POSSIBILITY OF EARLY DIAGNOSIS FEVERISH CONDITIONS AT STEPS POLYCLINIC- EMERGENCY DEPARTMENT - HOSPITAL

Full Text

Актуальность. В настоящее время проблема дифференциальной диагностики при лихорадочных состояниях на этапе поликлиника - приемное отделение - стационар по-прежнему остается актуальной. В основе лихорадочных состояний у пациентов может лежать весьма пестрый спектр заболеваний, в первую очередь инфекционного, неопластического характера, а также системные заболевания соединительной ткани. В отличие от простого повышения температуры тела лихорадка характеризуется нарушением деятельности всех систем организма. Могут появиться учащенное сердцебиение, обильная потливость, артралгии и миалгии, головные боли, отсутствие аппетита, повыситься артериальное давление. При этом если повышение температуры тела превышает 38ºС и продолжается более трех недель при неясном диагнозе, то такое состояние определяется как лихорадка неясного генеза [3]. Врачам приходится иметь дело с разнообразной патологией, которая может быть причиной лихорадки. Кроме заболеваний, непосредственно повреждающих центры терморегуляции головного мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния или тромбозы, тепловой удар лихорадку могут вызывать следующие патологические состояния: различные инфекционные болезни, обусловленные бактериями, риккетсиями, хламидиями, вирусами или паразитами; механическая травма также может привести к лихорадке длительностью 1-2 дня. Однако чаще всего и здесь причиной фебрилитета являются инфекционные осложнения; опухоли различной локализации. У большинства онкологических больных лихорадка обусловлена непроходимостью какого-либо органа, вызванной опухолью, или инфекционными осложнениями; нарушения гемопоэза, острый гемолиз; сосудистые катастрофы, такие как инфаркты легкого, миокарда или головного мозга; поражения иммунной системы (коллагенозы, лекарственная лихорадка); некоторые заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (зоб, порфирия, гипертриглицеридемия, болезнь Фабри, болезнь Аддисона, тиреотоксический криз). До 50% случаев лихорадочных состояний приходится на инфекционно-воспалительные процессы. Примерно 20-30% составляют опухоли. Системным поражениям соединительной ткани отводится от 10% до 20%. На различные по происхождению заболевания выпадает еще 10-20%, а на долю неуточненных лихорадок остается 5-10%. [1, 5, 7]. Инфекционно-воспалительные заболевания - самый большой раздел, который объединяет помимо собственно инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, грибками, также и гнойно-воспалительные заболевания внутренних органов, такие как абсцессы брюшной полости, заболевания почек, желчевыводящих путей [9, 10]. По-прежнему актуален туберкулез, который проявляется не только изменениями в легких, но поражает и другие внутренние органы: кости, лимфатические узлы, - часто заявляя о себе лишь длительной лихорадкой. Лихорадкой могут проявляться малярия, вирусные заболевания: герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн-Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека. Участились случаи заболевания лаймской болезнью, вызванной боррелией, которая передается при укусе клеща [8]. Как никогда актуальна проблема диагностики и лечения инфекционного эндокардита, наиболее постоянным симптомом которого является лихорадка. Инфекционный эндокардит - тяжелое заболевание, обусловленное внедрением инфекционного агента в ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия магистральных сосудов (аорты, легочной артерии) с развитием в них воспаления. Ежегодно регистрируются примерно 4 свежих случая инфекционного эндокардита на 100000 населения. Несмотря на широкое внедрение в практику современных методов исследования, проблема своевременной диагностики инфекционного эндокардита по-прежнему остается актуальной. Это обусловлено в первую очередь вариабельностью клинической картины заболевания, возрастом пациента, провоцирующими факторами, способствующими развитию заболевания. Среди опухолей лихорадками чаще манифестируют гемобластозы , в частности, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома), а также опухоли различных органов (гипернефрома, опухоли поджелудочной железы, легкого или кости, гепатома). Опухоли ретикулоэндотелиальной системы, такие как болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, острые лейкозы, злокачественный гистиоцитоз также часто сопровождаются лихорадкой. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системные васкулиты и другие) - группа заболеваний, при которых процесс может начинаться именно с лихорадки [4]. Разнообразные по этиологии заболевания кишечника, легких, печени, щитовидной железы, сосудов, а также аллергические заболевания, возникающие в ответ на прием различных препаратов, могут проявляться лихорадкой. Следует помнить о большой группе наследственных заболеваний, проявляющихся в зрелом возрасте лихорадкой. Проблема диагностики лихорадочных состояний затрагивает многие области медицины и требует внимания врачей различных специальностей. А поскольку механизм повышения температуры тела в подавляющем большинстве случаев одинаков, то возникают значительные трудности в дифференциальной диагностике заболеваний. Опытный врач может определиться с необходимым объемом обследования, после того, как