K.O. Fursov, A.V. Popov, E.A. Bednjakova, V.P. Shalkin THE QUESTION OF THE EFFECT OF THE SIZE AND LOCATION OF DISCONTINUITIES THE SYNDROME MALLORY WEISS ON THE CLINICAL COURSE OF THE DISEASE

Full Text

Актуальность. Разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии [1, 6, 14, 17, 19, 20]. Если 30 лет назад кровотечения на почве разрывно-геморрагического синдрома наблюдались в единичных случаях, то в настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза [4, 5, 8, 9, 13, 14, 17, 19, 20]. Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуоденальных кровотечений, число рецидивов геморрагии при разрывно-геморрагическом синдроме достигает 20-30%, а послеоперационная летальность - 10-17% [4, 5, 9, 14, 17, 19, 20]. Общая же летальность при данной патологии составляет 7,5-8,6% [4, 5, 17, 19, 20]. Процесс образования кровоточащих разрывов эзофагокардиальной области является сложным многофакторным механизмом, развитие которого определяется сочетанием и взаимодействием нескольких механизмов, тесно взаимосвязанных между собой [2, 3, 8, 14, 17]. Значение консервативного лечения при кровотечениях неязвенной этиологии трудно переоценить. Известно, что у больных с синдромом Меллори-Вейсса эффективность консервативной терапии в сочетании с лечебной эндоскопией очень высока и операции подвергаются лишь 5-8% больных [17]. Это можно объяснить тем, что кровоточащие разрывы пищеводно-желудочного перехода обладают большей способностью к гемостазу по сравнению с хроническими кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако, тенденция к спонтанному гемостазу характерна в большинстве своем для поверхностных разрывов, расположенных в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желудка. Что касается глубоких разрывов, проникающих до мышечного слоя, то для них в большей степени присущи закономерности, характерные для хронических кровоточащих язв, а именно - способность к возникновению рецидивного кровотечения вследствие ферментации тромба из-за пептического воздействия желудочного сока или антиперистальтических (при повторной рвоте) движениях желудочной стенки [3, 7, 8, 9, 12, 14, 20]. Возможности эндоскопического лечения острых ЖКК за последние 30 лет расширились в связи с совершенствованием техники эндоскопического гемостаза [13, 17, 19, 20]. Целью работы явилось определение особенностей размеров, локализации, количества и футлярной глубины разрывов при СМВ и влияние этих показателей на течение заболевания. Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе Воронежского городского специализированного центра по лечению пациентов с гастродуоденальными кровотечениями клиники факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко БУЗ ВО "ВГКБСМП №1". Обследовано 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом. В процессе проводившегося комплексного лечения больных изучались такие показатели, как количество разрывов, их локализация в различных отделах пищевода и желудка (абдоминальная часть пищевода, кардиальное отверстие пищевода, прилегающая к нему кардиальная часть желудка), расположение дефектов по секторам стенки пищеварительной трубки (переднему, правому, заднему и левому), распространенность разрывов в пределах футлярных слоев желудочно-кишечного тракта (слизисто-подслизистого, мышечно-серозного), линейные размеры. Из 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом, мужчин было 208 (87,8%), женщин - 29 (12,2%), что свидетельствует о том, что лица мужского пола страдают данной патологией более чем в 7 раз чаще. Возраст мужчин варьировал от 17 до 80 лет (в среднем - 42,4±0,9 лет), женщин - от 20 до 88 лет (в среднем - 50,2±3,6 года). Полученные результаты и их обсуждение. Всего у 237 больных с разрывно-геморрагическим синдромом было выявлено 306 дефектов. У мужчин диагностировался 271 разрыв, а у женщин - 35. Анализ частоты возникновения различного количества разрывов при СМВ у лиц противоположного пола позволил выявить следующие закономерности. Чаще всего наблюдался одиночный дефект, как у мужчин (76,4%), так и у женщин (82,8%). Два разрыва у мужчин наблюдалось в 4,5 раза реже, чем одиночный разрыв, а у женщин, соответственно - в 6 раз. В незначительном количестве случаев у лиц обоего пола выявлялись три разрыва. Использование χ2 - критерия Пирсона для анализа сопряженности сравниваемых параметров показало отсутствие половых различий в частоте возникновения одиночных и множественных (два и три) разрывов (χ2=0,77 при числе степеней свободы υ=2 и уровне значимости ρ=0,05). У лиц обоего пола одиночные дефекты встречались в 3,4 раза чаще, чем множественные (два и три разрыва), в связи с чем можно сделать вывод о преобладании возникновения одиночных разрывов при СМВ. При фиброгастроскопическом исследовании (ФГС) у всех больных дефекты имели вертикальное расположение. У лиц обоего пола наиболее часто верхняя точка разрыва находилась в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в желудке, то есть в месте перехода пищевода в желудок. Так, у мужчин данный показатель составляет 68%, а у женщин - 63%. Локализация дефекта только лишь в пределах абдоминальной части пищевода составила у мужчин 29%, а у женщин - 37%. Разрывов местоположением только в желудке у женщин не встретились ни разу, а у мужчин - лишь в 3% случаев. Использование χ2 - критерия Пирсона показало отсутствие половых различий в частоте распределения продольных разрывов по органной локализации в пределах пищеварительного тракта при разрывно-геморрагическом синдроме (χ2=1,8 при числе степеней свободы υ=2 и уровне значимости ρ=0,05). Таким образом, у лиц обоего пола наиболее часто верхняя точка разрыва находится в абдоминальной части пищевода, а нижняя - в кардиальной части желудка (67,0±5,0%) при p < 0,05. При анализе пространственного расположения вертикального разрыва в пределах 4 изучаемых секторов пищеварительного канала (переднего, правого, заднего, левого) обнаружено, что у лиц обоего пола разрывы как в правом, так и в заднем секторах выявлялись в 2 раза чаще, чем в переднем и в 3 раза чаще, чем в левом. При этом локализация дефекта в задне-правой полуокружности пищеводно-желудочной зоны составила 71,6±4,5% наблюдений, а в передне-левой - 28,4±5,0%, то есть в 2,5 раза чаще. Дефекты только в пределах кардиальной части желудка встретились лишь в 8 случаях у мужчин, что не позволяет сделать достоверно статистически значимых выводов о половых особенностях локализации стороны поражения при данной органной локализации разрывов. Таким образом, преимущественное расположение разрывов находится в месте перехода пищевода в желудок в вертикальном направлении, а в горизонтальной плоскости - в правом и заднем секторах изучаемой зоны. В 227/74,2% всех исследуемых разрывов дефект находился в пределах слизистой оболочки, а в 79/25,8% случаях - в слизисто-подслизистом слое. Более глубоких разрывов у исследуемых больных не наблюдалось. В зависимости от степени тяжести кровотечения нами выделялись следующие группы больных. 1. Больные со стабильно остановившимся кровотечением (170/55,6% дефектов). При эндоскопической визуализации в дне и стенке разрыва определялся гематин или фибрин. Глубина дефекта располагалась в пределах слизистого слоя. 2. Больные с угрозой возобновления кровотечения или нестабильно остановившимся кровотечением (86/28,1% разрывов). При этом дефект был прикрыт сгустком или в просвете разрыва визуализировался тромбированный сосуд. Причем, у 1/3 данной группы больных (29/9,5%) разрыв находился в пределах слизисто-подслизистого слоя пищевода или желудка, а у 2/3 (57/18,6%) - только в пределах слизистого слоя. 3. Больные с продолжающимся кровотечением (50/16,3% разрывов), когда при выполнении ФГС четко отмечалось подтекание алой крови из сосуда, расположенного в стенке дефекта. В этом случае разрывы у всех больных располагались в пределах слизисто-подслизистого или мышечного слоев пищевода или желудка. Таким образом, более чем в половине случаев (55,6%) встречались линейные разрывы с признаками состоявшегося кровотечения без угрозы его рецидива. При этом дефект находился в пределах слизистого слоя. Дефекты с последующей угрозой рецидива кровотечения и продолжающимся кровотечением встретились в 44,4% случаев. Топографо-анатомическая локализация линейных дефектов в кардио-эзофагальной зоне и соответствующие этому определенные трудности при проведении местного гемостатического лечения именно в данной зоне ЖКТ (тяжело зафиксировать эндоскоп в кардио-эзофагальном переходе из-за движения диафрагмы при дыхании и соответствующей большой мобильности положения перехода) необходимо учитывать у больных с угрозой возобновления кровотечения и продолжающимся кровотечением, которые составили 44% с СМВ. Выявленную закономерность необходимо учитывать при выполнении эндоскопического исследования и при лечении больных с СМВ в плане настороженности и предупреждения рецидивов кровотечения. Мнение некоторых авторов, что для больных с СМВ достаточно лишь проведение адекватной гемостатической терапии, когда заживление дефектов происходит самостоятельным путем, а эндоскопическое лечение необязательно - крайне неверно. Как показали настоящие исследования, почти у половины лиц с данной патологией существует угроза рецидива кровотечения или оно продолжается при поступлении больного в клинику. Во всех этих случаях необходимо и обязательно применять внутрипросветную эндоскопию с биологически активными гранулированными сорбентами, как важный составляющий компонент комплексного лечения неязвенных кровотечений данной этиологии [11, 13, 15, 16]. У всех исследуемых лиц продолжающееся кровотечение наблюдалось наиболее часто в правом секторе - в 4,3 раза чаще, чем в заднем и в 3,3 раза чаще, чем в переднем. Угроза возникновения кровотечения наблюдалась в подавляющем большинстве всех наблюдений разрывов (в 50,1%) при локализации дефекта в правом секторе. Стабильно остановившееся кровотечение наблюдалось чаще всего в заднем секторе (45,9% случаев). При применении математического моделирования связи между возможными вариантами секторального расположения разрывов и угрозой как продолжающегося или возобновившегося, так и стабильно