THE SUPPORT SYSTEM OF THE ACCEPTANCE MEDICAL DECISIONS IN ARTERIAL HYPERTENSION DIAGNJSTICS AND THERAPY

Abstract


The Diagnostics arterial hypertension and undertaking antihypertensive therapy by means of program for computer "Automated system of the diagnostics and selection individual arterial hypertension pharmacotherapy" turned out to be clinical more efficient in contrast with empirical way. The computer program most reasonable use in medical institutions dispensary-policlinic of the type and in doctor's work general practical persons, where necessary operative, correctly and effectively realize the diagnostics and therapy arterial hypertension.

Актуальность. Реализация одной из приоритетных Федеральных целевых программ «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», предусматривает разработку новых методологических подходов и технологий в диагностике и эффективных методов лечения больных с артериальной гипертензией (АГ), а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности, обусловленных данной нозологией [1]. Тактика амбулаторной диагностики и терапии АГ становится важной проблемой в связи с переходом от госпитальной курации, ранее характерной для практики ведения больных с данной патологией в РФ, к поликлинической или курации в условиях дневного стационара. Отмечая несовершенство оказания медицинской помощи больным с АГ, Программа на первое место выдвигает недостаточно высокий уровень квалификации участковых врачей и врачей общей практики. По данным ННПОСМП 50-70% пациентов, обращавшихся по поводу гипертонических кризов, постоянно не принимают антигипертензивные препараты. Другим пациентам назначается плановая терапия преимущественно малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами. Все перечисленное свидетельствует о необходимости повышения качества амбулаторного наблюдения за данной категорией пациентов [2]. Для решения этой стратегической задачи особо важное значение приобретает оптимизация диагностического и лечебного процессов у больных АГ, исходя из индивидуальных особенностей ведущих звеньев патогенеза и эффективности антигипертензивной терапии у каждого пациента. Материал и методы исследования. С целью информационной и системной поддержки принятия врачебных решений создана компьютерная программа «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» [3]. Система содержит основную программу диагностики и подбора персонифицированной терапии у больных АГ, дополнительную программу диагностики вегетативного статуса, «Руководство для пользователя» и справочную информацию. Базовую основу информационной системы составили современные рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и терапии артериальной гипертензии в РФ (2010). Система имеет окна со вставками, содержащими различные виды полей ввода данных и кнопок управления. Поля данных (таблицы базы данных, поля редакторов и поля ввода информации) заполняются либо системой автоматически (например, дата); либо пользователем путем: а) ввода текста или числа (например, "Фамилия", "Рост"); б) выбора кнопки с нужным режимом работы. Поля снабжены метками и пояснениями. На кнопках управления находятся стандартные пиктограммы. Ввод ошибочных или недостаточных данных блокирует работу программы. При недостаточном количестве введенных параметров, в том случае, где задано их минимальное число, в соответствующем поле появляется цветовая индикация. Активизация доступного элемента управления (для выполнения команды пользователя) и доступного поля данных (для начала ввода или редактирования), осуществляется щелчком по нему левой кнопкой мыши. Оценка клинической эффективности предложенной программы проводилась по результатам открытого контролируемого клинического исследования. В исследование было включено 115 больных с неосложненной артериальной гипертонией мягкой и умеренной степени тяжести (табл.1) и осуществлено проспективное наблюдение за ними в течение 6 мес. По основным клинико-анамнестическим и лабораторно-инструментальным параметрам группы наблюдения достоверно не различалась. Всем пациентам назначались антигипертензивные препараты из единого перечня, заложенного в исследуемой программе для ЭВМ. Целью исследования явилась клиническое сравнение назначения антигипертензивных препаратов с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» и традиционным эмпирическим способом. Полученные результаты и их обсуждение. Основная программа «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» обеспечивает определение степени, стадии АГ и степени риска, подбор препаратов для проведения моно или комплексной терапии АГ с учетом индивидуальных параметров пациента и ассоциированных состояний, ведение баз данных клиентов и распечатка результатов. В главном окне " Артериальная гипертензия " сосредоточены выходы на все ресурсы программы. Для диагностики степени и стадии АГ необходимо ввести следующую информацию о пациенте: рост, вес, значения систолического и диастолического АД, результаты ЭКГ-исследования, основные данные клинических и биохимических исследований. ИМТ - индекс массы тела, рассчитывается при заданных значениях роста и веса. В графе факторы риска появляется предупреждение, если индекс массы тела больше 30 или если возраст превышает 55 лет для мужчин и 65 лет для женщин. Для определения степени риска ССО (сердечно-сосудистых осложнений) необходимо выбрать признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. Далее программой автоматически осуществляется подбор международных непатентованных наименований (МНН) антигипертензивных препаратов и их доз с учетом индивидуальных параметров пациента. После введения основных сведений о пациенте в свободной части окна возникают столбцы разного цвета и высоты, которые обозначают фармакологические группы рекомендуемых препаратов. Столбцы, обозначающие наиболее предпочтительные для данного пациента препараты, имеют соответственно большую высоту. При просмотре препаратов выбранной группы в отображаемом окне приводится список препаратов для монотерапии. Если в соответствии со стандартами пациент нуждается в проведении комбинированной антигипертензивной терапии, то также автоматически формируются рекомендованные стандартами и возможные у данного больного комбинации антигипертензивных препаратов, при этом в качестве примечаний указывается на необходимость коррекции дозы препарата при нарушении функции органов элиминации у тестируемого пациента. При необходимости можно вывести на печать основные данные пациента, диагноз, рекомендуемые препараты и их комбинации. В окне «Справочная информация» приводиться перечень МНН всех рекомендуемых антигипертензивных препаратов, включая стандартные комбинированные препараты, с указанием минимальной, средней и максимальной терапевтических доз; информация о нежелательных комбинациях антигипертензивных препаратов друг с другом и препаратами других групп. На первом этапе была осуществлена рандомизация пациентов между группами по полу, возрасту, степени тяжести АГ и длительности заболевания. Затем были сформированы две группы наблюдения. Oсновная группа № 1 (n = 59) - больные, получающие антигипертензивную терапию, подобранную с помощью разработанной нами программы для ЭВМ, и группа сравнения № 2 (n = 56) - пациенты, получающие антигипертензивную терапию, которая назначалась лечащими врачами эмпирически. Необходимо отметить, что диагностика степени, стадии и степени риска ССО в основной группе осуществлялась с помощью компьютерной программы, а в группе сравнения самостоятельно лечащими врачами. В основной группе - средний возраст больных - 49,8 ± 1,6 лет. Из них мужчины составили 38%, женщины - 62%. Средняя продолжительность заболевания составила 9,4 ± 1,1лет. У 32 (51,7%) больных имела место сопутствующая патология. В группу сравнения вошли: мужчины - (35 %); женщины - (65%); средний возраст 51,4 ± 1,8. Средняя продолжительность заболевания составила 10,2 ± 1,3 лет. У 27 (49,1%) больных имела место сопутствующая патология. Следует подчеркнуть, что два и более сопутствующих патологических состояний и ассоциированных заболеваний были отмечены среди больных основной группы у 74,2% пациентов ГБ II ст. и у всего контингента (100,0%) больных ГБ III ст., среди пациентов контрольной группы у 81,3% больных- ГБ II ст. и также у 100,0% больных ГБ III ст. В основной группе сочетание 3-х факторов риска отмечено у 22,5%; 4-х у 29,2%, более 4-х у 58 48,3% больных. В группе сравнения вышеуказанные сочетания факторов риска отмечены соответственно у 22,3%, 30,4% и 47,3% больных. В основной группе больных средний риск сердечно-сосудистых осложнений имели - 22 (37,5%) пациента, высокий риск - 30 (50,8%) человек и очень высокий риск - 7 (11,7%) пациентов. В группе сравнения - 19 (36,6%), 21 (53,6%) и 6 (9,8%) соответственно. При этом учитывалась значимость необратимых факторов риска: возраст, пол, семейный анамнез. Таким образом, более 60% обследуемых обеих групп имели высокий и очень высокий риск развития ССО в ближайшие 10 лет. С целью оценки эффективности антигипертензивной терапии на протяжении всего периода наблюдения всем пациентам с определенной периодичностью измерялось АД: ежедневно в дневном стационаре и 2 раза в неделю под наблюдением участковых терапевтов. Первичной конечной точкой наблюдения считали снижение уровня АД до целевых значений (у лиц молодого и среднего возраста, а также у больных сахарным диабетом до 135/85 мм рт.