MORALITY AND THE DOCTOR

Abstract

This article discusses the concept of «morality», the evolution of moral principles of medical ethics in historical perspective, presents contemporary moral positions, currently used in domestic medicine.

Full Text

Понятие нравственности в медицине - одно из важнейших, наряду с профессиональными умениями и навыками врача. Этика и мораль всегда являлись весомым социальным ориентиром в положении любой личности и общества [1, 2, 3, 4]. Этические и нравственные законы и позиции в медицине - это те взгляды и мнения, которые наглядно интегрируют моральные основы личности врача, практику отношений с больными, обществом и коллегами [3]. Так же проблема нравственности крайне актуальна в педагогической деятельности [5, 6, 7, 8]. В условиях изменения общественно-экономического и политического строя в России, коренные преобразования всех сторон жизнедеятельности человека и общества пробуждают повышенный интерес к разработке проблемы нравственной культуры личности [9]. Современное российское общество оказалось в сложной ситуации, когда прежние ценности нравственного характера подверглись некоей корректировке в связи со сложившейся непростой экономической ситуацией. Данная ситуация негативно отразилась на всех без исключения сферах общества, в том числе - и на системе здравоохранения. Это отразилось в возрастающей неудовлетворенности граждан качеством оказываемой медицинской помощи, а также имеющимися в последнее время в медицинской практике откровенными и циничными случаями профессионального поведения врачей, не соответствующего нормам медицинской этики. Потому проблема нравственности и врача очень актуальна в настоящее время. Цель данной работы - рассмотреть категорию нравственности применительно к деятельности врача. Реализация этой цели потребовала решения более частных задач: дать определение данной категории, рассмотреть эволюцию моральных принципов медицинской этики в историческом аспекте, обосновать современные нравственные позиции, применяемые в настоящее время в отечественной медицине. «Мораль» и «нравственность» понятия взаимосвязанные. «Мораль» - это исторически сложившиеся нормы и правила поведения человека, определяющие его отношение к обществу, труду, людям. «Нравственность» - это внутренняя мораль, не для других, для себя [10]. В основе нравственности лежат общечеловеческие ценности, моральные нормы, выработанные людьми в процессе исторического развития общества (честность, долг, справедливость, ответственность, гуманизм, сострадание, помощь, поддержка, достоинство, трудолюбие, уважение к старшим), нравственные качества, рожденные современным развитием общества (интернационализм, уважение к государству, органам власти, государственной символике, законам, конституции, четное и добросовестное отношение к труду, патриотизм, дисциплинированность, гражданский долг, требовательность к себе, неравнодушие к событиям, происходящим в стране, социальная активность, милосердие). История человеческого общества свидетельствует, что представление о добре и зле всегда отражали интересы господствующих классов. «Каждый класс, даже каждая профессия имеет свою мораль» (Ф. Энгельс). Профессиональная мораль изменяется вместе с общественными отношениями [11]. Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностные принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи. Приведенная типология представлена в работе Куринова С.Б. [12] I. Исторические модели моральной медицины: 1. Модель Гиппократа - («не навреди»). Принципы врачевания, заложенные отцом медицины Гиппократом (377 до н.э.), лежат у истоков врачебной этики и изложены в знаменитой «Клятве», не потерявшей своей актуальности через века и ставшей эталоном построения этических документов. Например, Клятва российского врача содержит близкие по духу и даже формулировке принципы. 2. Модель Парацельса - («делай добро»). Модель врачебной этики, сложившаяся в средние века (1493-1541 гг.). Основное значение приобретает патернализм - духовный контакт врача с пациентом. Взаимоотношения «врач - пациент» (В-П) подобны отношению духовного наставника и послушника. Благодеяния врача имеют божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше. 3. Деонтологическая модель - (принцип «соблюдения долга, должное»), «Кодекс чести»: отношение врача к больному; отношение врача к коллегам; отношение врача к обществу; взаимоотношения врача с лицами, окружающими больного; врачебная тайна; врачебные ошибки; этическая сторона знаний, их применения. Данная модель базируется на строжайшем исполнении предписаний морального порядка, установленных медицинским сообществом, социумом, разумом, волей врача. Несоблюдение этих предписаний чревато дисциплинарным взысканием или исключением из врачебного сообщества. Будем считать исторические модели моральной медицины «идеальными». Рассмотрим модели, включающие некоторые правовые аспекты отношений. II. Модели моральной медицины. Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией ограниченного круга лиц. Учитывая это право, исторически сложившееся моральные отношение В-П и состояние современного общества, можно сформулировать следующие четыре синтетические модели этих отношений. 1. Модель «технического типа»: быть ученому беспристрастным, опираться на факты, избегать ценностных суждений (например, опыты, проведенные над заключенными в концентрационных лагерях). Человечество осознало, что ученый не может быть вне общечеловеческих ценностей. 