THE EFFECTIVENESS OF THE MODERN APPROACH TO THE TREATMENT OF PATIENT WITH GASTRODUODENAL HEMORRAGE IN MULTIPROFILE HOSPITALE

  • Authors: Cherednikov EF1, Deryaeva OG1, Ovchinnikov IF1, Cherednikov EE1, Adianov VV2, Bondarenko AA1, Yakushev FK3
  • Affiliations:
    1. Voronezh State Medical University
    2. Health Part of the Federal Security Service
    3. "Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".
  • Issue: No 65 (2016)
  • Pages: 20-26
  • Section: Articles
  • URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/4905
  • Cite item

Abstract


Presents the results of treatment of gastroduodenal bleeding in 209 patients in emergency, the elderly and senile age, with a high degree of operational risk in a multi-hospital based on a multidisciplinary approach and the individual methods of a combined hemostasis. The developed program allowed to reduce the frequency of recurrence of hemorrhage in 2.5 and to decrease the mortality rate 2.1 times.

Актуальность. Проблема лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в многопрофильном стационаре, где сосредоточены больные с неотложными состояниями различного профиля: травма, хирургическая и нейрохирургическая патологии, терапевтические и кардиологические заболевания в стадии декомпенсации и др., одна из сложных в медицине [5,6,8,15,17]. Частота острых гастродуоденальных кровотечений, требующих госпитализацию в стационары, составляет более 100 больных на 100000 населения в год [8,13,14]. Отмечено, что в последние годы на фоне роста числа больных как с язвенными, так и неязвенными гастродуоденальными кровотечениями соотношение их меняется в сторону последних. Так, по данным городского специализированного Центра гастродуоденальных кровотечений г. Воронежа, в 2002 году язвенных кровотечений было 69,9% от общего количества кровотечений, а в 2015 году их число уменьшилось до 45,6%. При этом количество неязвенных гастродуоденальных кровотечений увеличилось с 30,1% (2002) до 54,0% (2015) [14]. В многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи среди летальных желудочно-кишечных кровотечений частота язвенной болезни не превышает 5%, в то время как частота эрозивно-язвенных кровотечений при неотложных состояниях различного генеза, у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующего патологией, достигает 67% [1,2]. Отсутствие унифицированной и преемственной тактики медицинской помощи является одной из важных причин высокой летальности желудочно-кишечных кровотечений любой этиологии [5,18]. Кроме того, в лечении таких больных важно максимально использовать возможность эндоскопического гемостаза [6,7,8,15]. Перспективным, на наш взгляд, является применение гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения пептических язв и гастродуоденальных кровотечений как язвенной, так и неязвенной этиологии [4,9,10,11,12,19]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями в условиях многопрофильного стационара путем мультидисциплинарного подхода к лечению больных с неосложненными состояниями и применения индивидуальных методов комбинированного гемостаза. Материал и методы исследования. В исследование были включены 209 больных с неотложными состояниями различного генеза, пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующей патологией, с высокой степенью операционного риска, госпитализированных в многопрофильный скоропомощной стационар БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» г. Воронежа. Это были больные с острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой травмой, хирургической, терапевтической, пульмонологической, урологической и другой патологиями. Возраст больных колебался от 18 до 93 лет и составил в среднем 64,1±1,3 года. В зависимости от характера источника кровотечения больные распределились следующим образом: • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 48 (22,9%) чел; • Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 126 (60,3%) чел; • Аррозированные сосуды и острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки - 24 (11,5%) чел; • Синдром Меллори-Вейсса - 8(3,8%) чел; • Пептические язвы гастро-энтероанастомоза - 3 (1,4%) чел. Язвенную болезнь, впервые возникшую в пожилом возрасте, порой трудно дифференцировать с острыми симптоматическими гастродуоденальными язвами, так как у подавляющего большинства больных острое желудочно-кишечное кровотечение было первым проявлением язвенной болезни. У больных с язвами желудочной локализации после остановки кровотечения на 4-5 сутки бралась биопсия для исключения язвенных форм рака желудка. При этом использовалась методика, описанная В.Е. Баевым и соавт. [3]. Таким образом, среди причин возникновения гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара с неотложной патологией, с повышенным операционным риском симптоматические эрозивно-язвенные источники составили 71,8%. Согласно эндоскопической классификации кровотечений J. Forrest [16] на момент проведения экстренной фиброгастродуоденоскопии больные распределились следующим образом: • FIA, FIB, FIC - 28 (13,4%) чел. (из них 16 больных основной группы, 12 - группы сравнения); • FIIA, FIIB - 102 (48,8%) чел. (из них 53 больных основной группы, 49 -группы сравнения); • FIIC - 79 (37,8%) чел. (из них 38 больных основной группы, 41 -группы сравнения). По классификации А.И. Горбашко (1985) легкая степень кровопотери наблюдалась у 82 (39,1%) чел., средняя степень - у 103 (49,5%) чел., тяжелая степень тяжести кровотечения была у 24 (11,4%) больных. В основной группе для местного гемостаза у больных со стабильно остановившимся кровотечением (тип FIIС) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта местного гемостатического средства желпластана в сочетании с гранулированным сорбентом диовином во время проведения лечебной эндоскопии (заявка на изобретение № 2115147321). У больных с неустойчивым гемостазом (тип FIIА, FIIВ) применяли усовершенствованный способ эндоскопических инсуффляций: при поступлении этим больным производили лечебную эндоскопию в виде однократного нанесения с помощью инсуффлятора на сгусток или тромбированный сосуд асептисорба-А (рац. предложение № 1405), а на 3-4 сутки (с появлением на дне дефекта фибрина) производили пневмоинсуффляцию диотевина 0,2 г в комбинации с диовином 0,4 г (патент на изобретение № 2532492). У больных с активным кровотечением (тип FIА, FIВ) применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: вначале производили остановку кровотечения коагуляционным или инфильтрационным методом, а затем с помощью инсуффлятора на область дефекта наносили асептисорб-А. После госпитализации в ПИТ ОХО-1 больным основной группы с тяжёлой степенью кровопотери и типом кровотечении FIА для большей надёжности гемостаза вводили в/в струйно системный гемостатик Новосэвен в дозе 90 мкг на кг массы тела больного (рац. предложение № 1420). Кроме того, всем больным основной группы, поступившим с продолжающимся кровотечением (FIА, FIВ) и нестабильным локальным гемостазом с высокой угрозой рецидива кровотечения (FIIa, FIIb) на фоне развившейся гипокоагуляции в общую гемостатическую терапию включали из системных гемостатических средств ингибиторы фибринолиза: аминометилбензойную кислоту и транексамовую кислоту. В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др.) без использования гранулированных сорбентов и разработанных методик. Из системных гемостатических средств в общую гемостатическую терапию включали ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую кислоту. В остальном лечение обеих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали инфузионную, противоязвенную, общую гемостатическую, патогенетическую, симптоматическую терапии. Из противоязвенного лечения всем больным назначали ингибиторы протонной помпы (нексиум, омепразол) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов. Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующим патологиям, продолжительности наблюдения. Для оценки тяжести состояния всем больным производили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый анализ биохимии крови, состояние свёртывающей системы крови. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала, ph-метрия. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы Microsoft Excele 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, среднеквадратическое отклонение - ϐ), критерии Стьюдента (t), Колмагорова-Смирнова, U критерия Манна-Уитни. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05). Полученные результаты и их обсуждение. Сравнительный анализ эффективности лечения гастродуоденальных кровотечений, осложняющих течение неотложных состояний у больных многопрофильного стационара, показал, что окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 102 из 107 (95,3%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 5 из 107 (4,7%) больных. Экстренных операций (менее травматичных у этой категории больных) было произведено 3 из 107 (2,8%) больных. Умерло в основной группе 3 из 107 (2,8%) больных. В группе сравнения окончательный гемостаз был достигнут у 90 из 102 (88,2%) больных. Рецидив кровотечения наблюдался у 12 из 102 (11,8%) больных. Экстренных операций понадобилось 11 из 102 (10,2%) больных. Летальность в группе сравнения составила 5,9% (6 из 102 больных). Выводы. Разработанный способ эндоскопического гемостаза путем комбинированного применения биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения позволил повысить надежность гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением (FIА, FIB) и угрозой возобновления кровотечения (FIIА, FIIB) и добиться окончательной остановки кровотечения в 95,3% случаев. Использование усовершенствованных методов местного гемостаза в сочетании с комплексом консервативного лечения гастродуоденальных кровотечений дали возможность сократить частоту рецидивов кровотечения в 2,5 раза и уменьшить количество экстренных операций в 3,6 раза. Применение в клинической практике многопрофильного стационара разработанной программы с мультидисциплинарным подходом к лечению гастродуоденальных кровотечений у больных с неотложной патологией различного генеза позволило снизить общую летальность в 2,1 раза.

E F Cherednikov

Voronezh State Medical University

O G Deryaeva

Voronezh State Medical University

I F Ovchinnikov

Voronezh State Medical University

E E Cherednikov

Voronezh State Medical University

V V Adianov

Health Part of the Federal Security Service

A A Bondarenko

Voronezh State Medical University

F K Yakushev

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1".

  1. Верткин А.Л. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острым коронарным синдромом /А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк// Лечащий врач.-2005.-№1. - С.33-70.
  2. Гельфанд Б.Р. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях /Б.Р. Гельфанд [и др.]// Интенсивная терапия.-2009.-№2. - С.464-467.
  3. Диагностика язвенных форм рака желудка / В.Е. Баев, Б.Б. Кравец, Е.Ф. Чередников [и др.]. - Воронеж, 2003. - 112с.
  4. Исследование комбинированного применения диотевина и диовина при местном лечении моделированных пептических язв / А.В. Попов, Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, И.Ф. Овчинников, Арт.В. Попов// Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 13, №2. - С. 426-430.
  5. Колобов С.В. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных кровотечений у больных с инфарктом миокарда /С.В. Колобов, О.В. Заратьянц, Е.Е. Хохлова// Сб.тез.докл. VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы».-2008. - С.305-306.
  6. Комплексное лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных многопрофильного стационара / О.Г. Деряева, Е.Ф Чередников// Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2014 - Т.13, №3 - С 725-730.
  7. Лечение больных с неязвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новых технологий / А.Р. Баткаев, Ю.В. Малеев, Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. -№ 2. - С. 27-32.
  8. Лечение больных с пищеводно-желудочными кровотечениями в условиях работы специализированного центра / Е.Ф. Чередников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, № 4. - С. 699-704.
  9. Морфологические особенности моделирования язв желудка при лечении гидрогелями / Е.Ф. Чередников, Н.А. Степанян, Е.Н. Любых // Новости клинической цитологии России. - 1988. - №2. - С.66.
  10. Новый подход к механизму образования разрывов при синдроме Меллори-Вейсса / Е.Ф. Чередников, Ю.В. Малеев, А.Р. Баткаев, А.В. Черных, И.В. Аристов, А.В. Данилян // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. - 2005. - №1. - С. 156-165.
  11. Опыт инновационного подхода к решению проблемы острых желудочно-кишечных кровотечений / Е.Ф. Чередников [и др.] // - Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.3, №4. - С. 436-437.
  12. Репаративная регенерация эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК при местном лечении гидрофильными гранулированными сорбентами / Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев, В.Е. Баев // Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2005. - Т.4, №2. - С. 224-225.
  13. Современные направления профилактики и лечения больных с желудочно-кишечными в условиях центра / Е.Ф. Чередников, О.Г. Деряева, В.В. Адианов, И.Ф. Овчинников, Арт. В. Попов// Системный анализ и управление в биомедецинских системах. - 2014 - Т.13, №2. - С. 426-430.
  14. Чередников Е.Ф. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре / Е.Ф. Чередников [и др.]: методические рекомендации. - Воронеж, 2014. - 35 с.
  15. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветных эндоскопических технологий /Е.Ф. Чередников, А.Р. Баткаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-Москва,2009.-Т.2,№4.-С.291-304.
  16. Forrest Y.A., Finlayson N.D., Shearman D.Y. Endoscopy in gastrointestinal bleeding//Lancet.-1974.-Vol.2.-H.394-397.
  17. Yansen D.M. Treatment of patients at high risk for recurrent bleeding from a peptic ulcer/D.M. Yansen// Ann. Ynt.Med.-2003.-Vol.139, № 4. - 394-397.
  18. Cook D.Y. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients /D.Y. Cook [et al.]// Y Crit Care.-2001; 5 (6):368-375.
  19. Cherednikov Е.F., Kunin A.A., Cherednikov E.E., Moiseeva N.S.[The role of etiopathogenetic aspects in prediction and prevention of discontinuous-hemorrhagic (Mallory-Weiss) syndrome]. The EPMA Journal. 2016; (7:7).

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies