EROSIVE AND ULCERATIVE LESIONS OF STOMACH AND DUODENUM IN MEDICAL PATIENTS PREVENTION OF BLEEDING
- Authors: Budnevskiy AV1, Popov AV1, Cherednikov EF1, Kuranosov AY.2, Volkova IV2, Fursov KO3, Martyanova EI2
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University
- BUZ IN "VGKBSMP number 1"
- BUZ IN "Liski RB"
- Issue: No 65 (2016)
- Pages: 64-71
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/4912
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2016-0-65-64-71
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Актуальность. Проблема симптоматических эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне терапевтической патологии, заболеваний сердечно-сосудистой системы остаётся актуальной [1, 2, 8, 15, 17, 18, 23]. Своевременная диагностика симптоматических гастродуоденальных эрозий и язв у этой категории больных представляет собой также проблему, не решённую до настоящего времени из-за отсутствия типичной клинической картины, бессимптомного течения, преобладания симптомов основного заболевания. В большинстве случаев диагноз эрозивно-язвенного поражения верхнего отдела пищеварительного тракта устанавливается при развитии гастродуоденального кровотечения или на вскрытии. Хирургическое вмешательство по поводу острого гастродуоденального кровотечения на фоне выраженной терапевтической патологии не всегда безопасно и часто приводит к неудовлетворительным результатам [4, 6, 7, 16, 19, 20, 21, 22]. Отсутствие единых принципов профилактики кровотечений из острых симптоматических эрозий и язв гастродуоденальной зоны у больных с декомпенсированной терапевтической патологией и преемственной тактики медицинской помощи является одной из основных причин высокой летальности у этой категории больных [3, 7, 10, 13, 15]. По данным литературы, основным методом лечения как острых, так и хронических гастродуоденальных язв остаётся снижение кислотности в просвете желудка и создание оптимальных условий. При этом местное лечение острых гастродуоденальных эрозий и язв не проводится, что является одним из слабых мест в комплексном лечении этой категории больных [3, 6, 9, 11, 14]. Пути улучшения результатов лечения больных с симптоматическими эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области и их осложнениями авторы видят в усовершенствовании способов местного лечения острых эрозий и гастродуоденальных язв на фоне комплексной противоязвенной терапии [6, 11, 12, 13, 23]. Цель исследования - разработка ранней эндоскопической диагностики симптоматических эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений и совершенствования методов профилактики кровотечений из них. Материал и методы исследования. В исследование были включены 66 больных, госпитализированные в терапевтическое, пульмонологическое и кардиологические отделения № 1, № 2 многопрофильного скоропомощного стационара БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» в связи с дестабилизацией основного заболевания, у которых во время пребывания в стационаре были признаки острых эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) за период 2014-2015 гг. Гипертоническая болезнь, сахарный диабет явились причиной госпитализации 25 (37,9%) больных; хроническая обструктивная болезнь лёгких в стадии обострения, бронхит, пневмония - 12 (18,2%) больных; с прогрессирующей стенокардией были госпитализированы - 15 (22,7%) больных; ишемической болезнью сердца и нарушением ритма страдали 14 (21,2%) пациентов. Критериями включения больных в исследование были: верифицированный терапевтический диагноз с признаками острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений, информированное согласие больного на применение в комплексном лечении способов местного лечения острых эрозий и язы желудка и ДПК. Критериями исключения из исследования: наличие у больного острого инфаркта, острого нарушения мозгового кровообращения, наличие тяжёлых нарушений системы гемостаза. В зависимости от характера эрозивно-язвенного гастродуоденального поражения больные распределились следующим образом: у 30 (45,5%) больных выявлены единичные и множественные эрозии в желудке с преимущественной локализацией в пилороантральном отделе. Эрозии в луковице ДПК были выявлены - у 6 (9,1%) больных. Говоря о язвенных поражениях желудка и ДПК следует отметить, что они наблюдались значительно реже: язвы в желудке - у 15 (22,7%) больных, язвы в луковице ДПК - у 9 (13,8%) больных. В отличие от хронических язв острые язвы желудка располагались на всех станках органа. Размеры язвенных дефектов колебались от 0,3 до 3,2 см в диаметре. Множественные эрозии и язвы в желудке и ДПК наблюдались у 6 (9,1%) больных. Среди больных было 40 (61%) мужчин и 26 (39%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет. В соответствии с задачами исследования все больные случайной выборкой были разделены на две равнозначные группы: основную группу и группу сравнения по 33 больных в каждой. Больным основной группы наряду с лечением основного терапевтического заболевания производилась профилактика геморрагических осложнений путём включения в комплекс мероприятий методов ранней диагностики острых эрозий и язв гастродуоденальной области и местной лечебной внутрипросветной эндоскопии. Всем больным основной группы на 2-3 день после поступления в стационар в рамках мультидисциплинарного подхода производили диагностическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Во время последней на выявленные острые эрозии и язвы желудка и ДПК местно наносили порошкообразные биологически активные гранулированные сорбенты нового поколения для предупреждения геморрагических осложнений из них. При этом больным с острыми эрозиями применяли способ местного лечения путём эндоскопической инсуффляции аниловина (обладающего в том числе анальгезирующим действием); больным с гастродуоденальными язвами меньше 1,0 см в диаметре местное лечение проводили пневмоинсуффляцией на область дефекта гранулированного сорбента диовина (рац.