проанализирует жалобы, историю заболевания, результаты осмотра. Специалист обратит внимание на возможные паранеопластические признаки, то есть симптомы, которые могут сопутствовать опухолевому процессу - специфические изменения кожи, суставов, сосудов (мигрирующие тромбофлебиты). В современной практике широко используются возможности лабораторных методов диагностики - исследование крови на специфические опухолевые маркеры, серологическое и бактериологическое исследование крови, мочи, кала, метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий 100% специфичностью. Для подтверждения диагноза системного заболевания соединительной ткани могут потребоваться неоднократные дополнительные лабораторные обследования (ревматоидный фактор, LE-клетки, антитела к ДНК и др.). Да и для того, чтобы подтвердить синдром вегетативной дисфункции, сопрвождающийся субфебрилитетом, также требуется провести обследование для исключения более серьезной патологии. Вопрос о лечении больных с лихорадочными состояниями решается индивидуально в каждом конкретном случае. А пока диагноз неясен, от лечения следует воздержаться. Только в случаях плохой переносимости и возможных осложнений (у стариков, детей и при сопутствующей патологии) используют препараты для снижения температуры тела, предпочтительнее парацетамол в соответствующих дозах. Цель исследования - изучить структуру лихорадочного синдрома у больных терапевтического профиля больницы скорой медицинской помощи, возможности его дифференциальной диагностики и раннего выявления инфекционного эндокардита на этапах лечения поликлиника - приемное отделение - стационар. Материал и методы исследования. В исследование включено 164 больных, находившихся на обследовании и лечении в приемном отделении и отделениях терапевтического профиля (терапевтическое, кардиологическое, пульмонологическое) больницы скорой медицинской помощи по поводу лихорадочного состояния (повышение температуры тела выше 37,5ºС в течение нескольких дней). В приемном отделении больницы всем больным проводились общепринятые методы исследования: клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, рентгенография легких, компьютерная томография, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, а при подозрении на инфекционный эндокардит- и сердца. При неуточненном диагнозе после консультации инфекциониста больной госпитализировался в общетерапевтическое отделение для уточнения диагноза. В терапевтическом отделении, помимо рутинных методов исследования (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования) , при необходимости повторно проводились рентгенография легких, ультразвуковое исследование внутренних органов и забрюшинного пространства, посевы крови , мочи и других жидкостей на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определение уровня С-реактивного протеина, ревматоидного фактора, клеток системной красной волчанки (LE-клетки), титра антинуклеарных, антимитохондриальных и других антител. По мере необходимости назначались фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая лапароскопия, компьютерная или магнитнорезонансная томография, стернальная пункция, биопсия тканей, исследование крови на онкомаркеры. Полученные результаты и их обсуждение. Изучение анамнеза заболеваний показывает, что наиболее частыми диагнозами у лихорадящих больных при первом обращении в поликлинику являлись ОРВИ, грипп, реже сразу же подозревались пневмония, пиелонефрит и другие заболевания. Так, из 47 случаев пневмоний, анализируемых в нашем исследовании, 6 диагностировано в поликлинике. Необходимо подчеркнуть, что уже на поликлиническом этапе из группы лихорадящих больных выделялись пациенты с подозрением на острую респираторную вирусную инфекцию (сочетание лихорадки с ринитом, ларинготрахеитом, конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке, наличие сухих и влажных хрипов, крепитации при аускультации). У молодых женщин лихорадка в сочетании с болями в суставах и мышцах, кожными высыпаниями при отсутствии катаральных явлений обычно наводила на мысль о возможном системном заболевании соединительной ткани. В условиях поликлиники у лихорадящих также проводились клиническое и биохимическое исследования крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и других внутренних органов. При неясной причине лихорадки назначалось пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными средствами. При неуточненном диагнозе и отсутствии эффекта от пробного лечения больной консультировался у инфекциониста и направлялся в стационар. Из 164 лихорадящих больных, обследованных нами в условиях отделений терапевтического профиля, пневмония была выявлена у 47 (у 6 - уже на поликлиническом уровне), инфекционный эндокардит - у 37, хронический алкогольный гепатит - у 23, ревматоидный артрит (псевдосептический вариант) - у 2, системная красная волчанка - у 1, полимиозит - у 2, острый пиелонефрит (или обострение хронического) - у 15, опухоли различной локализации - у 37 больных. При этом уже на уровне приемного отделения пневмония была диагностирована у 32 больных, алкогольный гепатит - у 6, инфекционный эндокардит - у 5, пиелонефрит - у 6. Анализ вышеприведенных данных показывает, что наиболее частыми причинами лихорадочных состояний у больных терапевтического профиля были пневмония, инфекционный эндокардит, опухоли, алкогольный гепатит и пиелонефрит, что определяется условиями госпитализации лихорадящих больных в больницу скорой медицинской помощи (после консультации инфекциониста) с учетом наличия специализированных отделений (пульмонологического, кардиологического), а также общетерапевтического отделения. Последнее, по сути, является диагностическим. Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика пневмоний на этапе поликлиника - приемное отделение - стационар основывается на анализе клинической картины (лихорадка, кашель, боли в грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз) и рентгенологических (наличие инфильтрации в легких) методов исследования и вовсе не является такой легкой, как это иногда представляется. Так, при наличии клинической картины пневмонии у 47 наших больных умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево при поступлении был выявлен у 39 (84%), а наличие ифильтрации в легких в первые 1-3 дня от начала заболевания - у 43 (91%). Еще сложнее обстоят дела с ранней диагностикой инфекционного эндокардита, представляющего не только медицинскую, но и социальную проблему [2, 6]. Наиболее постоянный симптом при инфекционном эндокардите - лихорадка по-разному трактуется врачами при первичном контакте с пациентом. Так, при обращении пациента в поликлинику с повышением температуры до 38-39ºС чаще всего ставятся диагнозы ОРВИ, пневмонии, но очень редко врач сразу же предполагает наличие инфекционного эндокардита. В связи с этим нам представляется крайне важным уже на поликлиническом этапе выделять среди пациентов с лихорадкой группы риска по инфекционному эндокардиту. В первую очередь это лица с опийной наркоманией и иммунодефицитом, после инструментальных стоматологических (экстракция зуба) и урологических (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) вмешательств, катетеризации крупных вен и т.д. Группу риска составляют также люди, получающие внутривенные капельные и струйные инъекции и т.д. [2]. У вышеперечисленной категории больных уже на поликлиническом этапе, помимо рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения пневмонии, следует провести ультразвуковое исследование сердца для исключения вегетаций на клапанах и других структурах сердца. При неустановленном диагнозе повторное ультразвуковое исследование сердца следует провести через 7-10 дней после предыдущего. В нашем исследовании из 47 лихорадящих больных (длительность лихорадки не менее 12 дней), поступивших в терапевтическое отделение и представлявших группу риска по инфекционному эндокардиту, последний был выявлен у 37 больных. При этом вегетации на клапанных структурах сердца были обнаружены у 19 пациентов с опийной наркоманией, у 3 - с тяжелой пневмонией, у 7 - после инвазивных лечебных и диагностических манипуляций (катетеризация мочеточника и подключичной вены, цистоскопия, выскабливание полости матки), у 2 - после экстракции зуба, у 3 - на фоне хирургического сепсиса, у 3 - с врожденными пороками сердца. Локализация вегетаций была различной [2]. Наиболее частой мишенью для инфекции был трикуспидальный клапан (при опийной наркомании, флебите подключичной вены и т.д.), реже - аортальный и митральный. В двух наблюдениях имело место поражение нескольких клапанов. У 5 больных с опийной наркоманией инфекционный эндокардит был диагностирован уже на поликлиническом этапе. Таким образом, анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по инфекционному эндокардиту, системным заболеваниям соединительной ткани, целенаправленное проведение лабораторных и инструментальных исследований позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение на поликлиническом этапе. Выводы. 1. Тщательный анализ клинической картины заболевания, выявление среди пациентов групп риска по инфекционному эндокардиту, системным заболеваниям соединительной ткани в сочетании с рациональным проведением лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз и провести адекватное поэтапное лечение на уровнях лечения поликлиника - приемное отделение - стационар. 2. Такие показатели общего анализа крови как лейкоциты, сдвиг формулы крови влево в ранней стадии пневмонии зачастую оказываются неинформативными и не отражают остроту воспалительного процесса. 3. При наличии клинических признаков пневмонии рентгенологически инфильтрация легочной ткани выявляется в первые 1-3 дня заболевания только у 91% больных, в связи с чем необходимо повторное проведение исследования через 1-2 дня для уточнения диагноза. 4. При проведении УЗИ сердца с целью поиска вегетаций в первые 10-15 дней лихорадочного периода возможно получение отрицательного результата, диктует необходимость повторного исследования через 7-10 дней. 5. Аускультация сердца у части больных, преимущественно с поражением митрального и аортального клапанов, помогает в ранней диагностике инфекционного эндокардита.

About the authors

V I Grechkin

Voronezh State Medical University

Email: k.f.ter@yandex.ru

B B Romashov

Voronezh State Medical University

Email: k.f.ter@yandex.ru

S I Meskova

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".

G R Bedirova

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".

A Yu Kuranosov

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".

A A Fes'kova

Voronezh State Medical University

References