THE EFFECTIVENESS OF THE MODERN APPROACH TO THE TREATMENT OF PATIENT WITH GASTRODUODENAL HEMORRAGE IN MULTIPROFILE HOSPITALE

Abstract


Presents the results of treatment of gastroduodenal bleeding in 209 patients in emergency, the elderly and senile age, with a high degree of operational risk in a multi-hospital based on a multidisciplinary approach and the individual methods of a combined hemostasis. The developed program allowed to reduce the frequency of recurrence of hemorrhage in 2.5 and to decrease the mortality rate 2.1 times.

Full Text

Актуальность. Проблема лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в многопрофильном стационаре, где сосредоточены больные с неотложными состояниями различного профиля: травма, хирургическая и нейрохирургическая патологии, терапевтические и кардиологические заболевания в стадии декомпенсации и др., одна из сложных в медицине [5,6,8,15,17]. Частота острых гастродуоденальных кровотечений, требующих госпитализацию в стационары, составляет более 100 больных на 100000 населения в год [8,13,14]. Отмечено, что в последние годы на фоне роста числа больных как с язвенными, так и неязвенными гастродуоденальными кровотечениями соотношение их меняется в сторону последних. Так, по данным городского специализированного Центра гастродуоденальных кровотечений г. Воронежа, в 2002 году язвенных кровотечений было 69,9% от общего количества кровотечений, а в 2015 году их число уменьшилось до 45,6%. При этом количество неязвенных гастродуоденальных кровотечений увеличилось с 30,1% (2002) до 54,0% (2015) [14]. В многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи среди летальных желудочно-кишечных кровотечений частота язвенной болезни не превышает 5%, в то время как частота эрозивно-язвенных кровотечений при неотложных состояниях различного генеза, у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующего патологией, достигает 67% [1,2]. Отсутствие унифицированной и преемственной тактики медицинской помощи является одной из важных причин высокой летальности желудочно-кишечных кровотечений любой этиологии [5,18]. Кроме того, в лечении таких больных важно максимально использовать возможность эндоскопического гемостаза [6,7,8,15]. Перспективным, на наш взгляд, является применение гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения пептических язв и гастродуоденальных кровотечений как язвенной, так и неязвенной этиологии [4,9,10,11,12,19]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях многопрофильного стационара путем мультидисциплинарного подхода к лечению больных с неосложненными состояниями и применения индивидуальных методов комбинированного гемостаза. Материал и методы исследования. В исследование были включены 209 больных с неотложными состояниями различного генеза, пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующей патологией, с высокой степенью операционного риска, госпитализированных в многопрофильный скоропомощной стационар БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» г. Воронежа. Это были больные с острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой травмой, хирургической, терапевтической, пульмонологической, урологической и другой патологиями. Возраст больных колебался от 18 до 93 лет и составил в среднем 64,1±1,3 года. В зависимости от характера источника кровотечения больные распределились следующим образом: • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 48 (22,9%) чел; • Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 126 (60,3%) чел; • Аррозированные сосуды и острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки - 24 (11,5%) чел; • Синдром Меллори-Вейсса - 8(3,8%) чел; • Пептические язвы гастро-энтероанастомоза - 3 (1,4%) чел. Язвенную болезнь, впервые возникшую в пожилом возрасте, порой трудно дифференцировать с острыми симптоматическими гастродуоденальными язвами, так как у подавляющего большинства больных острое желудочно-кишечное кровотечение было первым проявлением язвенной болезни. У больных с язвами желудочной локализации после остановки кровотечения на 4-5 сутки бралась биопсия для исключения язвенных форм рака желудка. При этом использовалась методика, описанная В.Е. Баевым и соавт. [3]. Таким образом, среди причин возникновения гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара с неотложной патологией, с повышенным операционным риском симптоматические эрозивно-язвенные источники составили 71,8%. Согласно эндоскопической классификации кровотечений J. Forrest [16] на момент проведения экстренной фиброгастродуоденоскопии больные распределились следующим образом: • FIA, FIB, FIC - 28 (13,4%) чел. (из них 16 больных основной группы, 12 - группы сравнения); • FIIA, FIIB - 102 (48,8%) чел. (из них 53 больных основной группы, 49 -группы сравнения); • FIIC - 79 (37,8%) чел. (из них 38 больных основной группы, 41 -группы сравнения). По классификации А.И. Горбашко (1985) легкая степень кровопотери наблюдалась у 82 (39,1%) чел., средняя степень - у 103 (49,5%) чел., тяжелая степень тяжести кровотечения была у 24 (11,4%) больных. В основной группе для местного гемостаза у больных со стабильно остановившимся кровотечением (тип FIIС) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта местного гемостатического средства желпластана в сочетании с гранулированным сорбентом диовином во время проведения лечебной эндоскопии (заявка на изобретение № 2115147321). У больных с неустойчивым гемостазом (тип FIIА, FIIВ) применяли усовершенствованный способ эндоскопических инсуффляций: при поступлении этим больным производили лечебную эндоскопию в виде однократного нанесения с помощью инсуффлятора на сгусток или тромбированный сосуд асептисорба-А (рац. предложение № 1405), а на 3-4 сутки (с появлением на дне дефекта фибрина) производили пневмоинсуффляцию диотевина 0,2 г в комбинации с диовином 0,4 г (патент на изобретение № 2532492). У больных с активным кровотечением (тип FIА, FIВ) применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: вначале производили остановку кровотечения коагуляционным или инфильтрационным методом, а затем с помощью инсуффлятора на область дефекта наносили асептисорб-А. После госпитализации в ПИТ ОХО-1 больным основной группы с тяжёлой степенью кровопотери и типом кровотечении FIА для большей надёжности гемостаза вводили в/в струйно системный гемостатик Новосэвен в дозе 90 мкг на кг массы тела больного (рац. предложение № 1420). Кроме того, всем больным основной группы, поступившим с продолжающимся кровотечением (FIА, FIВ) и нестабильным локальным гемостазом с высокой угрозой рецидива кровотечения (FIIa, FIIb) на фоне развившейся гипокоагуляции в общую гемостатическую терапию включали из системных гемостатических средств ингибиторы фибринолиза: аминометилбензойную кислоту и транексамовую кислоту. В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др.) без использования гранулированных сорбентов и разработанных методик. Из системных гемостатических средств в общую гемостатическую терапию включали ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую кислоту. В остальном лечение обеих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали инфузионную, противоязвенную, общую гемостатическую, патогенетическую, симптоматическую терапии. Из противоязвенного лечения всем больным назначали ингибиторы протонной помпы (нексиум, омепразол) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов. Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующим патологиям, продолжительности наблюдения. Для оценки тяжести состояния всем больным производили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый анализ биохимии крови, состояние свёртывающей системы крови. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала, ph-метрия. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excele 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, среднеквадратическое отклонение - ϐ), критерии Стьюдента (t), Колмагорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05). Полученные результаты и их обсуждение. Сравнительный анализ эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений, осложняющих течение неотложных состояний у больных многопрофильного стационара, показал, что окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 102 из 107 (95,3%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 5 из 107 (4,7%) больных. Экстренных операций (менее травматичных у этой категории больных) было произведено 3 из 107 (2,8%) больных. Умерло в основной группе 3 из 107 (2,8%) больных. В группе сравнения окончательный гемостаз был достигнут у 90 из 102 (88,2%) больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 12 из 102 (11,8%) больных. Экстренных операций понадобилось 11 из 102 (10,2%) больных. Летальность в группе сравнения составила 5,9% (6 из 102 больных). Выводы. Разработанный способ эндоскопического гемостаза путем комбинированного применения биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения позволил повысить надежность гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением (FIА, FIB) и угрозой возобновления кровотечения (FIIА, FIIB) и добиться окончательной остановки кровотечения в 95,3% случаев. Использование усовершенствованных методов местного гемостаза в сочетании с комплексом консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений дали возможность сократить частоту рецидивов кровотечения в 2,5 раза и уменьшить количество экстренных операций в 3,6 раза. Применение в клинической практике многопрофильного стационара разработанной программы с мультидисциплинарным подходом к лечению гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией различного генеза позволило снизить общую летальность в 2,1 раза.

About the authors

E F Cherednikov

Voronezh State Medical University


O G Deryaeva

Voronezh State Medical University


I F Ovchinnikov

Voronezh State Medical University


E E Cherednikov

Voronezh State Medical University


V V Adianov

Health Part of the Federal Security Service


A A Bondarenko

Voronezh State Medical University


F K Yakushev

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".


References

  1. Верткин А.Л. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом /А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк// Лечащий врач.-2005.-№1. - С.33-70.
  2. Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях /Б.Р. Гельфанд [и др.]// Интенсивная терапия.-2009.-№2. - С.464-467.
  3. Диагностика язвенных форм рака желудка / В.Е. Баев, Б.Б. Кравец, Е.Ф. Чередников [и др.]. - Воронеж, 2003. - 112с.
  4. Исследование комбинированного применения диотевина и диовина при местном лечении моделированных пептических язв / А.В. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Арт.В. Попов// Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 13, №2. - С. 426-430.
  5. Колобов С.В. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений у больных с инфарктом миокарда /С.В. Колобов, О.В. Заратьянц, Е.Е. Хохлова// Сб.тез.докл. VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы».-2008. - С.305-306.
  6. Комплексное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара / О.Г. Деряева, Е.Ф Чередников// Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2014 - Т.13, №3 - С 725-730.
  7. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. -№ 2. - С. 27-32.
  8. Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, № 4. - С. 699-704.
  9. Морфологические особенности моделирования язв желудка при лечении гидрогелями / Е.Ф. Чередников, Н.А. Степанян, Е.Н. Любых // Новости клинической цитологии России. - 1988. - №2. - С.66.
  10. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов, А.В. Данилян // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. - 2005. - №1. - С. 156-165.
  11. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников [и др.] // - Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.3, №4. - С. 436-437.
  12. Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечении гидрофильными гранулированными сорбентами / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев // Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2005. - Т.4, №2. - С. 224-225.
  13. Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными в условиях центра / Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов// Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2014 - Т.13, №2. - С. 426-430.
  14. Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре / Е.Ф. Чередников [и др.]: методические рекомендации. - Воронеж, 2014. - 35 с.
  15. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветных эндоскопических технологий /Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-Москва,2009.-Т.2,№4.-С.291-304.
  16. Forrest Y.A., Finlayson N.D., Shearman D.Y. Endoscopy in gastrointestinal bleeding//Lancet.-1974.-Vol.2.-H.394-397.
  17. Yansen D.M. Treatment of patients at high risk for recurrent bleeding from a peptic ulcer/D.M. Yansen// Ann. Ynt.Med.-2003.-Vol.139, № 4. - 394-397.
  18. Cook D.Y. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients /D.Y. Cook [et al.]// Y Crit Care.-2001; 5 (6):368-375.
  19. Cherednikov Е.F., Kunin A.A., Cherednikov E.E., Moiseeva N.S.[The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome]. The EPMA Journal. 2016; (7:7).

Statistics

Views

Abstract - 1

PDF (Russian) - 2

Article Metrics

Metrics Loading ...

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies