15 баллов, т.е. в 2,4 раза (F=131,34; p=0,0000), мокроты с 2,92±0,14 до 1,35±0,14 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=63,94; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ динамика оцениваемых показателей статистически значимой не была (p > 0,05). Таблица 2. Динамика степени выраженности симптомов ХОБЛ Симптомы, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Одышка 4,81±0,13 1,84±0,14* 4,80±0,48 4,85±0,26 Кашель 3,89±0,12 1,62±0,15* 3,91±0,96 3,97±0,48 Мокрота 2,92±0,14 1,35±0,14* 3,00±0,41 2,94±0,24 У больных ХОБЛ 1-ой группы получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC с 1,76±0,10 до 0,89±0,08 баллов, т.е. в 2,1 раза (F=40,87; p=0,0000), во 2-ой группе больных динамика исследуемого показателя статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 3). Таблица 3. Динамика выраженности одышки по шкале mMRC Показатель, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Одышка mMRC 1,76±0,10 0,89±0,08* 1,83±0,25 1,88±0,36 По результату CCQ в 1-ой группе больных ХОБЛ статистически значимо изменились показатели «Общий показатель» с 3,75±0,11 до 2,11±0,16 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=71,86; p=0,0000), «Симптомы» - с 3,56±0,15 до 1,92±0,09 баллов, т.е. на 1,64 балла (F=86,53; p=0,0000), «Функциональный статус» - с 3,70±0,12 до 2,02±0,11 баллов, т.е. на 1,68 баллов (F=101,90; p=0,0000), «Психический статус» - с 3,24±0,12 до 1,83±0,17 баллов, т.е. на 1,41 баллов (F=47,12; p=0,0000), во 2-ой группе больных статистически значимой динамики результата CCQ не было (p > 0,05) (табл. 4). Таблица 4. Динамика выраженности симптомов по опроснику CCQ Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Общий показатель 3,75±0,11 2,11±0,16* 3,77±0,89 3,80±0,21 Симптомы 3,56±0,15 1,92±0,09* 3,57±0,24 3,62±0,45 Функциональный статус 3,70±0,12 2,02±0,11* 3,74±0,45 3,83±0,69 Психический статус 3,24±0,12 1,83±0,17* 3,23±0,55 3,26±0,47 У больных ХОБЛ 1-ой группы отмечена достоверная положительная динамика результата CAT с 24,70±0,39 до 12,73±0,24 баллов, т.е. на 11,97 баллов (F=15,82; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ статистически значимой динамики указанного показателя не было (p > 0,05) (табл. 5). Анализ полученных через 12 месяцев показателей спирометрии у больных ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп достоверных различий ФВД не выявил (табл. 6). Таблица 5. Динамика результата теста оценки ХОБЛ Показатель, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев САТ 24,70±0,39 12,73±0,24* 24,68±0,47 24,86±0,96 Таблица 6. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах Показатели 1 группа, n=37 2 группа, n=36 3 группа, n=35 исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев ФЖЕЛ, % 71,97±0,26 70,78±0,27 72,13±0,21 71,67±0,34 72,19±0,29 71,26±0,23 ЖЕЛ, % 69,76±0,29 68,04±0,29 69,39±0,45 68,23±0,53 69,27±0,48 68,21±0,43 ОФВ1, % ИТ, 63,35±0,33 62,66±0,32 62,82±0,39 62,57±0,83 63,33±0,64 62,27±0,69 % ПОС, % 65,99±0,37 65,25±0,34 65,26±0,77 64,29±0,75 65,29±0,38 64,20±0,42 МОС25, % 56,61±0,42 55,88±0,43 55,23±0,58 54,11±0,60 56,06±0,79 55,71±0,73 МОС50, % 37,87±0,49 37,22±0,56 38,26±0,71 37,33±0,73 38,23±0,32 37,63±0,28 МОС75, % 43,93±0,32 42,82±0,31 42,66±0,51 41,54±0,53 43,66±0,44 43,31±0,57 Прирост 46,66±0,37 45,08±0,44 47,03±0,21 46,22±0,26 46,79±0,38 45,19±0,69 ОФВ1, мл 61,77±0,60 60,47±0,81 60,49±0,39 59,27±0,40 61,74±0,89 60,45±0,57 По результатам биохимического анализа сыворотки крови у больных ХОБЛ 1-ой группы достоверно изменился уровень системного биомаркера ФНО-α с 5,30±0,49 до 2,88±0,21 пг/мл, т.е. на 2,42 пг/мл (F=222,13; p=0,0000), уровень системного биомаркера СРБ в данной группе больных статистически значимо не изменился (F=0,33; p=0,5695), во 2-ой группе больных ХОБЛ через 12 месяцев статистически значимой динамики исследуемых показателей показателя не было (p > 0,05) (табл. 7). Таблица 7. Динамика уровня системных биомаркеров у больных в исследуемых группах Показатели 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев СРБ, мг/л 4,26±0,58 4,31±0,97 4,24±0,69 4,23±0,45 ФНО-α, пг/мл 5,30±0,49 2,88±0,21* 5,31±0,89 5,33±,78 Анализ данных ТШХ через 12 месяцев выявил достоверную динамику толерантности к ФН в 1-ой группе больных ХОБЛ: с 398,08± 6,68 до 458,47± 2,63 м, т.