THE USE OFGUMMATRIX IN THECOMPLEX TREATMENT OFODONTOGENICPERFORATEDMAXILLARYSINUSITIS

Full Text

Актуальность совершенствования способов пластики одонтогенных перфораций дна верхнечелюстного синуса в комплексном лечении одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита обусловлена высокой частотой возникновения послеоперационных рецидивов, достигающей, по данным литературы, до 18% [7, 8]. Известны различные методики пластики одонтогенных перфораций дна верхнечелюстного синуса с использованием слизистонадкостничных лоскутов с неба и преддверия полости рта, которые получили широкое практическое применение, лоскутов с боковой поверхности языка, слизистой оболочки щеки и полости носа [2, 6]. Применение указанных способов не всегда обеспечивает положительный результат. Отсутствие костной основы у слизистонадкостничных лоскутов в области дефекта дна верхнечелюстного синуса ухудшает условия заживления операционной раны. Кроме того, существенно нарушается архитектоника мягких тканей в области дефекта, что создает значительные трудности полноценной реабилитации, особенно с использовванием дентальных имплантатов. Значительная травматичность и осложнения препятствуют широкому распространению способов пластики одонтогенных перфораций дна верхнечелюстного синуса с использованием мягких тканей языка, слизистой оболочки щеки и носа. Имеются сообщения о применении для пластического закрытия одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса имплантатов и алло-трансплантатов - танталовых, золотых пластин, пластмассы, гидроксиаппатита, консервированной аллокости, твердой мозговой оболочки, амниотической оболочки, жировой ткани и др. [1, 4, 5]. Применяемые материалы имеют ряд преимуществ, но отсутствие централизованной системы заготовки и консервации аллотрансплантатов ограничивает возможности для их широкого применения. Использование имплантатов из металла, полимерных материалов ограничено в силу их биохимической несовместимости с тканями реципиентной зоны. Причинами возникновения рецидивов, по данным литературы, являются несовершенство хирургических методик, недостаточная санация верхнечелюстного синуса в предоперационном периоде, антигенная несовместимость при применении биологических аллотканей. Таким образом, несмотря на многообразие существующих методик, частота послеоперационных рецидивов остается высокой, поэтому проблема предупреждения и лечения одонтогенных перфораций дна верхнечелюстного синуса является актуальной и требует разработки более эффективных способов комплексного лечения. Целью настоящего исследования является разработка и внедрение методики закрытия одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса с использованием десневого матрикса. Материал и методы исследования. Десневой матрикс представляет собой матрицу, на основе свиного коллагена I и III типов без поперечных связей, который состоит из двух слоев: плотного, обеспечивающего стабильность материала в условиях открытого заживления, и губчатого, обеспечивающего стабилизацию кровяного сгустка, и врастание клеток. Преимущества десневого матрикса в сравнении с обычной коллагеновой мембраной следующие: возможность ведения раны открытым способом, высокая прочность и стабильность, ранняя васкуляризация и интеграция с окружающими тканями, низкая микробная контаминация поверхности со стороны плотного слоя, вследствие чего высокая сопротивляемость инфекции. Ранее десневой матрикс применялся в стоматологической практике с целью закрытия рецессии десны, для увеличения зоны кератинизированной слизистой оболочки десны вокруг имплантата и при проведении вестибулопластики [3]. В качестве десневого матрикса в данном исследовании был применен материал “Mucograft” фирмы “ Geistlich Pharma AG” (Швейцария). Под наблюдением находились восемь пациентов с диагнозом хронический периодонтит первого и второго премоляров или первого маляра верхней челюсти, с наличием выраженных очагов костной деструкции в области дна верхнечелюстного синуса с рентгенологическим подтверждением нарушения целостности последнего. У всех пациентов был установлен диагноз хронический периодонтит в стадии ремиссии, а так же отсутствовали существенные патологические изменения в верхнечелюстном синусе. Клинических проявлений верхнечелюстного синусита также не было. Методика лечения пациентов следующая. Под инфильтрационной анестезией проводили удаление зуба (в случае многокорневых зубов удаление было фрагментарным). После проведения гемостатических мер визуально и с помощью зондирования тупым зондом диагностировали наличие прямого сообщения между лункой удаленного зуба и полостью верхнечелюстного синуса - перфорацию последнего. После тщательной ревизии лунки удаленного зуба, заключавшейся в удалении патологических грануляций, остатков оболочки кисты и участков деструкции костной ткани, проверяли отсутствие гнойного экссудата в полости синуса (через перфорационное отверстие). Операционное поле троекратно обрабатывали антисептиком. На дно лунки удаленного зуба в сторону перфорации помещали десневой матрикс «Mucograft Seal» плотной стороной к синусу, закрывая перфорацию. Если перфорация была значительной (более 3 мм) для предотвращения смещения десневого матрикса использовался «парашютный» шов. Техника наложения «парашютного» шва заключалась в проведении шовного материала от десневого края лунки с вестибулярной стороны через десневой матрикс с окончанием шва в десневом крае лунки с небной стороны. В зависимости от размера перфорации накладывали от одного до трех «парашютных» швов. Швы фиксировали после наложения дубликатуры десневого матрикса. Полость лунки плотно заполняли остеопластическим материалом с коллагеном до уровня альвеолярной кости. Поверх остеоплатического материала помещали второй десневой матрикс плотной стороной в полость рта. Матрикс фиксировался узловыми швами нерезорбируемой полиамидной нитью 5/0 по кругу с шагом шва не более двух мм. После фиксации десневого матрикса завязывали «парашютные» швы с минимальным усилием. На лунку накладывали от шести до двенадцати швов. В послеоперационном периоде пациентам назначали курс стандартной противовоспалительной терапии. По показаниям обезболивающие препараты. Швы снимали на десятые - двенадцатые сутки. Полученные результаты и их обсуждение. Послеоперационный период у всех восьми пациентов протекал гладко, без осложнений. На первые - вторые сутки раневая поверхность покрывалась фибринным налетом белесоватого цвета, который постепенно отторгался и к десятым - двенадцатым суткам принимал вид окружающей слизистой оболочки. Клинический пример. Пациентка Д., женщина, 52 года обратилась в клинику с жалобами на периодические боли в области второго премоляра на верхней челюсти слева усиливающиеся при накусывании. После проведения рентгенологического обследования в объеме конусно-лучевой компьютерной томографии поставлен диагноз хронический периодонтит 2.5 зуба, радикулярная киста, проросшая в верхнечелюстной синус. Пациентка была прооперирована по вышеописанной методике. Этапы операции представлены на рисунках 1-7. Рис. 1. 3D-томограма - этап планирования операции. Рис. 2. Удаление импланта, замещавшего 2.5 зуб, в облати которого возник хронический периодонтит. Рис. 3 Удаленные патологические грануляции, остатки оболочки кисты и участки деструкции костной ткани Рис. 4. Этап ушивания лунки с использованием десневого матрикса «Mucograft Seal» Рис. 5. Полость лунки заполнена остеопластическим материалом с коллагеном. Рис. 6. Десневой матрикса зафиксирован «парашютными» швами. Рис. 7. Состояние раны через 12 суток после операции В послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Отек и боль были выражены в минимальной степени. Преимуществами данной методики являются: - надежность закрытия перфораций верхнечелюстного синуса; - отсутствие дополнительных разрезов слизистой десны, мобилизации и перемещения лоскута, что позволяет сохранить индивидуальную архитектонику тканей в области удаленного зуба; - отсутствие второго операционного поля (нет необходимости в заборе донорских тканей); - относительная техническая простота предлагаемой методики оперативного лечения. Вывод. Предлагаемая методика закрытия одонтогенных перфораций дна верхнечелюстного синуса в комплексном лечении одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита является эффективной, легко воспроизводимой и может считаться методом выбора среди аналогичных методик.

About the authors

D O Lazutikov

Voronezh State Medical University

O V Lazutikov

Voronezh State Medical University

A N Morozov

Voronezh State Medical University

Email: mfsurgery@mail.ru

N V Chirkova

Voronezh State Medical University

Email: Natasha742008@rambler.ru

References