2. Модель «сакрального типа» («оказывая помощь - не навреди»). Это патерналистская модель отношений В-П, где взаимоотношения уподобляются образам «родителя и ребенка». Эта модель лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая их на врача, что требует от последнего высочайших моральных качеств. 3. Модель «коллегиального типа». Отношения В-П (с сохранением фундаментальных ценностей и обязанностей) это отношения «коллег» с общей целью - ликвидации болезни и защиты здоровья пациента. В этой модели взаимное доверие играет решающую роль сообщества, движимого общими интересами - это в бесплатных клиниках, но так как имеются различия между людьми (экономические, этнические, ценностные), то эта модель трудно реализуема. 4. Модель «контрактного типа». Эта модель наиболее соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше исторической модели. Принятие решений базируется на системе ценностей пациента, кроме того, эта модель подразумевает чистоплотность и пациента и врача. Если доверие пациента утрачивается, «контракт» расторгается. III. Современная модель взаимоотношение В-П: принцип «информированного согласия». Духовный контакт врача с пациентом, на основе которого строится лечебный процесс, (духовный наставник-послушник) уступает место принципу сотрудничества. Благодеяние против воли пациента ныне не допустимо. Под информируемым согласием понимается добровольное прохождение пациентом курса лечения и терапевтической процедуры после подачи врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных момента этого процесса: а) предоставление врачом информации (включает в себя понятия «добровольность» и «компетентность») пациенту: о характере и целях предлагаемого лечения; о связанном с ним существенном риске; о возможных альтернативах данному виду лечения; б) получения добровольного согласия пациента, которое является важным моментом для принятия медицинского решения. В связи с этим можно отметить расширение сферы применения морали, моральных оценок по отношению к медицинской практике. С точки зрения этики «субъективный стандарт» информированности требует, чтобы врачи насколько возможно приспосабливались к конкретным интересам отдельного пациента. Правда, пусть жесткая, сегодня - приоритет в медицине. Врачу вменяется быть более откровенным со своим пациентом. Отказ от лечебной процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом. Главная цель современной медицины - благополучие пациента и восстановление его здоровья, уважение автономии индивида, которая является одной из основных ценностей цивилизованного образа жизни. В России на современном этапе начинают действовать принципы информированного согласия, но подавляющая масса врачей пока придерживается патерналистской модели взаимоотношений с пациентом, поскольку основные положения такого подхода изложены в «Торжественной клятве врача России». Торжественная клятва врача России [13]. Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: • честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; • быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, сохранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; • проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; • хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; • доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; • постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины - клянусь (Вариант 1992, изм., дополн. 1999 г.). В 2006 году на русский язык была переведена книга немецкого автора Клауса Дёрнера «Хороший врач» [14]. В аннотации указывают, что эта книга учит современного образованного и передового врача отношению к пациенту не только как к носителю болезни, но и как к страдающему субъекту, со своей биографией, психологией, реакцией на болезнь; данная книга позиционируется как первое и единственное в России издание, посвященное вопросам врачебной этики. К. Дёрнер рассматривает нравственность врача в философском ракурсе и в историческом контексте, начиная с заботы о себе самом, заботы и ответственности за пациента; также он анализирует позицию пациента, позицию родственников пациента и общества по отношению к врачу; самоограничения врача, но не указывает выход из возникающих нравственных проблем, которые обусловлены современными экономическими отношениями в обществе. Немецкий автор К. Дёрнер пытается дать достаточно свободное определение понятия «хороший врач». На его взгляд, это относится к той области действительности, которая не поддается точной и безоговорочной формулировке: «Хороший врач при широком медицинском кругозоре должен обладать еще и острым, проницательным врачебным взглядом. Он должен уметь выслушать - раздельно друг от друга - желания и волю пациента и его близких», кроме того, он должен сочувствовать каждому из них, его умения и знания должны формироваться и пробуждаться к действию его совестью и являются достоянием пациента. Так автор представляет полноту врачебной этики и рациональности в настоящее время. Таким образом, рассмотрев эволюцию моральных принципов медицинской этики в историческом аспекте, современные нравственные позиции, применяемые в настоящее время и в отечественной медицине, можем отметить, что честно исполнять свой врачебный долг, быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, хранить благодарность и уважение к своим учителям, доброжелательно относиться к коллегам, постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины являются актуальным и необходимым в деятельности врача-профессионала.