ORGANIZATION OF CARE FOR TUBERCULOSIS PATIENTS AT OUT-PATIENT PHASE

Abstract


In 2011 the Voronezh regional antitubercular clinic together with the charitable organization "partners in health" started implementation of the project "Patient-oriented accompaniment". The article analyses the effectiveness of this model of care for tuberculosis patients at risk (drug addicts, alcoholics, socially dezadaptirovannye people, etc.) on an out-patient stage in the city of Voronezh. The aim of the project is to improve adherence to treatment, improving outcomes of chemotherapy patients through maladjusted and social activities focused on patients.

Актуальность. Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она остается напряженной и неоднородной. На фоне снижения показателей заболеваемости и распространенности эффективность лечебных мероприятий у больных туберкулезом находится не на высоком уровне. За последние 4 года показатели эффективности основного курса лечения впервые выявленных больных увеличились на 9,2%, клинического излечении - на 16%, а летальности снизилась в 1,5раза [4]. Практика показывает, что около 10-15% больных, которым показана химиотерапия, не лечатся. Причинами этого являются непереносимость препаратов, недисциплинированность и отказ некоторых больных от лечения. Одна из причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом -уклонение от лечения, которая приобрела в 21веке массовое распространение [2]. Нерегулярный прием препаратов, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение приводит к появлению рецидивов туберкулеза. Одним из компонентов стратегии борьбы с туберкулезом в России была и остается непосредственная работа с больным, которая включает в себя гуманное и уважительное отношение к пациенту, его медико-санитарное просвещение, создание условий для соблюдения больным режима лечения, социальную поддержку их [1]. Такой подход в борьбе с туберкулезом, ориентированный на пациента, является одним из ключевых компонентов Стратегии СТОП ТБ в Глобальном плане "Остановить туберкулез 2006-2015". По мнению большинства врачей, занимающихся лечением больных туберкулезом, нужды бедных и социально-уязвимых групп пациентов должны стать первоочередными. Социальная поддержка и стимулирующие программы призваны смягчить экономические и социальные проблемы больных туберкулезом и способствовать повышению мотивации к выздоровлению и соблюдению режима лечения [3]. Современный этап развития реабилитационной методологии в медицине характеризуется все большим признанием в качестве неотъемлемой составляющей лечебно-восстановительного процесса психологической и социальной помощи пациентам, которая необходима не только для коррекции имеющихся у больных нарушений, но и для улучшения результатов медикаментозного вмешательства[5]. Цель исследования - изучить эффективность применения пациент-ориентированной модели оказания помощи для больных туберкулезом из групп риска (наркоманы, алкоголики, социально дезадаптированные лица и др.) на амбулаторном этапе. Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 134 больных туберкулезом, жители города Воронежа, получающие контролируемое лечение по пилотному проекту (табл. 1). Программа называется «Сопровождение», потому что осуществляется помощь пациентам в решении любых проблем, возникающих в процессе лечения. Согласно программе сотрудниками противотуберкулезной службы Воронежской области обеспечивается прием пациентами противотуберкулезных препаратов под наблюдением медицинского персонала на амбулаторном этапе лечение (на дому). В Воронеже проект «Сопровождение» стартовал 1 февраля 2011г. Отбор пациентов осуществляется решением Врачебной Комиссии, которая представлена заместителем главного врача, врачом программы, а так же врачами, представляющими пациента. Ответственным за реализацию программы является заместитель главного врача Областного противотуберкулезного диспансера по диспансерной работе. Для лечения по проекту отбираются наиболее сложные, социально - неблагополучные пациенты, у которых не было достигнуто эффекта от лечения на предыдущих этапах и сохраняется низкая приверженность лечению, основные причины этого изложены ниже. Пациент был выписан за нарушение дисциплины или длительное отсутствие с пропуском принятия дозы свыше 25%. Пациенты, которые ранее несколько раз прерывали лечение, особенно с лекарственной устойчивостью микобактерий. Наличие у пациентов дополнительных заболеваний (наркомания, хронический алкоголизм). Пациент категорически отказывается от госпитализации, при этом является бактериовыделителем. Пациенты, нуждающиеся в социальной поддержке, имеющие трудные социальные условия. Лечение на дому организовано 6 дней в неделю. Обычный рабочий день начинается в 8.00 и заканчивается в 16.30. По программе выделены только для лечения на дому два автомобиля, горюче-смазочные материалы, сотовые телефоны. В целях соблюдения конфиденциальности автомобиль не имеет знаков принадлежности к медицинским учреждениям, и сотрудники одеты в типичную гражданскую одежду. Работа осуществлялась следующим образом. Водитель в 8 часов утра забирает в диспансере медсестру и медицинские препараты, продуктовые наборы, и начинает объезд пациентов. По ходу движения медсестра и водитель обзванивают пациентов: будят, предупреждают о приезде, узнают, где находится в настоящее время. Вместе с препаратами дается вода или сок, чтобы пациент мог сразу на месте выпить таблетки под контролем медсестры. Прием препаратов только под контролем медсестры, препараты на руки не выдаются. Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в проект «Сопровождение» Характеристика Кол-во % Мужчин 112 83,5 Женщин 22 16,2 Женатые/замужем 38 28 Неработающие 123 92 Освободившиеся из мест заключения 61 46 Хронический алкоголизм 112 83 Наркомания 39 29 Психические заболевания 4 3 Отрыв в анамнеза 10 7 МЛУ ТБ 69 51 С командой сопровождения проведены обучающие семинары-тренинги, включающие навыки мотивационного консультирования по работе с «трудными пациентами». Главными качествами у медицинского персонала являются умение слушать, терпимо относиться к точке зрения и выбору человека с другими привычками и совсем другой жизненной историей, а так же желание помочь пациенту с существующими ограничениями. Для решения социальных и медицинских вопросов по сочетанной патологии, привлечен дополнительный персонал: социальный работник и нарколог. Специалист по социальному сопровождению устанавливает доверительный контакт с пациентом и его окружением, проводит оценку потребности пациентов, а затем составляет совместно с пациентом план социального сопровождения. Еженедельно персонал собирается для обсуждения проблем и хода дальнейшей работы, тактики ведения пациентов. В качестве поощрения за полностью принятую суточную дозу выдается продуктовый набор. Общая сумма на продуктовые наборы в месяц составляет около 1300 рублей, то есть около 50 рублей в день. Вначале программы и при снижении приверженности проводится опрос пациентов по оптимальному составу продуктового набора, имеющего значимость для пациента, который будет сказываться на его приверженности. Полученные результаты и их обсуждение. Процент приверженности пациентов до направления на лечение в проект «Сопровождение» в 2011г. составлял -50%, в 2012г. - 57%, в 2013г. - 60%. За время работы проекта в результате применения различных мероприятий в виде социальной, материальной помощи наблюдалось повышение приверженности больных к лечению. В 2011г. желающих получать контролируемое лечение повысилось до 75%, в 2012г. - до 83%, в 2013г. - до 81%. За период с февраля 2011г. по 2013г. суммарное число пациентов, включенных в проект «Сопровождение» достигло 134. К концу 2013 года закончили основной курс лечения 81 больной (51%), из них эффективные -73 (90%), умершие не от туберкулёза -5 (6%), прервавшие лечение - 3 (4%). В программу были включены 69 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. Это особенно сложная категория больных, эпидемиологически наиболее опасная, лечение которых требует длительного времени (не менее 24месяцев). Но даже в данной группе больных отмечается хорошая эффективность лечения. Из 69 больных закончили основной курс лечения 36 человек. Из них эффективными признаны 27 больных (75%), неудача лечения отмечена у 6 (16,6%), трое больных умерли от других причин (8,3%). Выводы. Применение принципов пациент-ориентированного подхода к лечению «сложных» категорий пациентов (страдающих алкогольной, наркологической зависимостью, с нарушениями поведения) позволяет повысить приверженность к лечению и, таким образом, снизить процент отрывов, повысить частоту благоприятных исходов за счет снижения пропусков в приеме препаратов. Такой индивидуальный подход способствует повышению эффективности лечения больных туберкулезом.

V D Lelikova

Voronezh state medical Academy named after N.N. Burdenko

N E Choroshilova

Voronezh state medical Academy named after N.N. Burdenko

Email: nehproff@bk.ru

O V Velikaya

Voronezh state medical Academy named after N.N. Burdenko

A W Lushnikova

Voronezh state medical Academy named after N.N. Burdenko

  1. Байерлен В.П. Организация контролируемого лечения туберкулеза на амбулаторном этапе в городе и на селе / В.П. Байерлен, Н.А. Земляная, А.В. Соловьева // Психосоциальная помощь больным туберкулезом в РФ. - Морсква : ЛексТорг, 2013. - С. 22-35.
  2. Киселева Ю.Ю. Актуальные вопросы лечения больных туберкулезом в современных условиях и факторы, влияющие на эффективность химиотерапии / Ю.Ю. Киселева, И.А. Васильева // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 9. - С. 16-19.
  3. Любаева Е.В. Роль индивидуальных психологических характеристик пациентов в формировании приверженности терапии туберкулеза и ВИЧ / Е.В. Любаева, С.Н. Ениколопов // Консультативная психология и психотерапия. - 2011. - № 2. - С. 111-127.
  4. Нечаева О.Б. Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей по туберкулезу в Российской Федерации / О.Б. Нечаева // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 8. - С. 16-23.
  5. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом в Томской области при помощи программы «Спутник» / Д.В. Таран [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2012. - № 2. - С. 22-27.
  6. Особенности оказания психологической помощи больным туберкулезом легких в фазе интенсивной химиотерапии / В.В. Стрельцов [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - № 2. - С. 22-27.

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies