QUESTIONS INFECTIOUS PATOLOGII IN MEDICINE

Abstract

Resume article analyses microbiological studies for 2011,2012,had Department of laboratory control Branch FBUZ "Center of hygiene and epidemiology in the Voronezh region" in Borisoglebsk city district, Gribanovsky, Novokhopersk town, Powerenz.com, Ternovska areas to determine the etiology of infectious diseases, for example, research on a dysbacteriosis.

Full Text

Актуальность. С развитием общества, с увеличением численности и миграции населения, всё более масштабным становится распространение инфекционных заболеваний. Своевременное обнаружение их возбудителей способствует правильному выбору лечения и предотвращает возникновение эпидемий. Цель микробиологических исследований - установить факт наличия или отсутствия возбудителя в организме больного и на объектах окружающей среды. Определить этиологическую (причинную) роль микроорганизмов в норме и патологии. Задачи микробиологических исследований идентифицировать микроорганизмы в исследуемом материале, определить их видовую принадлежность, морфологические, биохимические, токсигенные и антигенные свойства, а также установить чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным препаратам. Лаборатория филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» в Борисоглебском городском округе, Грибановском, Новохопёрском, Поворинском, Терновском районах свободна от административного или иного давления, способного поставить под сомнение беспристрастность и некомпетентность. Административная подчиненность сотрудников, проводящих исследования, испытания исключают возможности какого-либо давления, способного повлиять на объективность результатов испытаний. Материал и методы исследования. Объектом изучения медицинских микробиологических лабораторий являются патогенные биологические агенты (ПБА) - патогенные для человека микроорганизмы (вирусы, бактерии, грибы, простейшие), генно-инженерно-модифицированные микроорганизмы, яды биологического происхождения (токсины), гельминты, а также материал (включая кровь, биологические жидкости и экскременты организма человека), подозрительный на содержание ПБА. Существует 5 основных методов лабораторной диагностики: микроскопический, бактериологический, биологический, серологический и аллергический. В последнее время, отмечается, возрастание роли условно-патогенных микроорганизмов в инфекционной патологии человека и рост обусловленных ими заболеваний. Регламентация условий работы с возбудителями инфекционных заболеваний производится в соответствии со степенью опасности микроорганизмов для человека. Материалом для исследования послужили статистические данные годовых отчетов за 2011, 2012, 2013год микробиологической лаборатории филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» в Борисоглебском городском округе, Грибановском, Новохопёрском, Поворинском, Терновском районах, работающей с патогенными биологическими агентами III и IV групп патогенности. Первый этап любого микробиологического исследования составляет правильный выбор материала для исследования. Его определяют свойства возбудителя и патогенез вызываемого им заболевания. При поражениях отдельных органов и систем целесообразно отбирать материал соответствующей локализации. Так, при лихорадке неясного генеза первоначально проводят посев крови; затем, при появлении симптомов более конкретных проявлений, например пневмонии, проводят забор мокроты. Образцы следует забирать до назначения антимикробной терапии, с соблюдением правил асептики для предупреждения загрязнения материала. Каждый образец следует рассматривать как потенциально опасный. При заборе, транспортировке, хранении и работе с ним необходимо соблюдать правила биологической безопасности. Материал собирают в объёме достаточном для всего комплекса исследований. Выбор материала для исследования должен соответствовать характеру инфекционного процесса. В последнее время, отмечается, возрастание роли условно-патогенных микроорганизмов в инфекционной патологии человека и рост обусловленных ими заболеваний. Наиболее результативным в определении этиологической структуры инфекционного заболевания является определение соотношения популяций микробов отдельных органов и систем, в зависимости от локализации инфекционного процесса. Рассмотрим диагностику заболеваний на примере выявления дисбактериоза у больных с дисфункцией кишечника. Полученные результаты и их обсуждение. Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. В практическом отношении следует подчеркнуть, что самостоятельной нозологической формы как «дисбактериоз» в Международной классификации болезней 10 пересмотра нет. Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой. В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 1011 -1012 КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, пептострептококки, клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлены аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками (фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами. Вся микрофлора кишечника подразделяется на: облигатную (главная микрофлора); факультативную часть (условно патогенная и сапрофитная микрофлора); транзиторную часть (случайные микроорганизмы). Диагноз дисбактериоза кишечника основывается на результатах клинического обследования пациента и данных микробиологического исследования кала. При дисбактериозе нарушается нормальное соотношение между анаэробной и аэробной микрофлорой. Это, прежде всего, выражается: в снижении концентрации бифидобактерий на 1-2 порядка, в снижении концентрации лактобактерий на 1-2 порядка; в нарастании концентрации кишечных палочек с измененными свойствами; в снижении концентрации нормальных кишечных палочек (< 1 млн. на 1г. фекалий) или увеличение их содержания в 1г фекалий > 1 млрд.; в нарастании концентрации других условнопатогенных микроорганизмов. Показания к проведению микробиологического исследования кала следующие: - длительно протекающие кишечные расстройства, при которых не удается выделить патогенные микроорганизмы, - затянувшийся период реконвалесценции после дизентерии и других острых кишечных заболеваний, - дисфункция кишечника у лиц, длительно подвергающихся воздействию радиации, химических веществ и т.п., а также при интенсивной антибиотико- и/или иммунодепрессивной терапии, длительной химиотерапии, гормональной терапии, - наличие бактериемии, гнойно-воспалительных очагов, трудно поддающихся лечению (пиелиты, холециститы, язвенный колит, энтероколит, вялотекущие пневмонии), - предоперационный период у лиц с факторами риска развития дисбактериоза кишечника, -аллергические заболевания (атонический дерматит, бронхиальная астма и пр.), трудно поддающиеся лечению. В лаборатории филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» в Борисоглебском городском округе, Грибановском, Новохопёрском, Поворинском, Терновском районах за последние 3 года было выполнено 1301 анализов кала на дисбактериоз: в 2011г.-300; в 2012 г.- 533; в 2013г. 468. В 95% исследований выявлялись те или иные отклонения в микрофлоре кишечника. В своей повседневной работе мы проводили исследования фекалий на следующие микроорганизмы: - бифидобактерии, лактобактерии, - эшерихии,- УПБ (условно патогенные бактерии) сем.Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus и др.), неферментирующие бактерии родов Acinetobacter, Pseudomonas; стафилококки (золотистый, эпидермальный, гемолитический), энтерококки; спорообразующие клостридии, грибы р. Candida. Изо всех обследуемых на дисбактериоз кишечника дети до года жизни составили - 45% (585 детей); дети старше 1 года - 17% (220 детей) и взрослые - 38% (496 человек). При анализе результатов исследований мы получили следующую картину: из 585 детей в возрасте до 1 года в анаэробной микрофлоре наблюдался дефицит бифидобактерий у 269, что составило -46 % случаев; лактобактерий в 88% (514); преобладание кишечной палочки с гемолитической активностью или лактозонегативной кишечной палочки-21% (123); повышенное содержание представителей УПБ (условно патогенных бактерий) наблюдалось в 15% случаев (у 88 детей); патогенный золотистый стафилококк регистрировался в 57% случаев (333); спорообразующие клостридии и грибы рода Кандида наблюдались соответственно в 5% и 7% случаев. Из всех обследуемых детей не было выявлено ни одного случая отсутствия отклонений в микрофлоре толстого кишечника. Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника мы определяли в соответствии с Отраслевым стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», утверждённым Приказом Минздрава РФ. Согласно этому документу 1-ая степень микробиологических нарушений у детей до 1 года характеризуется снижением содержания бифидо- и лактобактерий, а также типичных эшерихий на 1-2 порядка. Подобного рода отклонений мы зарегистрировали в 8% случаев. 