Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

Антифосфолипидный синдром (АФС) на сегодняшний день относится к одной из актуальных малоизученных нозо-логических проблем современной медицины. В связи с большим разнообразием клинических проявлений АФС является сферой интереса клиницистов различных специальностей чаще ревматологов, кардиологов, реже акушеров-гинекологов, гематологов, педиатров и еще реже неврологов. Однако особый интерес проявление АФС вызывает именно у неврологов так как наиболее часто тромбозы локализуются в сосудах головного мозга, приводя к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК). В настоящее время установлено, что выработка антител к фосфолипидам (ФЛ) является одной из частых причин ОНМК в молодом возрасте. Другими неврологическими проявлениями АФС могут быть эпилептические припадки, деменция, головные боли, хорея, периферическая нейропатия, миело- и энцефалопатии, феноменологически напоминающие рассеянный склероз. Данные о статистической распространенности [5] АФС в популяции до сих пор неизвестны. По данным различных авторов, частота выявления антител к кардиолипину (КЛ) в популяции варьирует от 0 до 14%, в среднем составляя 2-4% [1]. При этом высокие титры обнаруживаются достаточно редко - у 0,2% пациентов, причем чаще пожилого, чем молодого возраста. Заболевание чаще развивается в молодом, чем пожилом возрасте, оно описано у детей и даже новорожденных. АФС чаще встречается у женщин [1]. Первичный АФС - это симптомокомплекс при котором отсутствуют клинические проявления какого либо другого заболевания и есть наличие клинических признаков и серологического подтверждения АФС. Диагноз вторичный АФС диагностируется на фоне других заболеваний, чаще аутоиммунных: СКВ, системная склеродермия, болезнь Шегрена, а также при новообразованиях [5]. Основными неврологическими проявлениями АФС являются артери-альные и венозные тромбозы различной локализации. Их патофизиологической причиной является коагулопатия, обусловленная взаимодействием антител к ФЛ с мембраной эндотелия, клеток крови, фосфолипидсвязанными белками коагуляционного каскада, в результате чего снижаются антикоагулянтные свойства эндотелия и естественных антикоагулянтных белков плазмы. Вследствие этого происходит активация тромбоцитов, лейкоцитов и развитие гиперкоагуляционного состояния. Наиболее часто тромбозы проявляются в артериях мозга, что клинически проявляется нарушением мозгового кровообращения [4]. Эпилептические припадки являются вторым по частоте неврологиче-ским проявлением АФС. Их частота по данным различных авторов составляет 4-29% [3]. Эпилептические припадки у женщин чаще возникают, чем у мужчин. Сопряженные с полом факторы могут оказывать стабилизирующие влияние на мембрану нейронов и глии. Очевидно, имеют значения и гормональные нарушения, а именно относительное преобладание эстрогенов над прогестероном, что приводит к повышению судорожной готовности мозга. Чаще эпилептические припадки при АФС возникают после 20-30 лет, в связи, с чем их относят к эпилепсии позднего возраста. Проявление судорожного синдрома может быть разнообразным, они могут быть генерализованными тонико-клоническимим и комплексными парциальными припадками, как со вторичной генерализацией, так и без генерализации. У некоторых больных различные виды эпилептических припадков могут сочетаться. Частота развития эпиприпадков у разных больных может варьировать от единичных генерализованных, возникающих 1-2 раза в год, до ежедневных комплексных парциальных эпиприпадков. Клиническому выявлению связи эпилептических припадков с антите-лами к кардиолипину помогают другие неврологические и системные проявления АФС. Как правило, к моменту развития первого эпилептического припадка, такие клинические проявления АФС, как цереброваскулярные нарушение, ИБС, тромбозы периферических вен, тромбоцитопении и осложненный акушерский анамнез, имеются у 80% больных. Для верификации взаимосвязи эпилептических припадков с выработкой антител к фосфолипидам необходимо обнаружить эти антитела. Приводим вашему вниманию клинический случай симптоматической эпи-лепсии на фоне системной красной волчанки и вторичного АФС. Больная О., 25 лет впервые поступила в БУЗ ВО ВГКБСМП №1 (Воронеж) в июне 2013 года с судорожными приступами. Первый эпизод потери сознания был в 2010 году, который сопровождался судорогами и подъёмом температуры до 38° С. До поступления в стационар пациентка обследовалась в инфекционной больнице, где был исключен диагноз какого-либо инфекционного заболевания. До июня 2013 года сохранялся периодический субфебрилитет, с подъёмом температуры до 37-37,50С. Приступ судорог повторился в январе 2013 года, и дважды в апреле 2013 года. Обследовалась у невролога по месту жительства, было назначено лечение, но без эффекта. Противосудорожная терапия не назначалась. Двоение в глазах беспокоит с 13 лет. Anamnesis vitae: мама пациентки страдает ревматизмом с пороком сердца, бабушка - системной красной волчанкой. При осмотре: кожные покровы нижних конечностей по типу сетчатого ливедо, мраморность кожи усиливается на холоде (впервые крупное пятно на пятке появилось около 2 лет назад). Далее пациентка была целенаправленно обследована на антифосфолипидный синдром: АТ к бета2- гликопротеину 1 - > 200,00 (норма - менее 20), АТ - к кардиолипину 70,90 (менее 12,0), что говорит о подозрении на АФС. Инструментальные методы диагностики 1. ЭЭГ. Умеренные изменения биопотенциалов головного мозга регуляторного характера. 2.ЭХО-КГ. Расширение полости левого предсердия. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная ФВ - 62%. Признаки пролапса митрального клапана 0-I ст. Недостаточность митрального клапана II-III ст. 3. МРТ головного мозга от 10.01.2013 г.: МР-картина супратенториальных очаговых изменений головного мозга и фокуса утолщения серого вещества правой височной доли, следует дифференцировать синдром хронической демиелинизации и синдром хронической нейроинфекции. Мелкая ликворная киста в проекции головки хвостатого ядра. Признаки ликвородинамических изменений в виде не резко выраженной правосторонней латеровентрикулярной гидроцефалии. В сравнении с предыдущим исследованием от 24.11.10 г. без существенных динамических изменений. Пациентке была проведена дезинтоксикационная и противосудорожная терапия. За время нахождения пациентки в стационаре эпилептические припадки не повторялись. Отмечались эпизоды повышения артериального давления до 160/100 мм.рт.ст., получала гипотензивную терапию. Выписана с диагнозом: ВСД смешанного генеза, кризовое течение, ухудшение с выраженным цефалгическим, умеренным вестибуло- атактическим, умеренным астено- невротическим синдромами. Симптоматическая эпилепсия с редкими, вторично-генерализованными приступами на фоне фокуса утолщения серого вещества правой височной доли (по данным МРТ). Подозрение на антифосфолипидный синдром. Гипертоническая болезнь I ст, рис ССО Пролапс митрального клапана. Недостаточность митрального клапана II-III ст. ХСН 0. При выписке даны рекомендации: контроль АТ к бета 2- гликопротеину 1, АТ - к кардиолипину через 5-6 месяцев с последующей консультацией рев-матолога. Расписана противосудорожная терапия (тегретол), гипотензиваня терапия. Повторно пациентка в ноябре 2013 года была переведена из ревматологического отделения, где находилась с диагнозом: СКВ, подострое течение, активность II, с поражением ЦНС (эпиприступ, цефалгии), системы крови (анемия, лейкопения - по анамнезу), сосудов (синдром Рейно), протеинурия, мочевой осадок ХПН0, вторичный антифосфолипидный синдром - сетчатое ливедо, с поражением клапанов сердца (недостаточность митрального клапана II-III степени) ХСHI, иммунологическими нарушениями, в неврологическое отделение по поводу серии генерализованных эпилептических припадков. В ревматологическом отделении пациентка получала противорецидивную терапию по поводу системной красной волчанки (пульс-терапия мети-предом по стандартной схеме), также пациентка получает варфарин по поводу антифосфолипидного синдрома. Противосудорожную терапию пациентка не получала, на фоне отмены противосудорожной терапии у пациентки развилась серия эпиприпадков. Во время нахождения в неврологическом отделении из проведенных обследований было выявлено: в общем анализе крови: анемия (Hb - 114г/л), лейкоцитоз - 12,8*109, ускорение СОЭ - до 18 мм.рт.ст., в биохимическом анализе крови - повышен С-реактивный белок - 10мг/л. При обследовании глазного дна выявлено венозное полнокровие и затруднение венозного оттока. На ЭЭГ зафиксировано: на фоне умеренных диффузных изменений биопотенциалов головного мозга регуляторного характера регистрируются частые билатеральные вспышки пароксизмальной эпилептиформной активности. Дисфункция лимбико-ретикулярного ком-плекса. За время наблюдения в стационаре отмечалось повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Пациентка продолжала получать противорецидивную терапию по поводу СКВ, гипотензивную и противосудорожную терапию (финлепсин). За время нахождения в стационаре эпилептические припадки не повторялись. Пациентка выписана с улучшением с рекомендациями продолжать прием противосудорожной терапии (финлепсин 200 мг. 1 таб.3 раза в день), прием пероральных антикоагулянтов (варфарин под контролем МНО), наблюдение эпилептолога и ревматолога по месту жительства. Выводы. С АФС может столкнуться в своей практической работе, как врач амбулаторно-поликлинического звена, так и врач стационара. Всегда обязательно выяснять причину эпилептических припадков. Тщательно выяснять анамнез жизни, какими заболеваниями страдают родственники первой линии, особенная настороженность - аутоиммунные заболевания, оценивать клиническую картину заболевания, своевременно выявлять и лечить сопутствующую патологию. Мы рекомендуем проводить исследование на АФС не только у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, но и у пациентов младше 40 лет, с признаками ишемии головного мозга, у пациентов с атипичными судорожными приступами, с клиническими признаками неклассического течения рассеянного склероза. Низкий процент выявляемости АФС обусловлен низким уровнем осведомленности врачей по отношению к данному синдрому. Это возможно обусловлено особенностями течения заболевания у неврологических больных, при наличии АФС, необходимостью проведения серологических анализов. Знакомство врачей - неврологов с уже известными неврологическими проявлениями АФС позволит во многих случаях избежать диагностических ошибок, назначить своевременное лечение, предупредив тяжелую инвалидизацию или даже смерть [2]. Все пациенты с АФС должны находится под длительным диспансерным наблюдением.

O V Ulyanova

Voronezh State Medical Academy

Email: alatau08@mail.ru

A P Skorohodov

Voronezh State Medical Academy

V V Belinskaya

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0