е. на 60,39 м (F=10,77; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ достоверных изменений толерантности к ФН не выявлено (p > 0,05) (табл. 8). Таблица 8. Динамика толерантности к ФН у больных в исследуемых группах Показатель, м 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев ТШХ 398,08±6,68 458,47±2,63* 397,92±5,98 395,57±4,78 Анализ параметров КЖ, полученных по результатам опросника SGRQ, показал статистически значимые различия через 12 месяцев между больными ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп. Так, в 1-ой группе статистически значимо улучшились показатели шкал «Симптомы» с 77,86±0,56 до 59,72±0,78 баллов, т.е. на 18,14 баллов (F=355,69; p=0,0000), «Активность» с 70,89±0,59 до 51,46±0,83 баллов, т.е. на 19,43 балла (F=362,71; p=0,0000), «Влияние заболевания» с 73,81±0,87 до 53,11±0,86 баллов, т.е. на 20,70 баллов (F=285,56; p=0,0000), «Общее КЖ» с 81,22±0,67 до 63,16±1,89 баллов, т.е. на 18,06 баллов (F=80,68; p=0,0000), во 2-ой группе больных ХОБЛ достоверных изменений указанных параметров не получено (p > 0,05) (табл. 9). Таблица 9. Динамика КЖ по опроснику SGRQ у больных в исследуемых группах Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев Симптомы 77,86±0,56 59,72±0,78* 78,22±1,25 79,08±1,12 Активность 70,89±0,59 51,46±0,83* 71,02±0,86 71,42±1,21 Влияние заболевания 73,81±0,87 53,11±0,86* 74,20±0,88 73,63±0,45 Общее КЖ 81,22±0,67 63,16±1,89* 80,80±1,45 81,65±0,55 Анализ показателей общего КЖ по результатам опросника SF-36 через 12 месяцев также показал статистически значимые различия между больными ХОБЛ 1-ой и 2-ой групп. В 1-ой группе больных ХОБЛ достоверно улучшились показатели шкал, отражающих как физический, так и психосоциальный компоненты КЖ: физическая активность (ФА) с 56,81± 1,11 до 71,94±1,26 баллов, т.е. на 15,13 баллов (F=34,01; p=0,0000), ролевое функционирование (РФ) с 55,66± 0,97 до 72,38±0,99 баллов, т.е. на 16,72 баллов (F=15,16; p=0,0103), боль (Б) с 67,24± 1,35 до 82,67±1,49 баллов, т.е. на 15,43 баллов (F=56,19; p=0,0000), общее состояние здоровья (ОЗ) с 43,63± 2,01 до 65,76±1,69 баллов, т.е. на 22,13 баллов (F=74,44; p=0,0000), жизнеспособность (ЖС) с 56,39± 1,02 до 76,66±1,49 баллов, т.е. на 20,27 баллов (F=110,32; p=0,0006), социальная активность (СА) с 58,18± 1,33 до 73,64±1,11 баллов, т.е. на 15,46 баллов (F=34,65; p=0,0111), эмоциональное состояние (РЭ) с 51,24± 0,98 до 68,58±0,84 баллов, т.е. на 17,34 баллов (F=82,12; p=0,0042), психическое здоровье (ПЗ) с 46,15± ,64 до 61,93±1,55 баллов, т.е. на 15,78 баллов (F=11,77; p=0,0001), во 2-ой группе динамика указанных показателей статистически значимой не была (p > 0,05) (табл. 10). Таблица 10. Динамика показателей КЖ больных ХОБЛ в исследуемых группах Показатели, баллы 1-ая группа, n=37 2-ая группа, n=35 исходно вакцинация эрдостеин ЛР исходно через 12 месяцев ФА 56,81±1,11 71,94±1,26* 55,94±1,16 54,92±2,04 РФ 55,66±0,97 72,38±0,99* 54,88±1,27 53,46±1,01 Б 67,24±1,35 82,67±1,49* 67,03±0,99 66,84±1,47 ОЗ 43,63±2,01 65,76±1,69* 44,65±1,13 43,02±0,49 ЖС 56,39±1,02 76,66±1,49* 56,94±1,45 55,61±1,02 СА 58,18±1,33 73,64±1,11* 59,18±1,11 58,65±0,77 РЭ 51,24±0,98 68,58±0,84* 51,47±1,03 52,90±1,19 ПЗ 46,15±1,64 61,93±1,55* 46,38±0,88 47,54±0,84 Выводы. Включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ вакцинации против гриппа, прием эрдостеина и курса ЛР с целью профилактики обострений заболевания приводит к достоверному снижению числа обострений и госпитализаций, достоверной положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, а также степени влияния тяжести одышки на состояние здоровья, достоверному снижению степени выраженности системного воспаления (ФНО-α), достоверному повышению толерантности к ФН. Вакцинация против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР, способствующие положительной динамике степени выраженности клинических симптомов ХОБЛ, их влиянию на физическое и эмоциональное самочувствие, снижению степени выраженности системного воспаления, повышению толерантности к ФН у больных ХОБЛ позволили повысить КЖ больных как пациентов с респираторными заболеваниями, а также улучшить физический и психосоциальный статус общего КЖ данной категории пациентов. Вакцинацию против гриппа, прием эрдостеина и курс ЛР (обучение пациентов, отказ от курения, физические тренировки, диета) необходимо включать в схемы ведения пациентов с ХОБЛ с целью профилактики обострений заболевания, оптимизации лечебно-профилактических мероприятий и улучшения как специфическое, так и общее КЖ пациентов данной категории.

A V Pertsev

Voronezh State Medical University

Email: pertsev.vrn@yandex.ru

E S Ovsyannikov

Voronezh State Medical University

Email: ovses@yandex.ru

B B Romashov

Voronezh State Medical University

Email: boris-romashov@yandex.ru

V I Grechkin

Voronezh State Medical University

Y V Shegida

BUZ IN "VGKBSMP number 1"

G N Pankova

BUZ IN "VGKBSMP number 1"

  1. Будневский А.В. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике / А.В. Будневский, В.О. Лукашов, С.А. Кожевникова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - Т. 14, № 1. - С. 14-21
  2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, пересмотр 2014) [Электронный ресурс]. - (http://www.goldcopd.org).
  3. Ермаков Г.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики: автореф. дис. … док. мед. наук / Г.И. Ермаков. - Ижевск, 2012. - 27 с.
  4. Зайцев А.А. Диагностика и фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких: основные положения / А.А. Зайцев, А.В. Безлепко, А.И. Синопальников // Фарматека. - 2015. - № 4. - С. 18-24.
  5. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / В.О. Лукашев [и др.]. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 148-151.
  6. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / О.В. Пашкова [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 209-213.
  7. Новиков В.Е. Современные подходы к профилактике обострений ХОБЛ / В.Е. Новиков // Фарматека. - 2010. - № 18-19. - С. 32-34.
  8. Овчаренко С.И. Факторы, влияющие на развитие обострений хронической обструктивной болезни легких / С.И. Овчаренко / Фарматека. - 2010. - № 4. - С. 17-19.
  9. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, № 2. - С. 464-468.
  10. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Медицина и качество жизни. - 2012. - № 3. - С. 40-43.
  11. Смирнов В.Ю. Муколитики в патогенетической терапии хронических бронхо-легочных заболеваний / В.Ю. Смирнов // ФАРМиндекс: Практик. - 2014. - № 6. - С. 24-29.
  12. Чебыкина А.В. Роль вакцинации против гриппа в профилактике обострений хронической обструктивной болезни легких / А.В. Чебыкина, М.П. Костинов // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2012. - № 4. - С. 3-5.

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 2

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies