GROUP MEDICINES PHARMALOGICHESKAYA CARDIAC AND VASCULAR TOOLS: INFLUENCE ON THE CURRENT AND DISEASE OUTCOMES AT PATIENTS WITH THE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Наличие системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обуславливает его тесную патогенетическую связь со многими сопутствующими заболеваниями, и прежде всего сердечно-сосудистыми. Соответственно, исследование влияния сердечно-сосудистых препаратов на течение и клинические исходы ХОБЛ является актуальным [1-5]. Использование β-блокаторов у больных ХОБЛ долгое время было спорным вопросом, поскольку использование первых поколений β-блокаторов у этой категории больных приводило к ухудшению дыхательной функции [6]. Однако при использовании последнего поколения β-блокаторов ожидаемая польза превышает возможные побочные эффекты, поскольку при наличии сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, частота сердечных сокращений более 70 ударов в минуту приводит к более частому возникновению приступов стенокардии, меньшую удовлетворенность лечением и низкое качество жизни. Кроме того, в некоторых исследованиях показано, что использование β-блокаторов приводит к уменьшению частоты ухудшения бронхолегочных симптомов. У 5977 больных ХОБЛ в NHS Tayside Respiratory Disease Information System, Шотландия, обнаружено, что использование β-блокаторов уменьшало индекс госпитализации по поводу бронхолегочного заболевания. У больных, которые принимали ингаляционные кортикостероиды, β2-агонисты длительного действия, тиотропия бромид в комбинации или без β-блокаторов коэффициент риска госпитализаций по поводу респираторного заболевания (КР) составил 0,32, 95% ДИ 0,22-0,44 и 0,7 95% ДИ 0,61-0,8 соответственно, и назначения оральных кортикостероидов 0,31 95% ДИ 0,22-0,43 и 0,68 95% ДИ 0,61-0,75 соответственно [7]. Rutten et al. продемонстрировали преимущество в предотвращении повторных госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ среди больных которые не имели тяжелых сердечнососудистых заболеваний и принимали β-блокаторы (ОР 0,68 ДИ 95% 0,46-1,02) [8]. Однако, не все исследования имеют схожие результаты. Cochrane et al. выявили, что больные ХОБЛ, принимавшие β-блокаторы имели повышенный годовой риск госпитализации по поводу обострения ХОБЛ в течение 6 лет наблюдения (относительный риск (ОР) ухудшения симптомов в течение года, требующие лечения составил 1,3 95% ДИ 1,11-1,53 и ОР развития обострения, требующего госпитализации составил 1,37 95% ДИ 1,09-1,72) [9]. Соответственно, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования для определения, действительно ли наблюдается снижение количества госпитализации по поводу респираторного заболевания во время терапии β-блокаторами. В то же время назначение β-блокаторов ассоциировано с 22% снижением смертности от всех причин (КР 0,78 95% ДИ 0,67-0,92) [7]. Подобная взаимосвязь в популяции больных ХОБЛ была продемонстрирована в исследовании VALIANT: смертность от всех причин у пациентов, получавших β-блокаторы была достоверно ниже (КР 0,74 95% ДИ 0,68-0,8) [10]. Степень снижения смертности дозозависима, как было продемонстрировано в одном Датском исследовании, в которое были включены больные, подвергшиеся большой сосудистой операции по поводу облитерирующего атеросклероза, среди которых треть имела ХОБЛ (1205 больных). Низкие дозы кардиоселективных β-блокаторов были ассоциированы со снижением отдаленной смертности (медиана наблюдения 5 лет), а повышение дозы было ассоциировано со снижением и 30-дневной и отдаленной смертности (низкие дозы это менее 25%, а высокие более 25% от рекомендуемой максимальной дозы) среди больных ХОБЛ [11]. Недавние исследования были посвящены вопросу, являются ли β-блокаторы оптимальным выбором в популяции больных ХОБЛ. Кохрановский обзор 2005 года предполагает, что кардиоселективные β-блокаторы хорошо переносятся больными ХОБЛ. Мета анализ исследований, проведенных до мая 2011 года, установил, что назначение кардиоселективных β-блокаторов приводит к снижение ОФВ1 на 30 мл и не снижает бронходилятационный ответ на ингаляцию β2-агонистов [12]. В открытом рандомизированном исследовании сравнивали бисопролол, меторолол и карведилол. Было показано, что наименьший объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) был при назначении карведилола и наибольший при назначении бисопролола (1,84 л 95% ДИ 1.67-2.03 л и 2,0л 95% ДИ 1,79-2,22л соответственно). Таким образом, кардиоселективные β-блокаторы безопасны в использовании в популяции больных ХОБЛ. Другой группой препаратов, широко применяемой при сердечно-сосудистых заболевания являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА). В нескольких исследованиях было показано снижение смертности среди больных ХОБЛ в течение первых 90 дней, после выписки из стационара по поводу обострения, получавших ИАПФ и статины. Снижение 30-дневной и 90-дневной смертности было отмечено среди больных, поступивших с обострением ХОБЛ при назначении ИАПФ (ОР 0.58, 95% ДИ 0.48-0.70 и ОР 0.55, 95% ДИ 0.45-0.66, соответственно) [13]. Mancini с коллегами в своем исследовании продемонстрировали снижение смертности при назначении БРА и их комбинации со статинами у больных с обострением ХОБЛ [14]. Более трудным является вопрос, ассоциированы ли ИАПФ со снижением смертности в популяции больных ХОБЛ. DD генотип АПФ ассоциирован с развитием легочной гипертензии и снижением оксигенации крови во время физической активности, соответственно, возникает вопрос, ассоциирован ли этот генотип с определенным фенотипом ХОБЛ. Назначение каптоприла у больных ХОБЛ снижает среднее легочное давление, периферическое сосудистое сопротивление и продукцию латктата у больных с иным, чем DD генотипом АПФ, делая тем самым предположение, что каптоприл положительно влияет на переносимость физических нагрузок у больным с определенным генотипом АПФ [15, 16]. Di Marco et al., in 2010 провели слепое рандомизированное двойное плацебо-контролируемое исследование: изучали у 21 пациента с тяжелой и средней степени тяжести ХОБЛ, которые получали 10 мг эналаприла или плацебо. Среди больных ХОБЛ, получавших эналаприл выявлено достоверное повышение порога интенсивности выполнения физических нагрузок, но отсутствие влияния на легочную вентиляцию [17]. Влияние ИАПФ и БРА на частоту обострения ХОБЛ выявлено только при их совместном назначении со станинами [14]. Показано, что статины достоверно снижают смертность в популяции больных ХОБЛ. На основании экспериментальных исследованиий показано, что статины обладают широким спектром плейотропных эффектов. Lee et al. в 2008 году провели проспективное, двойное слепое, рандомизированное исследование с участием 125 пациентов со стабильной ХОБЛ, разделенных на две группы: получающих плацебо и правастатин 40 мг. Отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке и снижение уровня высокочувствительного СРБ в группе, получавшей правастатин без существенных различий в параметрах ФВД. Соответственно, авторы сделали вывод, что назначение статинов улучшает качество жизни и переносимость физических нагрузок и снижает интенсивность системного воспаления [18]. Аналогичные результаты были показаны в исследовании Bartziokas et al. в 2011г. Кроме того, как отмечалось, совместное назначение статинов и ИПФ или БРА достоверно снижают риск госпитализаций по поводу обострения ХОБЛ [14]. Статины ассоциированы с уменьшением смертности в популяции больных ХОБЛ. Систематический обзор, проведенный Dobler et al. так подтверждает снижение смертности при назначении статинов в популяции больных ХОБЛ, но проанализированы были в основном ретроспективные и обсервационные исследования и только одно рандомизированное [19]. В проспективном исследовании, проведенном Bartziokas et. al в 2011 году, показано, что назначение статинов не приводит к достоверному снижению 30-дневной и годовой смертности, но снижает количество обострений в течение года и их тяжесть, соответственно, повышает качество жизни больных ХОБЛ [20]. Таким образом, требуется проведение дальнейших рандомизированных исследований, посвященных оценки влияния статинов на клинические исходы ХОБЛ.

About the authors

E Yu Malysh

Voronezh State Medical University

E S Drobysheva

Voronezh State Medical University

E S Ovsyannikov

Voronezh State Medical University

R E Tokmachev

Voronezh State Medical University

A V Chernov

Voronezh State Medical University

A N Volokitin

L A Titova

Voronezh State Medical University

References