THE SUPPORT SYSTEM OF THE ACCEPTANCE MEDICAL DECISIONS IN ARTERIAL HYPERTENSION DIAGNJSTICS AND THERAPY

Full Text

Актуальность. Реализация одной из приоритетных Федеральных целевых программ «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», предусматривает разработку новых методологических подходов и технологий в диагностике и эффективных методов лечения больных с артериальной гипертензией (АГ), а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности, обусловленных данной нозологией [1]. Тактика амбулаторной диагностики и терапии АГ становится важной проблемой в связи с переходом от госпитальной курации, ранее характерной для практики ведения больных с данной патологией в РФ, к поликлинической или курации в условиях дневного стационара. Отмечая несовершенство оказания медицинской помощи больным с АГ, Программа на первое место выдвигает недостаточно высокий уровень квалификации участковых врачей и врачей общей практики. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу гипертонических кризов, постоянно не принимают антигипертензивные препараты. Другим пациентам назначается плановая терапия преимущественно малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами. Все перечисленное свидетельствует о необходимости повышения качества амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [2]. Для решения этой стратегической задачи особо важное значение приобретает оптимизация диагностического и лечебного процессов у больных АГ, исходя из индивидуальных особенностей ведущих звеньев патогенеза и эффективности антигипертензивной терапии у каждого пациента. Материал и методы исследования. С целью информационной и системной поддержки принятия врачебных решений создана компьютерная программа «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» [3]. Система содержит основную программу диагностики и подбора персонифицированной терапии у больных АГ, дополнительную программу диагностики вегетативного статуса, «Руководство для пользователя» и справочную информацию. Базовую основу информационной системы составили современные рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и терапии артериальной гипертензии в РФ (2010). Система имеет окна со вставками, содержащими различные виды полей ввода данных и кнопок управления. Поля данных (таблицы базы данных, поля редакторов и поля ввода информации) заполняются либо системой автоматически (например, дата); либо пользователем путем: а) ввода текста или числа (например, "Фамилия", "Рост"); б) выбора кнопки с нужным режимом работы. Поля снабжены метками и пояснениями. На кнопках управления находятся стандартные пиктограммы. Ввод ошибочных или недостаточных данных блокирует работу программы. При недостаточном количестве введенных параметров, в том случае, где задано их минимальное число, в соответствующем поле появляется цветовая индикация. Активизация доступного элемента управления (для выполнения команды пользователя) и доступного поля данных (для начала ввода или редактирования), осуществляется щелчком по нему левой кнопкой мыши. Оценка клинической эффективности предложенной программы проводилась по результатам открытого контролируемого клинического исследования. В исследование было включено 115 больных с неосложненной артериальной гипертонией мягкой и умеренной степени тяжести (табл.1) и осуществлено проспективное наблюдение за ними в течение 6 мес. По основным клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным параметрам группы наблюдения достоверно не различалась. Всем пациентам назначались антигипертензивные препараты из единого перечня, заложенного в исследуемой программе для ЭВМ. Целью исследования явилась клиническое сравнение назначения антигипертензивных препаратов с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» и традиционным эмпирическим способом. Полученные результаты и их обсуждение. Основная программа «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» обеспечивает определение степени, стадии АГ и степени риска, подбор препаратов для проведения моно или комплексной терапии АГ с учетом индивидуальных параметров пациента и ассоциированных состояний, ведение баз данных клиентов и распечатка результатов. В главном окне " Артериальная гипертензия " сосредоточены выходы на все ресурсы программы. Для диагностики степени и стадии АГ необходимо ввести следующую информацию о пациенте: рост, вес, значения систолического и диастолического АД, результаты ЭКГ-исследования, основные данные клинических и биохимических исследований. ИМТ - индекс массы тела, рассчитывается при заданных значениях роста и веса. В графе факторы риска появляется предупреждение, если индекс массы тела больше 30 или если возраст превышает 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин. Для определения степени риска ССО (сердечно-сосудистых осложнений) необходимо выбрать признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. Далее программой автоматически осуществляется подбор международных непатентованных наименований (МНН) антигипертензивных препаратов и их доз с учетом индивидуальных параметров пациента. После введения основных сведений о пациенте в свободной части окна возникают столбцы разного цвета и высоты, которые обозначают фармакологические группы рекомендуемых препаратов. Столбцы, обозначающие наиболее предпочтительные для данного пациента препараты, имеют соответственно большую высоту. При просмотре препаратов выбранной группы в отображаемом окне приводится список препаратов для монотерапии. Если в соответствии со стандартами пациент нуждается в проведении комбинированной антигипертензивной терапии, то также автоматически формируются рекомендованные стандартами и возможные у данного больного комбинации антигипертензивных препаратов, при этом в качестве примечаний указывается на необходимость коррекции дозы препарата при нарушении функции органов элиминации у тестируемого пациента. При необходимости можно вывести на печать основные данные пациента, диагноз, рекомендуемые препараты и их комбинации. В окне «Справочная информация» приводиться перечень МНН всех рекомендуемых антигипертензивных препаратов, включая стандартные комбинированные препараты, с указанием минимальной, средней и максимальной терапевтических доз; информация о нежелательных комбинациях антигипертензивных препаратов друг с другом и препаратами других групп. На первом этапе была осуществлена рандомизация пациентов между группами по полу, возрасту, степени тяжести АГ и длительности заболевания. Затем были сформированы две группы наблюдения. Oсновная группа № 1 (n = 59) - больные, получающие антигипертензивную терапию, подобранную с помощью разработанной нами программы для ЭВМ, и группа сравнения № 2 (n = 56) - пациенты, получающие антигипертензивную терапию, которая назначалась лечащими врачами эмпирически. Необходимо отметить, что диагностика степени, стадии и степени риска ССО в основной группе осуществлялась с помощью компьютерной программы, а в группе сравнения самостоятельно лечащими врачами. В основной группе - средний возраст больных - 49,8 ± 1,6 лет. Из них мужчины составили 38%, женщины - 62%. Средняя продолжительность заболевания составила 9,4 ± 1,1лет. У 32 (51,7%) больных имела место сопутствующая патология. В группу сравнения вошли: мужчины - (35 %); женщины - (65%); средний возраст 51,4 ± 1,8. Средняя продолжительность заболевания составила 10,2 ± 1,3 лет. У 27 (49,1%) больных имела место сопутствующая патология. Следует подчеркнуть, что два и более сопутствующих патологических состояний и ассоциированных заболеваний были отмечены среди больных основной группы у 74,2% пациентов ГБ II ст. и у всего контингента (100,0%) больных ГБ III ст., среди пациентов контрольной группы у 81,3% больных- ГБ II ст. и также у 100,0% больных ГБ III ст. В основной группе сочетание 3-х факторов риска отмечено у 22,5%; 4-х у 29,2%, более 4-х у 58 48,3% больных. В группе сравнения вышеуказанные сочетания факторов риска отмечены соответственно у 22,3%, 30,4% и 47,3% больных. В основной группе больных средний риск сердечно-сосудистых осложнений имели - 22 (37,5%) пациента, высокий риск - 30 (50,8%) человек и очень высокий риск - 7 (11,7%) пациентов. В группе сравнения - 19 (36,6%), 21 (53,6%) и 6 (9,8%) соответственно. При этом учитывалась значимость необратимых факторов риска: возраст, пол, семейный анамнез. Таким образом, более 60% обследуемых обеих групп имели высокий и очень высокий риск развития ССО в ближайшие 10 лет. С целью оценки эффективности антигипертензивной терапии на протяжении всего периода наблюдения всем пациентам с определенной периодичностью измерялось АД: ежедневно в дневном стационаре и 2 раза в неделю под наблюдением участковых терапевтов. Первичной конечной точкой наблюдения считали снижение уровня АД до целевых значений (у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом до 135/85 мм рт.ст., у лиц пожилого возраста до 140/ 90 мм рт. ст.) Суррогатной точкой для оценки гипотензивного эффекта явился результат после постепенного наращивания доз (методом титрования) в режиме монотерапии через 4 недели. На протяжении всего периода наблюдения отслеживались следующие показатели: время достижения целевого уровня АД; частота развития гипертензивных кризов; встречаемость нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии; количество внеплановых посещений участкового терапевта; периоды лечения в дневном стационаре поликлиники; госпитализация в стационар. Перечисленные показатели в сравнительном аспекте между группами представлены в табл. 1. В основной группе (№ 1) у абсолютного большинства пациентов, а также по значениям удельного показателя статистически достоверно (p<0,05) быстрее достигался эффект от назначаемой терапии: раньше происходило достижение целевого уровня АД, реже наблюдались гипертензивные кризы. Пациенты группы № 2 чаще внепланово посещали участковых терапевтов, проходили лечение в дневном стационаре поликлиники и подвергались госпитализации. Существенным фактором также является частота встречаемости нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии. В основной группе побочные реакции на антигипертензивные препараты, подобранные с помощью программы для ЭВМ, встречались в 4,7 раза реже по сравнению с группой, где подбор препаратов осуществлялся эмпирически. Все вышеизложенное положительно повлияло на клинические исходы в основной группе (табл.2). Стабилизации состояния наблюдалась в 74,4% случаев, целевые уровни АД достигнуты у 86,4% больных. Гипертонические кризы продолжали отмечаться только в 10,1% случаев, преимущественно у пациентов с ГБ III степени. Таблица 1. Сравнительные показатели эффективности фармакотерапии АГ в изучаемых группах Показатель Группа 1 (n = 59) Группа 2 (n = 56) Абс. Удел. Абс. Удел. Достижение целевого уровня АД за 4 нед. и его последующая стабилизация 35 0,59 21 0,38* Развитие гипертензивного криза 6 0,10 18 0,32* Выявление побочных реакций антигипертензивных препаратов 2 0,03 8 0,14* Внеплановые посещения участкового терапевта 21 0,36 54 0,96* Внеплановое лечение в дневном стационаре поликлиники 11 0,19 15 0,27* Госпитализация в стационар 4 0,07 10 0,18* * p<0,05 между группами; Абс. - абсолютное количество случаев. Удел. - удельное значение показателя в пересчете на 1 пациента. Таблица 2. Клинические исходы больных ГБ за 6 мес. наблюдения Показатель Группа 1 (n = 59) Группа 2 (n = 56) Абс. % Абс. % Достижение целевого уровня АД 51 86,4 32 57,1* Стабилизация состояния 44 74,4 23 41,1* Развитие инфаркта миокарда 1 1,69 2 3,58 Развитие мозгового инсульта - - 3 5,37* Летальный исход - - 1 1,79* * p<0,05 между группами Выводы. Диагностика АГ и проведение антигипертензивной терапии с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» оказалось клинически более эффективным по сравнению с эмпирическим способом диагностики и лечения данной нозологии. Положительный эффект от применения системы поддержки принятия врачебных решений отмечался как по динамике показатели эффективности фармакотерапии АГ в изучаемом контингенте больных, так и по результатам клинических исходов за 6 месяцев наблюдения больных АГ. Программа в значительной степени облегчает и ускоряет процесс подбора персонифицированной антигипертензивной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения данного заболевания у конкретного пациента. Программа обеспечивает наглядное представление исходных данных и документирование выбранной терапии. Автоматизированную систему для диагностики и подбора индивидуальной терапии артериальной гипертензии наиболее целесообразно использовать в лечебных учреждениях амбулаторно-поликлинического типа и в деятельности врачей общей практики, там, где необходимо оперативно, грамотно и эффективно осуществлять диагностику и терапию АГ.

About the authors

I V Chesnokova

Voronezh state medical academy

References