остановившегося кровотечения с использованием критерия Пирсона (χ2=16,9 при числе степеней свободы υ=6) получена значимая достоверность (p=0,01) обнаруженных связей между стороной локализации дефекта и угрозой рецидива кровотечения. Таким образом, наиболее нестабильным сектором в плане продолжающегося кровотечения и угрозы рецидивов его возникновения является правый сектор пищеварительной трубки. Это связано с особенностью кровоснабжения данной области. Как показали исследования регионарной системы кровообращения, самый крупный сосуд, питающий желудок - левая желудочная артерия - подходит к пищеводно-желудочному переходу и кардиальному отделу желудка справа, со стороны правого сектора эзофагокардиального отдела пищеварительного тракта. Половых различий в закономерности секторальной локализации разрывов у больных с различной степенью угрозы кровотечения нами выявлено не было. Продолжающееся кровотечение диагностировалось в 59,2% наблюдений в правом секторе, в 18,3% - в переднем, в 14,3% - в заднем и в 8,2% случаев - в левом. Наибольший риск угрозы кровотечения у больных с данной патологией соответствует пищеводно-желудочной локализации разрыва, а наименьший риск - при появлении разрыва в брюшном отделе пищевода или желудке. Это связано с тем, что в биомеханике возникновения СМВ основным разрешающим фактором является функциональная интервенция на область эзофагокардиального перехода в виде акта рвоты с мощной антиперистатической волной в желудке, повышением внутрижелудочного давления, расслаблением (растяжением) эзофагокардиального перехода. При этом, как показали наши исследования, избыточное давление в желудке приходится именно на пищеводно-желудочный переход, где под воздействием растягивающей силы и происходит разрыв морфологических структур [2, 3, 8, 12, 14, 17]. Длина разрывов колебалась от 0,1 до 6 см, ширина - от 0,1 до 0,6 см, глубина - от 0,1 до 0,4 см. Половых различий в линейных параметрах длины, ширины и глубины разрывов нами не выявлено. Длина дефекта при продолжающемся кровотечении составила 0,94±0,06 см, при угрозе кровотечения - 0,88±0,08 см, а при стабильно остановившемся кровотечении - 0,75±0,04 см. Отмечена следующая тенденция: при продолжающемся кровотечении и угрозе его возобновления средние и максимальные показатели длины продольных разрывов больше, чем при стабильно остановившемся кровотечении (р>0,05) при одинаковых показателях ширины и глубины дефектов. Длина дефекта при его локализации в переднем секторе составила 0,64±0,05 см, в правом - 0,85±0,06 см, в заднем - 0,88±0,06 см, в левом - 0,86±0,08 см. Итак, отмечалась следующая тенденция: при локализации разрыва: справа, сзади, слева средние и максимальные показатели длины дефекта больше, чем при его локализации спереди (р>0,05). При этом показатели глубины и ширины разрыва статистически не отличались в пределах изучаемых секторов. Следовательно, при линейных разрывах в пределах различных секторов (правый, задний, левый) имеется вероятность попадания в края линии разрывов как большего количества сосудов из-за наибольшей длины дефекта, так и сосудов большего диаметра (топографо-анатомические особенности кровоснабжения в различных секторах), что и объясняет, по нашему мнению, крайне нестабильное состояние больных в плане рецидива кровотечения и его степени тяжести при данной пространственной локализации в пределах различных изучаемых секторов. Выводы. Параметры линейных размеров и особенности секторальной локализации разрыва оказывают определяющее влияние на степень тяжести кровотечения, а также подтверждают и объясняют закономерности о связи посекторального расположения линейных продольных разрывов с их более тяжелыми и грозными последствиями для здоровья и жизни больного при СМВ. Выявленные закономерности между параметрами разрывов, их секторальной и межорганной локализацией и различной степенью тяжести клинического течения заболевания следует учитывать при лечении пациентов с данной патологией. Так, при разрыве в наиболее «опасном» правом секторе пищеводно-желудочного перехода даже при отсутствии активного кровотечения следует использовать жидкостную диатермокоагуляцию и выполнить инсуффляцию сорбента с обязательным последующим эндоскопическим мониторингом. Продолжающееся кровотечение любого генеза, признаки неустойчивого гемостаза, локализация дефекта именно в правом секторе пищеводно-желудочного перехода при СМВ являются абсолютным показанием к проведению повторных курсов эндоскопического лечения по разработанной нами программе на 2 и 4 сутки (сроки возможного рецидива кровотечения) после первичного гемостаза.

About the authors

E F Cherednikov

Voronezh State Medical University

YU V Maleev

Voronezh State Medical University

A R Batkaev

Voronezh State Medical University

T E Litovkina

Voronezh State Medical University

Email: svbarannikov@rambler.ru

K O Fursov

BUZ IN "Liski RB"

A V Popov

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

E A Bednjakova

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

V P Shalkin

BUZ in Voronezh "VGKBSMP №1»

References