предложение № 1409). У больных с язвенными дефектами 1,0см и более был использован способ лечения язв желудка и ДПК, предусматривающий комбинированную инсуффляцию двух сорбентов: вначале наносили с помощью инсуффлятора на дно язвенного дефекта диотевин 0,2 г, обладающего протеолитическим и антибактериальным действием, а затем на всю язву наносили диовин 0,4 г, наделённый антибактериальным и цитопротективным свойствами (Патент РФ на изобретение № 2532492). Лечение второй фазы язвенного процесса (после очищения дна язвы от некротических тканей и фибрина) проводили инсуффляциями одного диовина. Местное лечение эрозивно-язвенных дефектов осуществляли с интервалом 4-5 дней. В группе сравнения диагностическая ФГДС проводилась при появлении первых симптомов, местное лечение эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в группе сравнения не проводилось. В остальном больные основной и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, клиническим признакам, сопутствующим заболеваниям, локализацией и размерам эрозивно-язвенных дефектов, продолжительности наблюдения. При лечении обеих групп использовалась одинаковая медикаментозная терапия по стандартной схеме, соответствующая действующим стандартам оказания помощи больным с терапевтической патологией. Из противоязвенной терапии больные обеих групп получали ингибиторы протонной помпы (нексиум, омез), антациды. Основными критериями в оценке результатов лечения больных были: динамическое эндоскопическое наблюдение за размерами эрозий и гастродуоденальных язв, характером язвенных дефектов, появлением признаков эрозивно-язвенного кровотечения, сроками заживления острых эрозий и гастродуоденальных язв, предотвращение геморрагических осложнений, время пребывания в стационаре, летальность. Проводились цитологические исследования для выявления Helicobacter pylori в биоптатах эрозий и язв. У больных с язвами желудочной локализации для исключения язвенных форм рака желудка бралась биопсия по методике, описанная В.Е. Баевым и соавт [5]. Статистическая обработка клинического материала проведена вариационно-статистическими методами. Достоверность различия ряда признаков определяли путём сравнения средних величин, используя t-критерий Стьюдента. Полученные результаты считали достоверными при р≤0,05. Использовали также стандартную вариационную обработку рядов с подсчётом значений арифметических величин (М) и ошибок средних (m), либо (SE). Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica 5,0» на персональном компьютере. Полученные результаты и их обсуждение. Исследование основано на анализе клинических наблюдений, обследования и лечения 66 больных с терапевтической патологией, у которых течение основного заболевания осложнилось эрозивно-язвенным гастродуоденальным поражением (ОЭГП). 33 больным (основная группа) проводилось раннее эндоскопическое исследование с целью выявления ОЭГП. 21 больному из 33 основной группы сразу по выявлению острых эрозий и язв проводилось раннее их местное лечение гранулированными сорбентами для профилактики геморрагических осложнений. 12 из 33 больных основной группы, у которых эрозивные и язвенные дефекты были с признаками состоявшегося кровотечения, применялся способ местного лечения, предусматривающий комбинированное применение местного гемостатического средства и гранулированного сорбента во время проведения лечебной эндоскопии (подана заявка на изобретение). В рамках мультидисциплинарного подхода к лечению таких больных присутствие хирурга при этой процедуре было обязательно. В группе сравнения (33 больных) применялись традиционные методы диагностики, профилактики и лечения ОЭГП без местной эндоскопической терапии. Сравнительный анализ диагностики острых ОЭГП у больных основной группы и группы сравнения показал, что раннее эндоскопическое исследование (в первые 2-3 дня после поступления) у больных с декомпенсированной терапевтической патологией позволило выявить острые эрозии и язвы желудка и ДПК без признаков кровотечения у 21 из 33 больных основной группы и у 12 больных основной группы ОЭГП были с признаками состоявшегося кровотечения. В то время, как при выполнении ФГДС «по требованию» ОЭГП без признаков кровотечения были выявлены лишь у 10 больных из 33 группы сравнения, а у 23 больных этой группы ОЭГП были с признаками состоявшегося кровотечения. Таким образом, кровотечение, вызванные ОЭГП, развиваются чаще, чем выявляются, а раннее эндоскопическое исследование позволяет в 1,9 раза повысить диагностику геморрагических осложнений. Сравнительный анализ эффективности лечения ОЭГП показал, что в основной группе больных значительно раньше наступала клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания. Своевременное проведение диагностической ФГДС в рамках мультидисциплинарного подхода дало возможность раннего выявления ОЭГП, а осуществление ранней профилактической местной терапии способствовало сокращению числа геморрагических осложнений, предотвращению экстренных операций, снижению летальности. В основной группе было отмечено одно осложнение (3,0%) в виде язвенного кровотечения, которое удалось остановить разработанным эндоскопическим способом. Никому не понадобилась оперативное лечение. В основной группе никто не умер. В группе сравнения было отмечено три осложнения (9,1%) в виде гастродуоденального кровотечения. Двум больным удалось остановить кровотечение эндоскопическим способом. Один больной группы сравнения (3,0%) был прооперирован на высоте кровотечения и в послеоперационном периоде умер (3,0%). Выводы. 1. Раннее эндоскопическое исследование у больных с терапевтической патологией в многопрофильном скоропомощном стационаре позволило в 1,9 раза повысить диагностику острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений до появления геморрагических осложнений. 2. Применение индивидуальных профилактических методов местного лечения острых гастродуоденальных эрозий и язв гранулированными сорбентами дало возможность снизить частоту геморрагических осложнений в 3 раза, сократить потребность в экстренных операциях и уменьшить летальность на 3,0%.About the authors
A V Budnevskiy
Voronezh State Medical University
Email: avbudnevski@vsmaburdenko.ru
A V Popov
Voronezh State Medical University
Email: tenzen1990@mail.ru
E F Cherednikov
Voronezh State Medical University
A Yu Kuranosov
BUZ IN "VGKBSMP number 1"
Email: bigis1301@mail.ru
I V Volkova
BUZ IN "VGKBSMP number 1"
K O Fursov
BUZ IN "Liski RB"
E I Martyanova
BUZ IN "VGKBSMP number 1"
References
- Будневский А.В. Качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью с психосоматическими нарушениями / А.В. Будневский, О.Ю. Ширяев, В.Л. Янковская // Палиативная медицина и реабилитация. - 2014. - № 4. - С. 5-8.
- Будневский А.В. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с применением цитофлавина / А.В. Будневский, Г.Г. Семенкова, А.В. Чернов, Л.В. Кокарева // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2014. - Т.17, № 2. - С. 31-34.
- Васильев Ю.В. Информация о международной конференции «Эволюция в гастроэнтерологии. Развитие различных идей в последние 100 лет» / Ю.В. Васильев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - № 6. - С. 102-103.
- Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / Б.Р. Гельфанд [и др.] // Интенсивная терапия. - 2009. - С. 464-467.
- Диагностика язвенных форм рака желудка / В.Е. Баев, Б.Б. Кравец, Е.Ф. Чередников [и др.]. - Воронеж, 2003. - 112с.
- Исследование комбинированного применения диотевина и диовина при местном лечении моделированных пептических язв / А.В. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Арт.В. Попов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 13, № 2. - С. 426-430.
- Комплексное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара / О.Г. Деряева, Е.Ф Чередников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014 - Т.13, № 3 - С. 725-730.
- Коренева О.Н. Ингибиторы протонной помпы: целесообразность применения с профилактической целью у кардиологических пациентов / О.Н. Коренева, О.М. Данкина, Б.Т. Иванкин // Российские Медицинские Вести. - 2013. - Т. XVIII, № 4. - С. 1-5.
- Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 2. - С. 27-32.
- Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, № 4. - С. 699-704.
- Морфологические особенности моделирования язв желудка при лечении гидрогелями / Е.Ф. Чередников, Н.А. Степанян, Е.Н. Любых // Новости клинической цитологии России. - 1988. - № 2. - 66с.
- Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов, А.В. Данилян // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. - 2005. - № 1. - С. 156-165.
- Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников [и др.] // - Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.3, № 4. - С. 436-437.
- Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечении гидрофильными гранулированными сорбентами / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т.4, № 2. - С. 224-225.
- Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями в условиях центра / Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014 - Т.13, № 2. - С. 426-430.
- Сумароков А.Б. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами / А.Б. Сумароков, Л.И. Бурячковская, И.А. Учитель // Cardio Соматика. - 2011. - № 3. - С. 29-35.
- Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре / Е.Ф. Чередников [и др.]: методические рекомендации. - Воронеж, 2014. - 35с.
- Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветных эндоскопических технологий / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Москва, 2009. - Т.2, № 4. - С. 291-304.
- Herlitz I. Effect of fixed lowdose warfarin added to aspirin in the long term after acute myocardial infarction; the Lowasa Study / I. Herlitz [et al.] // Eur. Heart I. - 2004. - Vol. 25(3). - P.232-239.
- Usman M.H. Combination Antiplatalet Therapy for Secondary Store Prevention: Enbanced Efficacy or Double Trouble? / M.H. Usman, D.I. Nagarakanty [at al.] // Store. - 2009. - Vol.103. - P.1107-1112.
- Siller-Matula I. Impact of clopidogrel loading dose of clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systemic reviw and meta-analysis / I. Siller-Matula, K. Huber, Y. Christ [et al] // Heart. - 2011. - Vol.97. - P. 98-105.
- Spirt M.I. Stress-related mucosal disease: risk factor and prophlylactic therapy / M.I. Spirt // Cein. Ther. - 2004. - Vol.26(2). - P. 197-213.
- Cherednikov ЕF, Kunin AA, Cherednikov EE, Moiseeva NS. [The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome]. The EPMA Journal. 2016; (7:7).
