DIAGNOSTIC, TREATMENT , COMPLICATIONS AND TREATMENT OUTCOMES OF PELVIS FRACTURES

Abstract

Pelvis fractures especially with polythrauma produce significant problem in treatment. This work provides analysis basic principles diagnostic and treatment, errors and complications , results of treatment 54 patients with plural and unstable pelvis fractures, which have been treated in Voronezh City Emergency Clinical Hospital N1.

Full Text

Актуальность. Повреждения таза являются одними из наиболее тяжелых повреждений в структуре травм опорно-двигательного аппарата (ОДА). Тяжесть состояния пострадавших обусловлена топографо-анатомическими особенностями таза, характером и локализацией переломов костей таза и разрывов его сочленений, а также массивной кровопотерей, выраженной болевой импульсацией, высоким риском развития травматического шока, ТЭЛА и жировой эмболии, сопутствующими повреждениями жизненно важных органов и систем [1, 2]. Наличие повреждений таза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой значительно отягощает состояние пострадавших в остром периоде травматической болезни. Частые неблагоприятные исходы определяются не только тяжестью травмы, но и высоким процентом ошибок и осложнений [1, 3]. Все это определяет актуальность данной проблемы. Материал и методы исследования. Работа основана на материалах лечения 54 пациентов с множественными и нестабильными повреждениями таза, лечившихся в отделении травматологии БСМП №1. г. Воронежа. Наибольшее количество пациентов (43) было трудоспособного возраста. Среди них преобладали лица мужского пола (33). Подавляющее большинство пострадавших получили переломы в результате дорожно- транспортных происшествий - 31. Основные причины травм при ДТП - превышение скорости и выезд на полосу встречного движения, алкогольное опьянение и неадекватное поведение участников дорожного движения (водителей и пассажиров), пешеходов - пересечение транспортных потоков вне разрешенных мест и по неразрешенным траекториям. Бытовой травматизм составил - 9 наблюдений, производственный - 4, уличный (кататравмы) -10 пациентов. Повреждения костей таза распределились по классификации АО (ASIF): Тип А -стабильные переломы тазового кольца -14. Тип В - частично нестабильные (ротационно нестабильные) переломы тазового кольца - 26. Тип С - полностью нестабильные (ротационные и вертикально нестабильные) переломы тазового кольца -14. У большинства больных повреждение таза являлось компонентом политравмы, сочетаясь с черепно-мозговой травмой, тупой травмы груди и живота, множественной скелетной травмой. Анализ клинических данных показал, что пострадавшие с травмой таза и политравмой доставлялись в стационар чаще всего в тяжелом состоянии, с явлениями травматического шока (34 случая), несмотря на проводимую терапию с использованием современных лечебных методов. Клиническая диагностика повреждений проводилась на основе стандартизированных клинических диагностических алгоритмов (выявление симптомов Ларрея, Варнейля, Ру, Аррегера и т.д.), в инструментальной верификации диагноза использовалась не только стандартная рентгенография таза , но и полипозиционная рентгенография по Жюде, а также компьютерная (3D) и магнитно-резонансная томография. По показаниям применялись такие виды диагностики как: УЗИ мочевого пузыря, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, цисто- и уретрография, проба Зельдовича, лапароцентез. В 36 случаях для диагностики и лечения были привлечены специалисты смежных специальностей: хирурги, нейрохирурги, урологи, анестезиологи-реаниматологи. Объем специализированной помощи и выбор метода лечения зависел от конкретного варианта повреждения. Тяжелым больным проводился комплекс противошоковой терапии, в том числе внутривенные и внутриартериальные переливания крови и кровезаменителей, внутритазовая проводниковая новокаиновая блокада по Школьникову- Селиванову-Цодыксу. Полученные результаты и их обсуждение. Консервативная фиксация повреждений таза (ортопедическим положением по Волковичу и скелетным вытяжением) произведена в первые часы с момента поступления у 37 пострадавших. Последующее консервативное лечение пациентов включало продолженную противошоковую терапию, одномоментную репозицию отломков под наркозом, двойное скелетное вытяжение, репозицию поврежденных сочленений в гамаке. Такой вариант лечения применялся при: стабильных переломах типа А, переломах без смещения, как элемент предоперационной подготовки, при невозможности или отказе от оперативного лечения. Оперативное лечение повреждений тазового кольца было использовано : как элемент противошоковой терапии, при нестабильных повреждениях типа В и С, полных разрывах лонного сочленения , при переломах вертлужной впадины со смещением отломков и протрузией головки бедра. Операции проводились по возможности в ранние сроки в зависимости от тяжести состояния больного. Проведены 32 оперативных вмешательства. При операциях использовались стандартные и нестандартные внутритазовые доступы, зависящие от варианта перелома. При переломах типа «В», «С» применяли подвздошно-паховый доступ без- и с остеотомией крыла подвздошной кости, при переломах задней колонны вертлужной впадины -доступ по Кохеру-Лангенбеку, при повреждениях лонного сочленения использовали надлонный горизонтальный доступ. Закрытый стеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации произведен у 5 пациентов, накостный остеосинтез реконструктивными пластинами - 18, винтами- 9. Наибольшие трудности представляли репозиция и фиксация отломков дна вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сочленения ввиду отсутствия специализированного инструментария. Открытая фиксация крестцово-подвздошного сочленения из заднего доступа и закрытая (под контролем ЭОП) не проводилась. У части больных при повреждениях таза и вертлужной впадины в послеоперационном периоде продолжено скелетное вытяжение сроком до 5-6 недель. Длительность стационарного лечения у больных с переломами типа А и В составило в среднем -26 дней, продолжительность стационарного лечения при переломах типа С- 24 дня. Проанализированы анатомо-функциональные результаты лечения, ошибки и осложнения у 54 больных. Оценка результатов лечения оценивалась в сроки от 8 до 12 месяцев, с использованием шкалы изучения исходов переломов (ЦИТО-Москва). Отличный и хороший результат лечения наблюдался у 35 пациентов, удовлетворительный у 12, плохой результат отмечен у 7 пострадавших . Основными осложнениями и причинами снижения качества лечения при консервативном лечении были: развитие гипостатической пневмонии, декомпенсация имеющихся хронических заболеваний, недостаточная анатомическая коррекция смещения отломков с исходом в неправильное сращение, несращение переломов, контрактура тазобедренного сустава, нарушение функций тазовых органов, неврит бедренного нерва. Осложнения при оперативном лечении: развитие воспаления мягких тканей в области чрескостных элементов (стержней), потеря стабильности фиксации аппаратом , технические проблемы в лечении других (сопутствующих) повреждений ОДА, раннее и позднее нагноение послеоперационной раны, образование глубокой гематомы, миграция и повреждение имплантов с частичной потерей репозиции, нейропатия бедренного и седалищного нерва, развитие асептического некроза головки бедра и вертлужной впадины при трансвертлужных повреждениях . Выводы. Лечебные мероприятия при оказании догоспитальной помощи пострадавшим с тяжелой изолированной и сочетанной травмой таза должны быть строго регламентированы по срокам, спектру проведения, объему и очередности. Наряду с общими приемами неотложной помощи, эффективная ранняя противошоковая терапия на месте происшествия, по пути следования в стационар и транспортная специальным тазовым поясом является основными мероприятиями по профилактике и лечению травматического шока и снижению количества осложнений. Ранняя комплексная диагностика повреждений костно-связочного аппарата, органов малого таза, в том числе и забрюшинных и внутрибрюшных, внутритазовых кровотечений является залогом эффективности всего лечения. Оперативное вмешательство в ранние сроки после травмы является технически менее сложным и малотравматичным. Несмотря на дополнительную хирургическую агрессию, стабилизация тазового кольца позволяет активно лечить сопутствующую патологию, проявления травматической болезни, снижает частоту гипостатических осложнений, обеспечивает раннюю активизацию пациентов. В связи с этим, необходимо более широкое внедрение аппаратов внешней фиксации костей таза, особенно у тяжелых и пожилых больных, имеющих противопоказания в открытому остеосинтезу. Оперативное лечение повреждений таза требует хорошей стратегической и технической подготовки членов операционной бригады, согласованного интраоперационного взаимодействия и наличия специализированного диагностического и хирургического инструментария, включающего рентген- ЭОП. Исходы лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза находятся в прямой зависимости от качества диагностических и лечебных алгоритмов, эффективности проведенной интенсивной терапии, надежности использованных методик восстановления таза и других поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.