ст., у лиц пожилого возраста до 140/ 90 мм рт. ст.) Суррогатной точкой для оценки гипотензивного эффекта явился результат после постепенного наращивания доз (методом титрования) в режиме монотерапии через 4 недели. На протяжении всего периода наблюдения отслеживались следующие показатели: время достижения целевого уровня АД; частота развития гипертензивных кризов; встречаемость нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии; количество внеплановых посещений участкового терапевта; периоды лечения в дневном стационаре поликлиники; госпитализация в стационар. Перечисленные показатели в сравнительном аспекте между группами представлены в табл. 1. В основной группе (№ 1) у абсолютного большинства пациентов, а также по значениям удельного показателя статистически достоверно (p<0,05) быстрее достигался эффект от назначаемой терапии: раньше происходило достижение целевого уровня АД, реже наблюдались гипертензивные кризы. Пациенты группы № 2 чаще внепланово посещали участковых терапевтов, проходили лечение в дневном стационаре поликлиники и подвергались госпитализации. Существенным фактором также является частота встречаемости нежелательных лекарственных реакций в процессе терапии. В основной группе побочные реакции на антигипертензивные препараты, подобранные с помощью программы для ЭВМ, встречались в 4,7 раза реже по сравнению с группой, где подбор препаратов осуществлялся эмпирически. Все вышеизложенное положительно повлияло на клинические исходы в основной группе (табл.2). Стабилизации состояния наблюдалась в 74,4% случаев, целевые уровни АД достигнуты у 86,4% больных. Гипертонические кризы продолжали отмечаться только в 10,1% случаев, преимущественно у пациентов с ГБ III степени. Таблица 1. Сравнительные показатели эффективности фармакотерапии АГ в изучаемых группах Показатель Группа 1 (n = 59) Группа 2 (n = 56) Абс. Удел. Абс. Удел. Достижение целевого уровня АД за 4 нед. и его последующая стабилизация 35 0,59 21 0,38* Развитие гипертензивного криза 6 0,10 18 0,32* Выявление побочных реакций антигипертензивных препаратов 2 0,03 8 0,14* Внеплановые посещения участкового терапевта 21 0,36 54 0,96* Внеплановое лечение в дневном стационаре поликлиники 11 0,19 15 0,27* Госпитализация в стационар 4 0,07 10 0,18* * p<0,05 между группами; Абс. - абсолютное количество случаев. Удел. - удельное значение показателя в пересчете на 1 пациента. Таблица 2. Клинические исходы больных ГБ за 6 мес. наблюдения Показатель Группа 1 (n = 59) Группа 2 (n = 56) Абс. % Абс. % Достижение целевого уровня АД 51 86,4 32 57,1* Стабилизация состояния 44 74,4 23 41,1* Развитие инфаркта миокарда 1 1,69 2 3,58 Развитие мозгового инсульта - - 3 5,37* Летальный исход - - 1 1,79* * p<0,05 между группами Выводы. Диагностика АГ и проведение антигипертензивной терапии с помощью программы для ЭВМ «Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии» оказалось клинически более эффективным по сравнению с эмпирическим способом диагностики и лечения данной нозологии. Положительный эффект от применения системы поддержки принятия врачебных решений отмечался как по динамике показатели эффективности фармакотерапии АГ в изучаемом контингенте больных, так и по результатам клинических исходов за 6 месяцев наблюдения больных АГ. Программа в значительной степени облегчает и ускоряет процесс подбора персонифицированной антигипертензивной терапии с учетом индивидуальных особенностей течения данного заболевания у конкретного пациента. Программа обеспечивает наглядное представление исходных данных и документирование выбранной терапии. Автоматизированную систему для диагностики и подбора индивидуальной терапии артериальной гипертензии наиболее целесообразно использовать в лечебных учреждениях амбулаторно-поликлинического типа и в деятельности врачей общей практики, там, где необходимо оперативно, грамотно и эффективно осуществлять диагностику и терапию АГ.

I V Chesnokova

Voronezh state medical academy

  1. Автоматизированная система диагностики и подбора индивидуальной фармакотерапии артериальной гипертензии : свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ / И.В. Чеснокова Н.Н. Панасенко. - № 2006611793 ; зарегистрировано в реестре программ для ЭВМ 26.05.06.
  2. Брюханов А.Н. Школа гипертоника в поликлинике / А.Н. Брюханов, П.Т. Лукьяненко, А.С. Петрова // Врач. - 1998. - № 10. - С. 19-20.
  3. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2002. - № 1. - С. 5-9.

Views

Abstract - 2

PDF (Russian) - 3

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies