MODERN LEVEL OF PALLIATIVE CARE, MEDICAL AND SOCIAL ASSISTANCE IN RUSSIA

Full Text

Несмотря на достижения зарубежной и отечественной практики в диагностике и лечении онкопатологии, заболеваемость по данному классу болезней остаётся актуальной проблемой для многих стран [4]. Согласно мнению экспертов ВОЗ, в мире ежегодно диагностируется не менее 10 миллионов случаев впервые выявленных онкологических заболеваний. По прогнозам к 2020 году данный показатель будет составлять около 16 миллионов случаев [18]. В Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 480000 больных с онкологическими заболеваниями, средний возраст умерших от рака составляет у мужчин 64,2 года, у женщин - 63,7 года. Более 40% впервые выявленных злокачественных новообразований имеют III-IV стадию развития [4]. Каждый год умирает более 300000 больных, из них 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % могли ее получить [18]. В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом остро стоит проблема оказания специализированной помощи больным с распространёнными формами злокачественных новообразований. Инкурабельные пациенты остро нуждаются в паллиативной помощи, но, к сожалению, на сегодняшний день не все из них получают её в полном объёме [10]. В основе термина "паллиативная помощь" лежит французский глагол pallier, имеющий значение "смягчать, улучшать качество чего-либо" [6]. Таким образом, паллиативная помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан [9]. ВОЗ предлагает определение, согласно которому паллиативная помощь - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путём предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств, а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки [21]. Основное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, человек не должен оставаться без помощи и поддержки. Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем пациентов приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение не на словах, а на деле максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей. Основными направлениями при оказании паллиативной помощи такой категории пациентов должны быть не только уменьшение их страданий, но и адекватная психологическая помощь, социальная поддержка, общение с родственниками, позволяющие подготовить членов семьи к неизбежному финалу [7]. Для организации службы паллиативной помощи онкологическим больным в России организованы Российский научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных (РНУМЦ) и Экспертный совет при Минздраве РФ по организации паллиативной терапии инкурабельных больных раком из ведущих специалистов по этой проблеме в нашей стране. Опыт работы РНУМЦ показывает, что основу структуры организуемой службы должны составлять территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи больным (ТЦ), которые создаются на базе головных лечебных онкологических учреждений регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии с подразделениями амбулаторной помощи онкологическим больным с хронической болью, стационарной помощи, патронажной помощи на дому. Централизованный принцип взаимодействия подразделений позволит координировать их работу в рамках оказания паллиативной помощи больным с неизлечимым раком [15]. На сегодняшний день в регионах РФ организовано около 200 структурных подразделений системы паллиативной помощи. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии (в РФ их 26), стационарная - в хосписах и отделениях паллиативной помощи (более 60), на дому - самостоятельными патронажными службами (около 5). Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах РФ зависит от финансовых возможностей региона [10]. До настоящего времени, несмотря на развитие сети паллиативной помощи, она недостаточно интегрирована в систему здравоохранения. Не востребован огромный арсенал хирургических, эндоскопических, радиологических, лекарственных методов для обеспечения этим пациентам надлежащего качества жизни. Анализ эффективности медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы позволяет сделать следующие выводы: -систематический мониторинг этой категории пациентов фактически отсутствует; -отсутствие стандартов тактики ведения больных IV клинической группы; -незнание врачами неонкологического профиля возможностей специального лечения этой категории больных; -проведение противоболевой терапии не в полном объёме: неиспользование трансдермальных анальгетиков, нерегулярное введение наркотических средств из-за невозможности быстрого комиссионного согласования их назначения в медицинской организации, отдалённости населённых пунктов от районной больницы и другое [11]. Развитие паллиативной помощи в ее современном понимании связано с появлением хосписов, прежде всего в Англии [2]. Создание системы хосписов - значимый шаг к гуманизации и оптимизации эффективности российского здравоохранения. В мировой практике хосписы являются одним из наиболее важных звеньев в реализации паллиативной помощи населению уже на протяжении многих десятилетий. В Российской Федерации работа по формированию хосписной службы проводится только около 30 лет, продолжая оставаться на этапе становления [1]. В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов [8]. Хоспис является государственным учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания специализированной медицинской, социальной, психологической, юридической и духовной помощи инкурабельным онкологическим больным, с целью обеспечения им симптоматического (паллиативного) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников на период болезни и утраты ими близкого [12]. Хосписы вошли органичной частью в систему онкологической службы; их развитие позволило обеспечить четкую преемственность и непрерывность наблюдения больных от установления диагноза до последнего дня жизни, повышение качества жизни пациентов и их семей, уменьшение социальной напряженности [5]. Развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что понятие «хоспис» стало включать не только тип учреждения для неизлечимо больных, но и концепцию ухода за умирающими больными [25]. Семья пациента, как объект обслуживания хосписа, рассматривается большинством авторов в двух аспектах. Krant, Saunders, Ward и др. отмечают, что целью многих хосписов является вовлечение в процесс ухода родственников больного. Многие бригады по организации ухода на дому обучают родственников методам ухода за умирающими. Такой подход позволяет снизить нагрузку медицинского персонала бригад, а родственников включить в активную фазу поддержки уходящего из жизни [8, 24, 27, 29]. Вторым аспектом работы с родственниками пациентов является проведение с ними психологической подготовки к потере близкого человека, а также соответствующей поддержки семьи после смерти близкого человека [8]. Одним из концептуальных положений в работе хосписа является «принцип открытости диагноза» [28]. Вопрос о сообщении больным их диагнозов и прогнозов остается дискуссионным. Hinton, Hoсkey и др. считают, что больным необходимо говорить правду о диагнозе и прогнозе, подчеркивая при этом, что речь идет только об умирающих, неизлечимых больных. Обосновывая свою точку зрения, они мотивируют тем, что больной при жизни должен, поняв всю серьезность своего заболевания, выполнить ряд обязательств перед семьей, позаботиться о приведении в порядок своих дел [22, 23]. Seale считает, что открытость диагноза обусловлена невозможностью помочь больным, которая подталкивает врачей открывать правду об их состоянии [28]. А.В. Чаклин, Н. Эльштейн и др. отрицают необходимость сообщения больным диагноза и прогноза, считая, что во всех, даже в самых безнадежных случаях, больному следует оставить надежду [17, 19]. Parkes, Saunders и др. считают, что к этой проблеме следует подходить индивидуально [26, 27]. Принципиальным положением концепции хосписа является необходимость обеспечения психологического комфорта больного. Это достигается, прежде всего, атмосферой уважения его личности, удовлетворением его желаний, сохранением его связей с внешним миром, поддержанием в нем интереса к жизни. Содружество психотерапевта с медицинским психологом, социальным работником, юристом совместно с лечащим врачом позволяют обеспечить психологический комфорт больному [8]. На сегодняшний день существует ряд проблем, решение которых необходимо для обеспечения эффективного функционирования системы паллиативной помощи в РФ. Это проблемы организационно-методологического, научно-учебно-практического, медико-социального и финансово-экономического характера [15]. В мире существует несколько организационных форм оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями (хоспис-стационар, хоспис на дому, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба на дому, клиники боли). При этом различные подходы к оказанию помощи этому контингенту больных не взаимоисключают, а дополняют друг друга, обобщая накопленный опыт работы. Сегодня для оказания паллиативной помощи онкологическим больным России необходимо более рационально использовать существующую сеть медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля. Создание на их базах кабинетов противоболевой терапии, отделений паллиативной помощи и бригад патронажной помощи инкурабельным онкологическим больным на дому возможно уже в настоящее время и не требует дополнительных капиталовложений. Для решения этой проблемы в масштабе страны МНИОИ им. П.А.Герцена и Российским научно-учебно-методическим центром лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных разработана модель организационной структуры системы паллиативной помощи, о которой было сказано выше [10]. В настоящее время паллиативная помощь имеет на вооружении ряд самостоятельных методов для улучшения качества жизни онкологических больных IV клинической группы: обезболивание, коррекция психоэмоционального состояния, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства, не связанные с уменьшением/удалением опухолевой массы, с использованием в ряде случаев по показанием физических факторов воздействия (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия, лапароцентез, торакоцентез). Продолжают активно вестись исследования в области совершенствования старых и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к паллиативной помощи этому тяжёлому контингенту больных [10]. Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи больным с распространёнными формами злокачественных новообразований невозможна без подготовки квалифицированных специалистов в этой области. До последнего времени отсутствие учебных баз для профессиональной подготовки врачей было связано с отсутствием в нашей стране специалистов в этой области [10]. Нереалистично предполагать, что растущие нужды в оказании паллиативной помощи можно удовлетворить за счёт увеличения числа специалистов, занятых в этой области. Более вероятным путём решения данной проблемы, по-видимому, станет распространение соответствующих знаний и навыков среди широких кругов медицинских работников [21]. По данным зарубежных онкологических клиник, решение проблем паллиативной помощи больным раком невозможно без привлечения внебюджетных средств, основу которых составляют спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов. В мире паллиативная помощь - результат совместной работы медицинского персонала и представителей международных союзов (VICC), ассоциаций (IASP, EAPC), бюро (INCB) и общественных фондов, занимающихся проблемой рака, организующих международные форумы и осуществляющих подготовку специалистов в различных странах мира. В РФ с 1995 года существует фонд "Паллиативная медицина и реабилитация больных", имеющий статус благотворительной организации. Это одна из первых в России некоммерческих негосударственных общественных организаций, основной целью которой является содействие разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов её организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации [10]. Чрезвычайно важны не только медицинские, но и социальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным [7]. Отмечается, что при выполнении самых простых мероприятий, к которым относятся навыки общения врача с пациентом и родственниками, индивидуальный подход к каждому больному, хорошая координация помощи, тягостные симптомы заболевания уменьшаются, облегчаются страдания. Доверительные отношения врача и пациента оказывают положительный эффект на целый ряд показателей, наиболее часто включая улучшение психологического состояния, более эффективный контроль болевого синдрома, улучшение показателей артериального давления и содержания сахара в крови. Ознакомление онкологических больных с протоколами или резюме наиболее важных медицинских обследований и консультаций, как правило, приносит пользу. Это повышает уровень осведомлённости о своём заболевании и оценку качества оказания помощи, не вызывая психологической травмы. Однако при плохом прогнозе следует соблюдать осторожность и предоставлять информацию с обязательным учётом того, действительно ли больной хочет знать полную правду о своём состоянии. Говоря о координации служб, данные исследований показывают, что пациенты и их близкие считают особенно важным получение хорошо скоординированного пакета услуг. Научные данные подтверждают, что оказание скоординированной паллиативной помощи может улучшить показатели качества жизни близких больного, ухаживающих за ним [21]. Наличие законодательной базы - необходимая составляющая в организации системы паллиативной помощи онкологическим больным IV клинической группы. В течение последнего десятилетия издан ряд документов, регламентирующих оказание паллиативной помощи в РФ. Среди них приказ о кабинетах противоболевой терапии №128 от 31 июля 1991 г., приказ о хосписах №19 от 1 февраля 1991г., приказ об отделениях паллиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи №270 от 12 сентября 1997 г. [10]. Приказ от 15 ноября 2012 года №915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", постулирует, что медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи. Приложение № 28 содержит правила организации деятельности отделения паллиативной помощи онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Приказ 21 декабря 2012 г. № 1343н "Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению" включает сведения о условиях, полномчных организациях и субъектах оказания такой помощи. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами [14]. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" Глава 11. Ст.83. Ч. 4. Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет: 1) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом [16]. Таким образом, Паллиативная медицинская помощь - комплекс медицинских вмешательств и социальных программ в целях улучшения качества жизни онкологических больных с распространённым опухолевым процессом. Ежегодно умирают от рака более 300 тысяч человек, из них 75% нуждаются в паллиативной помощи (в первую очередь в обезболивании), и только 59% получают эту помощь. Сегодня в Российской Федерации функционирует или находится в стадии организации всего 192 подразделения паллиативной помощи (68 кабинетов противоболевой терапии, 69 хосписов, 33 отделения паллиативной помощи, 22 территориальных организационно-методических центра). Неуклонный рост онкозаболеваемости вызывает необходимость реформирования системы организации онкологической помощи. Так как паллиативная помощь располагает богатым арсеналом средств, направленных на облегчение тягостных симптомов и создание комфорта для пациента, многие её возможности могут и должны использоваться на ранних стадиях болезни как компонент комплексного лечения злокачественных опухолей. Для обеспечения эффективности паллиативной помощи необходим широкий мультидисциплинарный подход, даже при условии ограничения ресурсов. Для совершенствования данного вида помощи пациентам и их семьям необходима разработка и внедрение новых технологий стандартов социально-медицинской работы в онкологии. Приём под опеку хосписа не должен ограничивать для пациента и его семьи выбор между продолжением лечения и поддерживающей терапией (паллиативным лечением). На сегодняшний момент в России умирают на дому свыше 90% онкологических больных. К сожалению, печальная реальность современного российского здравоохранения состоит в том, что онкологические больные с четвёртой клинической группой "неперспективны" в плане специальных методов лечения.

About the authors

A N Redkin

Voronezh State Medical University

J S Ivanova

Voronezh State Medical University

O V Manykovskaya

Voronezh State Medical University

V G Karpova

Voronezh State Medical University

Email: karpovavictoria@mail.ru

References