EVALUATION OF RESULTS OF LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL PLASTY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH INGUINAL HERNIAS

Full Text

Актуальность. Операции по поводу паховых грыж являются одними из самых часто выполняемых в структуре плановых хирургических вмешательств. Разработано и продолжает совершенствоваться большое количество способов пластики стенок пахового канала. Одним из вариантов хирургического лечения больных с паховыми грыжами является трансабдоминальнаяпредбрюшинная пластика, которая на сегодняшний день активно внедряется и осваивается во многих хирургических стационарах [1]. Этот способ пластики, по литературным данным, дает хорошие ближайшие послеоперационные результаты. Актуальным является изучение не только ближайших, но и отдаленных результатов ТАРР при паховых грыжах. Материал и методы исследования. Исследование проводили по материаламИнститута герниологии именипрофессора Е.Н.Любых, с клиническими базами в БУЗ ГО г.Воронежа ГКБ СМП №1 и БУЗ ТМО ГП №7, где с февраля 2009г. начали выполнять лапароскопическуюгерниопластику (ТАРР) больным с паховыми грыжами.За период с февраля 2009г. по февраль 2016г.было выполнено 240 таких операций. При отборе пациентов для лапароскопической герниопластики учитывали, прежде всего, отсутствие противопоказаний для проведения общей многокомпонентной анестезии (на основании заключения врача-терапевта и врача-анестезиолога). Кроме того, на этапе освоения техники операции, ТАРР не выполняли пациентам с большими пахово-мошоночными и рецидивными грыжами. Техника выполнения операции была традиционной.Под эндотрахеальным наркозом стандартным методом накладывали карбоксиперитонеум. В брюшную полость через три стандартные точки вводили лапароскоп и манипуляторы. Проводили ревизию брюшной полости, латеральной и медиальной паховых ямок с обеих сторон, интраабдоминальную диагностику грыжи. Париетальную брюшину рассекали на 1,5-2см выше уровня пахового канала, отсепаровывали вниз. Визуализировали связку Купера, нижние надчревные сосуды, подвздошные артерию и вену. Грыжевой мешок полностью препарировали и отделяли от окружающих тканей. Производили пластикупаховой области сетчатым протезом. В качестве протеза применяли среднеячеистую полипропиленовую сетку фирмы «LINTEX», размером 10х15см. Сетку фиксировали скрепками с помощью скобочного герниостеплера, с последующей перитонизацией и фиксацией брюшины аналогичным способом. После извлечения лапароскопа и манипуляторов, накладывали швы на кожу. Оценку результатов лечения в раннем послеоперационном периоде проводили путем наблюдения за пациентами в стационаре, в поздние сроки - путем диспансерного наблюдения и контрольных осмотров пациентов в сроки до 3 лет. Полученные результаты и их обсуждение. Распределение пациентов по полу произошло следующим образом: 204 (85 %) было мужчин и 36 (15%)- женщин. В возрасте 25-40 лет было78пациентов (32,5%); 41-60 лет - 87 (40%); старше 60 лет - 66 пациентов (27,5%). В 44 случаях (18,3%) грыжа была двухсторонней. Несколько чаще наблюдали косыепаховые грыжи(52%), прямые выявили в 48% случаев. Рецидивные грыжибыли прооперированы в 8 случаях (3,3%). Интраоперационных осложнений мы не наблюдали. В одном случае, у больного с большой правосторонней косой пахово-мошоночной грыжей, после видеолапароскопической ревизии паховых ямок был выявлен дефект больших размеров, большой грыжевой мешок, спайки между петлями тонкой кишки и грыжевым мешком, после чего было принято решение выполнить операцию открытым способом. Других случаев конверсии в открытый доступ не было. У 19 пациентов (7,9%), с клинически диагностируемой односторонней грыжей интраоперационно была выявлена формирующаясяконтралатеральная паховая грыжа, и была выполнена герниопластика сразу с двух сторон. Двум пациентам симультанно была выполнена лапароскопическаяхолецистэктомия, в связи с наличием сопутствующей желчекаменной болезни. У двух больныходновременно были устранены небольшие пупочные грыжи сдиаметром грыжевых ворот до 2см, им была выполнена пластика по Сапежко. Средняя продолжительность операции составила 58,2минуты, самая продолжительная операция длилась 180 минут, самая короткая -35 минут.Большая продолжительность операцийотмечалась на этапе освоения техники операции хирургами. Ранний послеоперационный период у больных, перенесших ТАРР, имел свои особенности. Болевой синдром отличался слабой (в 62%) и умеренной (в 38%) интенсивностью, на выраженные боли не жаловался ни один пациент. Длительность болевого синдрома, требующего применения ненаркотических анальгетиков составила в среднем 1,5суток после операции. Ощущение наличия инородного тела в раннем послеоперационном периоде отмечали 83% пациентов. Достаточно рано врачи осуществляли активизацию пациентов: вставать с постели и ходить пациенты начинали через 12-20 часов после операции. Таких осложнений, как отек, боли в области яичка, серома или гематома в области послеоперационной раны, характерных для открытых операций, не наблюдали. Интраабдоминальных осложнений также не отмечено ни в одном случае.У одного пациента (0,4%) развилось осложнение, потребовавшее хирургического вмешательства: у больного 35 лет с левосторонней косой пахово-мошоночной грыжей слева в стационаре послеоперационный период протекал без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии. Через восемь дней после выписки (на 13-е сутки после операции) обратился повторно с жалобами на умеренные боли, припухлость в паховой области.При осмотре диагностирована серома в проекции семенного канатика, которая была вскрыта под местной анестезией разрезом около 2 см, дальнейшее течение - без осложнений. Средняя продолжительность госпитализации пациентов составила 2,3 дня.Полное восстановление трудоспособности в среднем занимало около 1 месяца, все работающие пациенты вернулись к прежнему виду деятельности. К февралю 2016 г.было отмечено6 (2,5%) рецидивов заболевания в сроки от двух до шести месяцев с момента операции. Причиной рецидивов стали недостаточный размер протеза (на начальных этапах освоения методики, в некоторых случаях, применяли сетчатый протез размером 6х11 см), его миграция и сморщивание. В дальнейшем все рецидивы был устранены пластикой по Лихтенштейну. Выводы. Лапароскопическая герниопластика обладает рядом преимуществ по сравнению с открытыми способами: сокращение длительности постельного режима, отсутствие выраженного болевого синдрома, уменьшение продолжительности госпитализации и временной нетрудоспособности. ТАРР позволяет выявлять и одномоментно устранять контрлатеральную грыжу, а также выполнять симультанные вмешательства. Полученные результаты и низкий процент рецидивов позволяют считать лапароскопическуютрансабдоминальнуюпреперитонеальнуюгерниопластику успешным и эффективным методом лечения паховых грыж у определенной категории пациентов.

About the authors

G V Polubkova

Voronezh state medical University, Department of faculty surgery The Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh

E F Cherednikov

Voronezh state medical University, Department of faculty surgery The Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh

M A Kashurnikova

Voronezh state medical University, Department of faculty surgery The Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh

Email: kachurnicova@bk.ru

O A Shlikov

Voronezh state medical University, Department of faculty surgery The Institute of herniology named after Professor E. N. Lyubykh

Email: oleg.proctolog@ya.ru

Yu V Usov

"Voronezh city clinical emergency hospital №1"

I E Tkachev

City's policlinik N7

R V Zvolsky

"Voronezh city clinical emergency hospital №1"

T S Dorokhinf

"Voronezh city clinical emergency hospital №1"

A V Tyukhtin

"Voronezh city clinical emergency hospital №1"

References