2-ая степень микробиологических нарушений в этой же категории обследуемых характеризуется снижением содержания бифидобактерий до 108 и ниже, лактобактерий до 104 и ниже КОЕ/г; повышением УПБ до 105-107 и регистрацией гемолитических форм эшерихий. Дисбактериозов второй степени мы выявили в 15% случаев. В подавляющем большинстве случаев (77%)был выявлен дисбактериоз кишечника 3-ей степени, когда наряду с низким содержанием бифидо - и лактобактерий обнаруживаются ассоциации условно патогенных микроорганизмов в концентрации 106-107 КОЕ/г и выше. Причём в последнем случае в ассоциацию УПМ (условно патогенных микроорганизмов) входил патогенный золотистый стафилококк, в 70% это были оксациллин устойчивые штаммы, что наводило на мысль о внутрибольничном их происхождении. Однако достоверно подтвердить эту мысль не представлялось возможным, так как к нам обращались за проведением анализа спустя 3-4 недели и более после выписки из стационара. У детей старше 1 года жизни чаще всего (65%) регистрировался дисбактериоз кишечника 3-ей степени, связанный как с низким содержанием бифидо- и лактобактерий, а также с наличием ассоциаций УПМ, в которых в отличие от детей в возрасте менее 1 года преобладали бактерии рода Клебсиелла, Ентеробактер, Протей. В 23% случаев патологических ассоциаций обнаружены лактозонегативные и гемолитические формы эшерихий, дети часто при этом предъявляли жалобы на схваткообразные боли в животе и запоры. Дисбактериоз 2-ой степени регистрировался в 22% случаев, и связан он был в большей степени помимо снижения содержания количества бифидо- и лактобактерий с наличием ассоциаций условно патогенных бактерий в 105-106 степени разведения. 1-ая степень микробиологических нарушений у детей в возрасте старше 1 года, как и у детей в возрасте младше 1 года жизни, характеризуется снижением на 1-2 порядка количества бифидо- и лактобактерий и была выявлена у 13% обследуемых. Таблица 1. Количество случаев (в %) дисбактериоза кишечника по степеням тяжести в разных возрастных группах степень дисбакте-риоза Возрастные группы обследуемых Дети в возрасте до 1 года Дети в возрасте старше 1 года Взрослые 1-я степень 8% (дефицит биф-лакт., КП на 1-2 порядка) 13% (дефицит биф-лакт., КП на 1-2 порядка) 28% (дефицит биф-лакт., КП на 1-2 порядка) 2-я степень 15% (дефицит биф-лакт., ассоциации УПБ в 105-106) 22% (дефицит биф-лакт., ассоциации УПБ в 105-106) 32% (дефицит биф-лакт., ассоциации УПБ в 105-106) 3-я степень 77% (биф-лакт. менее 105-106, ассоциации УПБ с преоблад.S.aureus) 65% (биф-лакт. менее 105-106, ассоциации УПБ с преоблад.Klebsiella, Enterobacter, гемолит. E.coli.) 40% (биф-лакт. менее 105-106, ассоциации УПБ с преоблад.Clostridium, Candida, гемолит.E.coli) Для взрослых при дисбактериозе кишечника 2-3 степени более характерно резкое снижение бифидо- и лактобактерий до 103-105 (72%), наличие в кале лактозонегативных и гемолитических форм кишечной палочки, а в ассоциации условно патогенных микроорганизмов преобладание сульфит редуцирующих клостридий. Причём замечено, что наличие жалоб на стойкие запоры подтверждалось обнаружением в высокой степени разведения (106-108) сульфит редуцирующих клостридий. Мы обратили внимание также на то, что при обследовании женщин на дисбактериоз в 15% случаев в повышенном количестве регистрировались грибы рода Кандида. При исследовании кала на патогенную микрофлору (имеется в виду шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) из 1301 исследования были выделены в 4 случаях сальмонеллы группы Д (S.enteritidis) и 16 энтеропатогенных кишечных палочек. Выделенные культуры сальмонелл, ЭПКП, клебсиелл, золотистого стафилококка, а также лактозонегативные и гемолитические эшерихий, проверялись на фаголизабельность, определялась чувствительность к антибиотикам. Полученные данные позволяли лечащему врачу правильно выбрать модель лечения больного. Выводы. 1. Инфекционная патология в медицине требует этиологической расшифровки и определения чувствительности ПБА к медицинским лечебным препаратам, что позволяет лечащему врачу правильно выбрать модель лечения больного. 2. Отсутствие регистрации дисбактериоза кишечника как нозологической формы болезни не даёт оснований закрывать глаза на эту проблему и подтверждает необходимость проведения исследований кала на микрофлору. Наряду с условно-патогенной микрофлорой при этом исследовании выявляется наличие и патогенных штаммов. 3. Полученные результаты при исследовании кала у детей в возрасте до 1 года жизни, по крайней мере, в нашем регионе, говорят о том, что микрофлора кишечника в этот период в 100% не соответствует норме.