EXPERIENCE OF APPLICATION OF TOPOGRAPHICALLY AND ANATOMICALLY BASED, FUNCTIONALLY-ORIENTED METHODS OF PLASTY OF INGUINAL HERNIAS

Abstract


Voronezh State Medical University At the Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh held research on the study of anatomy and topography in patients with inguinal hernias and healthy people. Significant changes in patients with inguinal hernias: expressed in the increase of the angle of the inguinal ligament and the shortening of the inguinal ligaments etc. The study of surgical anatomy has shown that in all patients, marked by high inguinal interval triangular shape in which impossible to complete the switching function of the inguinal canal. At the Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh developed and implemented in the clinic substantiated anatomically and functionally-oriented methods of plasty of the inguinal canals for patients with unilateral (patent No. 2246904 27.02.2005) and bilateral inguinal hernias (copyright certificate №1819577 12.10.1992). They allow the correction of pathological changes in the inquind area. The results are presented in surgical treatment of 1314 gracenotea. Application of the proposed methods plastics helped to reduce the number of recurrences to 0.3%. At the same time, the methods of the Institute of herniology for the treatment of patients with inguinal hernias allow to avoid complications associated with the implantation of prostheses that can be recommended for wide implementation in practical surgery.

Актуальность. Грыжами брюшной стенки страдают 3-4% всего населения. Среди всех выявляемых грыж 50,7-90% приходится на паховые грыжи. В структуре лечившихся в хирургическом стационаре пациентов грыжевая болезнь составляет 4-6% [4], а грыжесечения по поводу паховых грыж составляют 8-24% от всех хирургических вмешательств. Обилие способов лечения, которых более 350, свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами их применения. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 6,4 до 16,4%, а при сложных грыжах достигает 45%. К основным, классическим видам, наиболее часто встречающихся паховых грыж относят: 1 - косую, выходящую через латеральную паховую ямку; 2 - прямую, выходящую через медиальную паховую ямку; 3 - надпузырную, выходящую через надпузырную паховую ямку [3,4,5]. Соотношение этих видов грыж приблизительно составляет соответственно 100:10:1 [4]. При различных сочетаниях эти виды паховых грыж образуют довольно редко встречающиеся комбинированные формы грыж. При треугольной форме пахового промежутка и высоком расположении краёв внутренней косой и поперечной мышц значительная часть паховой области не защищена мышечной тканью, что при напряжении брюшного пресса не позволяет осуществить функцию мышечной заслонки [5, 8, 9]. Это признано большинством авторов, работающих в области герниологии [3, 4, 5, 8, 9]. Основные принципы хирургического лечения паховых грыж были сформулированы H. Marcy и E. Bassini, которые заключались в необходимости сужения внутреннего пахового кольца и укрепления задней стенки пахового канала, на основе которых и были разработаны десятки способов пластики грыж. На современном этапе широко распространены аллопластические способы «ненатяжной» пластики пахового канала с имплантацией эндопротеза в различные слои брюшной стенки [2, 3]. Лапароскопическая герниопластика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными методиками: малая травматичность вмешательства значительно сокращает сроки реабилитации больных [2,10]. Однако в силу своей сложности, дороговизны и не всегда достаточной надежности массового применения пока не получила. Таким образом, остается актуальным разработка новых способов операций при паховых грыжах, с максимально возможным восстановлением топографии паховой области, сохранением или созданием надежно функционирующей «мышечной заслонки» [1,6,7,8,9,]. Это позволит улучшить результаты лечения паховых грыж, в том числе и отдаленные, положительно повлияет на физическую и социальную реабилитацию больных. Материал и методы исследования. У 463 грыженосителей и 100 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 82 лет путем определения и сравнения типов телосложения, формы живота, формы подчревья, длины лона и паховых связок, величины углов наклона паховых связок по отношению к лону выявлены особенности конституции и хирургической анатомии паховой области. В Институте герниологии разработаны и внедрены анатомически обоснованные и функционально-ориентированные способы опосредованной пластики при одно- и двухсторонних паховых грыжах. БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» является основной базой Института герниологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Грыжесечения составили 11.9% от всех хирургических вмешательств, 52.3% из них были проведены по поводу паховых грыж. Разработанными в клинике способами пластики при односторонней паховой грыже за 12 лет прооперировано 972 пациента и при двусторонней паховой грыже за 15 лет - 342 пациента. С целью выявления различных видов паховых грыж проведен анализ 6351 грыжесечений, выполненных за 40 лет в клинике факультетской хирургии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ протоколов операции 6351 грыжесечений при паховых грыжах, проведенных за 40 лет в клинике факультетской хирургии показал: мужчин было 90.36%, женщин - 9.64%. У 51.7% пациентов грыжа была справа; в 36.7% слева и у 11.6% -2-х сторонние грыжи. Ущемленные грыжи составили 11.4%. Рецидивные - 7.7%. Косые паховые грыжи выявлены у 56.6% больных, прямые у 39.1%, надпузырные у 0.9% и комбинированные у 3.4% . Выявлены достоверные изменения у больных с паховыми грыжами по сравнению со здоровыми: особенности подчревья, выразившиеся в увеличении угла наклона паховых связок, уменьшении индекса подчревья и укорочении паховых связок. Измерение усилий, прилагаемых к лигатуре при сведении краев дефекта паховой области традиционными способами, показало, что максимальные усилия возникают в медиальном углу пахового треугольника, нарастают с увеличением высоты пахового промежутка, независимо от вида пластики, достигая 5 кГсилы при высоте пахового треугольника 6 см. В связи с этим у больных с паховыми грыжами наибольшие трудности возникают при закрытии мышечным слоем высокого пахового промежутка, когда наряду с надежным закрытием, необходимо создать функционирующий клапанный аппарат в паховом канале и устранить силы, растягивающие края дефекта. Нами разработаны 2 способа пластики при паховых грыжах. Первый способ для односторонних грыж с укреплением задней стенки пахового канала функционирующей мышечной тканью, выполняющей функцию «мышечной заслонки». Второй способ одномоментной пластики при двусторонних паховых грыжах на основе внутренней иммобилизации операционной раны вне зоны пластики, обеспечивающий восстановление функции «мышечной заслонки». Сущность способов заключается в восстановлении нормальных топографо-анатомических взаимоотношений тканей в паховой области путем преобразования треугольного пахового промежутка в щелевидный с сохранением функции «мышечной заслонки», которая достигается перемещением места перехода внутренней косой и поперечной мышц в апоневротическую часть вместе с паховым серпом и завороченной связкой к надкостнице лонной кости, лонному бугорку и лакунарной связке. При способе для односторонних паховых грыж перемещение пахового серпа осуществляется на величину равную расстоянию от места перехода мышечной части в апоневротическую до лонного бугорка и лонной кости, одним или двумя П-образными швами. Таким образом, верхняя стенка пахового канала перемещается к нижней, закрывая заднюю стенку функционирующей мышечной тканью, формируется щелевидный паховый промежуток, нижний медиальный лобковый угол закрывается мышечной тканью, формирование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота происходит без натяжения. Степень натяжения тканей в зоне пластики уменьшается в 10-15 раз, не превышает 0.5 КГ силы [8]. Предложенным способом прооперировано 972 пациента. Рецидивы возникли у 2 пациентов (0.21%). При двухсторонних грыжах для полноценной ревизии паховой области, адекватного грыжесечения и обеспечения оптимального доступа к труднодоступному медиальному углу пахового промежутка, предложен дугообразный доступ, параллельный паховой связке и лонной кости. Применяем одномоментную пластику паховых каналов. После грыжесечения и восстановления поперечной фасции по традиционной методике, на уровне прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к влагалищу прямых мышц, вскрываем переднюю стенку влагалищ прямых мышц и нижний ее листок отсепаровываем от белой линии и от прямых мышц. Накладываем три П - образных шва толстыми лигатурами. Центральным швом захватываем переднюю стенку влагалища прямых мышц вместе с белой линией и концы нити выводим над лонной костью. Боковыми швами захватываем лонный бугорок, нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, непосредственно при переходе их в апоневротическую часть, переднюю стенку влагалища прямых мышц и конец нити выводим над лонной костью. При затягивании П - образных швов верхний лоскут переднего листка влагалищ прямых мышц опускается до лонных костей, а косые и поперечные мышцы до паховых связок, таким образом, паховый промежуток треугольной формы трансформируется в щелевидный. Пластика паховых каналов производится подшиванием верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке с образованием дубликатуры. Нижний листок передней стенки влагалищ прямых мышц фиксируем к верхнему. Семенные канатики помещаем под кожу, над ними сшиваем отдельно поверхностную фасцию и кожу [9]. Таким способом прооперировано 342 пациента, рецидивы составили 0.6 % (2 пациента: у одного с 2-х сторон, у второго справа) Применение поперечного доступа позволило значительно чаще (в 14,9% случаев) выявить редкие формы паховых грыж - такие как комбинированные, скользящие, надпузырные, по сравнению с данными литературы, где процент редких форм грыж не превышает 5,5%, а в контрольной группе составил 6,5%. Полученные данные свидетельствуют о просмотре этих форм грыж (особенно комбинированных) у пациентов, что несомненно повышает вероятность возникновения так называемых ложных рецидивов. После грыжесечения традиционными способами, проведенными за этот же период времени рецидивы составили 6.4%. Применение предложенных способов пластики позволило снизить количество рецидивов до 0.3%. Кроме того, способы пластики Института герниологии, основанные на коррекции анатомического неустройства паховой области и направленные на восстановление функции пахового канала, позволяют избежать осложнений, связанных с имплантацией в организм протезов, что позволяет рекомендовать их для широкого внедрения в практическую хирургию. Выводы. Выявлены достоверные изменения у больных с паховыми грыжами по сравнению со здоровыми: особенности подчревья, выразившиеся в увеличении угла наклона паховых связок, уменьшении индекса подчревья и укорочении паховых связок. Высокий и узкий таз с большим углом наклона паховых связок предрасполагает к образованию паховых грыж. Применение поперечного доступа позволяет провести полноценную ревизию и своевременную хирургическую коррекцию патологии паховой области. Перенесение нижних точек прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к лонному бугорку и лакунарной связке позволяет трансформировать паховый промежуток треугольной формы в щелевидный и создать полноценную «мышечную заслонку» пахового канала. Применение предложенных способов пластики позволило снизить количество рецидивов до 0.3%.

O V Strygin

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

V V Polubkova

Voronezh State Medical University

G N Mikhailova

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

E F Cherednikov

Voronezh State Medical University

A A Gulyaev

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

A I Krasikov

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

O I Kuzmina

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

E A Strygin

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

V A Tsurcan

"Voronezh clinical hospital of emergency medical care №1"

  1. Боброва Н.В. Новый способ лечения двухсторонних паховых грыж /Н.В. Боброва, Е.Н. Любых, О.В. Стрыгин //Актуальные проблемы медицины. ̶ Воронеж, 1993. ̶ Т.1. ̶ С. 31-33.
  2. Егиев В.Н. Грыжи / В.Н.Егиев, П.К.Воскресенский. ̶ Москва:Медпрактика-М, 2015. ̶ 480с.
  3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жебровский, Том Эльбашир Мохамед. ̶ Симферополь: Бизнес - Информ, 2002. ̶ 438 с.
  4. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи /Н.И.Кукуджанов. ̶ Москва: Медицина, 1969. ̶ 440 c.
  5. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки/ Т.Ф. Лаврова. ̶ Москва: Медицина, 1979.
  6. Опосредованная пластика при лечении паховых грыж / Е.Н.Любых [и др.] //Герниология. ̶ 2009. ̶ №3. ̶ С.24.
  7. Функциональная герниопластика при лечении паховых грыж / Е.Н.Любых [и др.] // Герниология. ̶ 2008. ̶ №3. ̶̶ С.27-28.
  8. Михайлова Г.Н. Новый способ хирургического лечения паховых грыж: дис… канд. мед. Наук / Г.Н.Михайлова; Воронеж. мед. академия. ̶ Воронеж, 2004. ̶ 107 с.
  9. Стрыгин О.В. Хирургическое лечение сложных паховых грыж: дис… канд. мед. наук /О.В.Стрыгин; Воронеж. мед. ин-т. ̶ Воронеж, 1997. ̶ 104 с.
  10. Черных А.В. Возможности определения размеров сетчатого протеза на дооперационном этапе пахового грыжесечения / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Е.Ф. Чередников // Новости хирургии. - 2016. - Т. 23, № 6. - С. 619-623.

Views

Abstract - 3

PDF (Russian) - 1

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies