K.O. Fursov, A.V. Popov, E.A. Bednjakova, V.P. Shalkin THE QUESTION OF THE EFFECT OF THE SIZE AND LOCATION OF DISCONTINUITIES THE SYNDROME MALLORY WEISS ON THE CLINICAL COURSE OF THE DISEASE

Abstract


An urgent problem of the urgent surgery is the treatment of acute gastrointestinal bleeding (GIB), in particular, ulcerative hemorrhage, occurring at 25.0 to 41.0% of cases. The analysis of the characteristics of size and localization of discontinuities in the syndrome Mallory-Weiss (SMV) in patients who underwent treatment in the Voronezh city specialized Center for the treatment of patients with acute GIB BUZ IN UGQBSN No. 1 (clinical base of the Department of faculty surgery, state medical University them. N. N. Burdenko, head - Professor E. F. Cherednikov). Peculiarities of influence of the size and localization of discontinuities in CMB on the clinical course of the disease

Актуальность. Разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии [1, 6, 14, 17, 19, 20]. Если 30 лет назад кровотечения на почве разрывно-геморрагического синдрома наблюдались в единичных случаях, то в настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза [4, 5, 8, 9, 13,14,17,19,20]. Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуоденальных кровотечений, число рецидивов геморрагии при разрывно-геморрагическом синдроме достигает 20-30%, а послеоперационная летальность - 10-17% [4, 5, 9, 14, 17, 19, 20]. Общая же летальность при данной патологии составляет 7,5-8,6% [4, 5, 17, 19, 20]. Процесс образования кровоточащих разрывов эзофагокардиальной области является сложным многофакторным механизмом, развитие которого определяется сочетанием и взаимодействием нескольких механизмов, тесно взаимосвязанных между собой [2, 3, 8,14,17]. Значение консервативного лечения при кровотечениях неязвенной этиологии трудно переоценить. Известно, что у больных с синдромом Меллори-Вейсса эффективность консервативной терапии в сочетании с лечебной эндоскопией очень высока и операции подвергаются лишь 5-8% больных [17]. Это можно объяснить тем, что кровоточащие разрывы пищеводно-желудочного перехода обладают большей способностью к гемостазу по сравнению с хроническими кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, тенденция к спонтанному гемостазу характерна в большинстве своем для поверхностных разрывов, расположенных в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка. Что касается глубоких разрывов, проникающих до мышечного слоя, то для них в большей степени присущи закономерности, характерные для хронических кровоточащих язв, а именно - способность к возникновению рецидивного кровотечения вследствие ферментации тромба из-за пептического воздействия желудочного сока или антиперистальтических (при повторной рвоте) движениях желудочной стенки [3, 7, 8, 9, 12, 14, 20]. Возможности эндоскопического лечения острых ЖКК за последние 30 лет расширились в связи с совершенствованием техники эндоскопического гемостаза [13, 17, 19, 20]. Целью работы явилось определение особенностей размеров, локализации, количества и футлярной глубины разрывов при СМВ и влияние этих показателей на течение заболевания. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе Воронежского городского специализированного центра по лечению пациентов с гастродуоденальными кровотечениями клиники факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко БУЗ ВО "ВГКБСМП №1". Обследовано 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом. В процессе проводившегося комплексного лечения больных изучались такие показатели, как количество разрывов, их локализация в различных отделах пищевода и желудка (абдоминальная часть пищевода, кардиальное отверстие пищевода, прилегающая к нему кардиальная часть желудка), расположение дефектов по секторам стенки пищеварительной трубки (переднему, правому, заднему и левому), распространенность разрывов в пределах футлярных слоев желудочно-кишечного тракта (слизисто-подслизистого, мышечно-серозного), линейные размеры. Из 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом, мужчин было 208 (87,8%), женщин - 29 (12,2%), что свидетельствует о том, что лица мужского пола страдают данной патологией более чем в 7 раз чаще. Возраст мужчин варьировал от 17 до 80 лет (в среднем - 42,4±0,9 лет), женщин - от 20 до 88 лет (в среднем - 50,2±3,6 года). Полученные результаты и их обсуждение. Всего у 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом было выявлено 306 дефектов. У мужчин диагностировался 271 разрыв, а у женщин - 35. Анализ частоты возникновения различного количества разрывов при СМВ у лиц противоположного пола позволил выявить следующие закономерности. Чаще всего наблюдался одиночный дефект, как у мужчин (76,4%), так и у женщин (82,8%). Два разрыва у мужчин наблюдалось в 4,5 раза реже, чем одиночный разрыв, а у женщин, соответственно - в 6 раз. В незначительном количестве случаев у лиц обоего пола выявлялись три разрыва. Использование χ2 - критерия Пирсона для анализа сопряженности сравниваемых параметров показало отсутствие половых различий в частоте возникновения одиночных и множественных (два и три) разрывов (χ2=0,77 при числе степеней свободы υ=2 и уровне значимости ρ=0,05). У лиц обоего пола одиночные дефекты встречались в 3,4 раза чаще, чем множественные (два и три разрыва), в связи с чем можно сделать вывод о преобладании возникновения одиночных разрывов при СМВ. При фиброгастроскопическом исследовании (ФГС) у всех больных дефекты имели вертикальное расположение. У лиц обоего пола наиболее часто верхняя точка разрыва находилась в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в желудке, то есть в месте перехода пищевода в желудок. Так, у мужчин данный показатель составляет 68%, а у женщин - 63%. Локализация дефекта только лишь в пределах абдоминальной части пищевода составила у мужчин 29%, а у женщин - 37%. Разрывов местоположением только в желудке у женщин не встретились ни разу, а у мужчин - лишь в 3% случаев. Использование χ2 - критерия Пирсона показало отсутствие половых различий в частоте распределения продольных разрывов по органной локализации в пределах пищеварительного тракта при разрывно-геморрагическом синдроме (χ2=1,8 при числе степеней свободы υ=2 и уровне значимости ρ=0,05). Таким образом, у лиц обоего пола наиболее часто верхняя точка разрыва находится в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в кардиальной части желудка (67,0±5,0%) при p < 0,05. При анализе пространственного расположения вертикального разрыва в пределах 4 изучаемых секторов пищеварительного канала (переднего, правого, заднего, левого) обнаружено, что у лиц обоего пола разрывы как в правом, так и в заднем секторах выявлялись в 2 раза чаще, чем в переднем и в 3 раза чаще, чем в левом. При этом локализация дефекта в задне-правой полуокружности пищеводно-желудочной зоны составила 71,6±4,5% наблюдений, а в передне-левой - 28,4±5,0%, то есть в 2,5 раза чаще. Дефекты только в пределах кардиальной части желудка встретились лишь в 8 случаях у мужчин, что не позволяет сделать достоверно статистически значимых выводов о половых особенностях локализации стороны поражения при данной органной локализации разрывов. Таким образом, преимущественное расположение разрывов находится в месте перехода пищевода в желудок в вертикальном направлении, а в горизонтальной плоскости - в правом и заднем секторах изучаемой зоны. В 227/74,2% всех исследуемых разрывов дефект находился в пределах слизистой оболочки, а в 79/25,8% случаях - в слизисто-подслизистом слое. Более глубоких разрывов у исследуемых больных не наблюдалось. В зависимости от степени тяжести кровотечения нами выделялись следующие группы больных. 1. Больные со стабильно остановившимся кровотечением (170/55,6% дефектов). При эндоскопической визуализации в дне и стенке разрыва определялся гематин или фибрин. Глубина дефекта располагалась в пределах слизистого слоя. 2. Больные с угрозой возобновления кровотечения или нестабильно остановившимся кровотечением (86/28,1% разрывов). При этом дефект был прикрыт сгустком или в просвете разрыва визуализировался тромбированный сосуд. Причем, у 1/3 данной группы больных (29/9,5%) разрыв находился в пределах слизисто-подслизистого слоя пищевода или желудка, а у 2/3 (57/18,6%) - только в пределах слизистого слоя. 3. Больные с продолжающимся кровотечением (50/16,3% разрывов), когда при выполнении ФГС четко отмечалось подтекание алой крови из сосуда, расположенного в стенке дефекта. В этом случае разрывы у всех больных располагались в пределах слизисто-подслизистого или мышечного слоев пищевода или желудка. Таким образом, более чем в половине случаев (55,6%) встречались линейные разрывы с признаками состоявшегося кровотечения без угрозы его рецидива. При этом дефект находился в пределах слизистого слоя. Дефекты с последующей угрозой рецидива кровотечения и продолжающимся кровотечением встретились в 44,4% случаев. Топографо-анатомическая локализация линейных дефектов в кардио-эзофагальной зоне и соответствующие этому определенные трудности при проведении местного гемостатического лечения именно в данной зоне ЖКТ (тяжело зафиксировать эндоскоп в кардио-эзофагальном переходе из-за движения диафрагмы при дыхании и соответствующей большой мобильности положения перехода) необходимо учитывать у больных с угрозой возобновления кровотечения и продолжающимся кровотечением, которые составили 44% с СМВ. Выявленную закономерность необходимо учитывать при выполнении эндоскопического исследования и при лечении больных с СМВ в плане настороженности и предупреждения рецидивов кровотечения. Мнение некоторых авторов, что для больных с СМВ достаточно лишь проведение адекватной гемостатической терапии, когда заживление дефектов происходит самостоятельным путем, а эндоскопическое лечение необязательно - крайне неверно. Как показали настоящие исследования, почти у половины лиц с данной патологией существует угроза рецидива кровотечения или оно продолжается при поступлении больного в клинику. Во всех этих случаях необходимо и обязательно применять внутрипросветную эндоскопию с биологически активными гранулированными сорбентами, как важный составляющий компонент комплексного лечения неязвенных кровотечений данной этиологии [11, 13, 15, 16]. У всех исследуемых лиц продолжающееся кровотечение наблюдалось наиболее часто в правом секторе - в 4,3 раза чаще, чем в заднем и в 3,3 раза чаще, чем в переднем. Угроза возникновения кровотечения наблюдалась в подавляющем большинстве всех наблюдений разрывов (в 50,1%) при локализации дефекта в правом секторе. Стабильно остановившееся кровотечение наблюдалось чаще всего в заднем секторе (45,9% случаев). При применении математического моделирования связи между возможными вариантами секторального расположения разрывов и угрозой как продолжающегося или возобновившегося, так и стабильно остановившегося кровотечения с использованием критерия Пирсона (χ2=16,9 при числе степеней свободы υ=6) получена значимая достоверность (p=0,01) обнаруженных связей между стороной локализации дефекта и угрозой рецидива кровотечения. Таким образом, наиболее нестабильным сектором в плане продолжающегося кровотечения и угрозы рецидивов его возникновения является правый сектор пищеварительной трубки. Это связано с особенностью кровоснабжения данной области. Как показали исследования регионарной системы кровообращения, самый крупный сосуд, питающий желудок - левая желудочная артерия - подходит к пищеводно-желудочному переходу и кардиальному отделу желудка справа, со стороны правого сектора эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта. Половых различий в закономерности секторальной локализации разрывов у больных с различной степенью угрозы кровотечения нами выявлено не было. Продолжающееся кровотечение диагностировалось в 59,2% наблюдений в правом секторе, в 18,3% - в переднем, в 14,3% - в заднем и в 8,2% случаев - в левом. Наибольший риск угрозы кровотечения у больных с данной патологией соответствует пищеводно-желудочной локализации разрыва, а наименьший риск - при появлении разрыва в брюшном отделе пищевода или желудке. Это связано с тем, что в биомеханике возникновения СМВ основным разрешающим фактором является функциональная интервенция на область эзофагокардиального перехода в виде акта рвоты с мощной антиперистатической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода. При этом, как показали наши исследования, избыточное давление в желудке приходится именно на пищеводно-желудочный переход, где под воздействием растягивающей силы и происходит разрыв морфологических структур [2,3, 8,12, 14, 17]. Длина разрывов колебалась от 0,1 до 6 см, ширина - от 0,1 до 0,6 см, глубина - от 0,1 до 0,4 см. Половых различий в линейных параметрах длины, ширины и глубины разрывов нами не выявлено. Длина дефекта при продолжающемся кровотечении составила 0,94±0,06 см, при угрозе кровотечения - 0,88±0,08 см, а при стабильно остановившемся кровотечении - 0,75±0,04 см. Отмечена следующая тенденция: при продолжающемся кровотечении и угрозе его возобновления средние и максимальные показатели длины продольных разрывов больше, чем при стабильно остановившемся кровотечении (р>0,05) при одинаковых показателях ширины и глубины дефектов. Длина дефекта при его локализации в переднем секторе составила 0,64±0,05 см, в правом - 0,85±0,06 см, в заднем - 0,88±0,06 см, в левом - 0,86±0,08 см. Итак, отмечалась следующая тенденция: при локализации разрыва: справа, сзади, слева средние и максимальные показатели длины дефекта больше, чем при его локализации спереди (р>0,05). При этом показатели глубины и ширины разрыва статистически не отличались в пределах изучаемых секторов. Следовательно, при линейных разрывах в пределах различных секторов (правый, задний, левый) имеется вероятность попадания в края линии разрывов как большего количества сосудов из-за наибольшей длины дефекта, так и сосудов большего диаметра (топографо-анатомические особенности кровоснабжения в различных секторах), что и объясняет, по нашему мнению, крайне нестабильное состояние больных в плане рецидива кровотечения и его степени тяжести при данной пространственной локализации в пределах различных изучаемых секторов. Выводы. Параметры линейных размеров и особенности секторальной локализации разрыва оказывают определяющее влияние на степень тяжести кровотечения, а также подтверждают и объясняют закономерности о связи посекторального расположения линейных продольных разрывов с их более тяжелыми и грозными последствиями для здоровья и жизни больного при СМВ. Выявленные закономерности между параметрами разрывов, их секторальной и межорганной локализацией и различной степенью тяжести клинического течения заболевания следует учитывать при лечении пациентов с данной патологией. Так, при разрыве в наиболее «опасном» правом секторе пищеводно-желудочного перехода даже при отсутствии активного кровотечения следует использовать жидкостную диатермокоагуляцию и выполнить инсуффляцию сорбента с обязательным последующим эндоскопическим мониторингом. Продолжающееся кровотечение любого генеза, признаки неустойчивого гемостаза, локализация дефекта именно в правом секторе пищеводно-желудочного перехода при СМВ являются абсолютным показанием к проведению повторных курсов эндоскопического лечения по разработанной нами программе на 2 и 4 сутки (сроки возможного рецидива кровотечения) после первичного гемостаза.

E F Cherednikov

Voronezh State Medical University

YU V Maleev

Voronezh State Medical University

A R Batkaev

Voronezh State Medical University

T E Litovkina

Voronezh State Medical University

Email: svbarannikov@rambler.ru

K O Fursov

BUZ IN "Liski RB"

A V Popov

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

E A Bednjakova

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

V P Shalkin

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

  1. Диагностика язвенных форм рака желудка / В.Е. Баев [и др.]. Воронеж, 2003. ˗ 112 с.
  2. Диплом РАЕН № 324 на открытие. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов; Воронеж. гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко. № A-410; заявл. 17.07.06; опубл. 25.01.07.
  3. Закономерность развития разрывно-геморрагического синдрома у человека (синдром Меллори-Вейсса). Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов. Научные открытия: сб. кратких описаний научных открытий, научных гипотез. 2007, М., 2008. ˗ С. 8 ˗ 11.
  4. Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, № 4. - С. 691 - 704.
  5. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. ˗ М., 2009. № 2. ˗ С. 27 - 32.
  6. Луцевич Э.В. Неязвенные желудочно-кишечные кровотечения: автореф. дис…д˗ра мед. наук / Э.В. Луцевич. М., 1971. ˗ 40 с.
  7. Морфологические особенности моделирования язв желудка при лечении гидрогелями / Е.Ф. Чередников, Н.А. Степанян, Е.Н. Любых // Новости клинической цитологии России. - 1988. - №2. - С.66.
  8. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: «Химия. Биология. Фармация». 2005. № 1. ˗ С. 156 - 165.
  9. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирурги. - 2010. - Т. 3, № 4. - С. 436 - 437.
  10. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. - М., Медицина, 1984. - 92 с.
  11. Патент на изобретение № 2256452. Российская Федерация. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса. Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, В.Е. Баев, М.Н. Пудиков. - Воронежская гос. мед. академия им. Н.Н. Бурденко. - № 2004120912: заявл. 12.07.04: опубл 20.07.05.
  12. Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечении гидрофильными гранулированными сорбентами / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т.4, №2. - С. 224-225.
  13. Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными в условиях центра / Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014 - Т.13, №2. - С. 426-430.
  14. Современные взгляды на этиологию и патогенез разрывно-геморрагического синдрома (синдрома Меллори-Вейсса) / Е.Ф. Чередников [и др.] // Архив анатомии и гистопатологии. - 2016. Т. 5, № 1. - С. 86 - 98.
  15. Способ лечения синдрома Меллори-Вейсса. / Е.Ф. Чередников [и др.] // Журнал теоретической и практической медицины ˗ М., 2005, Т. 3. ˗ №3 ˗ С. 375.
  16. Топографо-анатомические предпосылки развития синдрома Мэллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. № 52. ˗ С. 153 - 154.
  17. Чередников Е.Е. Лечение больных с разрывно-геморрагическим синдромом Меллори-Вейсса в специализированном центре: дис. канд. мед. наук. - Е.Е. Чередников - 2011 ˗ 104 с.
  18. Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре / Е.Ф. Чередников [и др.]: методические рекомендации. - Воронеж, 2014. - 35 с.
  19. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной эндоскопии / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. Т. 2, № 4. ˗ С. 291 - 304.
  20. The role of etiophatogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuoushemorrhagic (Mallory-Weiss) sendrome / E.F. Cherednikov, A.A. Kunin, E.E. Cherednikov, N.S. Moiseeva // EMPA Journal. 2016: 7:7. doi: 10.1186/s13167-016-0056-4

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies