DOPAMINE AGONIST AND LEVODOPA IN THE TREATMENT OF EXTRAPYRAMIDAL DISEASES

Abstract

Was Compared the effects of levodopa and dopamine receptor agonists (DRAs) on patients with Parkinson's disease (PD) and parkinsonian syndrome . Levodopa were effective in both cases, but more in the treatment of PD. Using DRAs is effective in the early stages of PD, at later stages of PD and parkinsonism syndrome effects were not noted .

Full Text

Актуальность. Паркинсонизм - один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, который чрезвычайно полиэтиологичен. Основными заболеваниями, являющимися причиной этого широко встречающегося синдрома, учитывая частоту встречаемости, являются: БП, сосудистый паркинсонизм (СП) и паркинсонизм «плюс» (ПП). Около 75% всех случаев паркинсонизма, встречающихся в клинической практике, приходится на одно из социально значимых заболеваний - БП. Частота встречаемости БП, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 140 на 100 000 населения, значительно увеличиваясь с возрастом. В возрастной группе старше 60 лет больные составляют 1%, а в популяции старше 85 лет - 2,6%. Начало заболевания чаще всего относится к возрасту 55-60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Если говорить о сосудистом паркинсонизме, то встречается он гораздо реже, чем БП, и составляет около 15% в общей структуре синдрома. Болеют СП чаще мужчины (69,3 %). Начало болезни, в отличие от БП, относится к возрасту старше 60 лет. В семьях больных СП прослеживается четкая предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и очень редко (в противоположность БП) встречаются подобные случаи болезни. Кроме того, приблизительно в 10% случаев синдром паркинсонизма обусловлен группой мультисистемных нейродегенеративных заболеваний (ПП). Частота встречаемости заболеваний, проявляющихся синдромами ПП, в десятки раз ниже по сравнению с БП. Так, например, мультисистемная атрофия - 3 на 100000 населения, прогрессирующий надъядерный паралич - 5,3 на 100000 населения. Безусловно, революцию в лечении БП произвело введение в клиническую практику препаратов леводопы, что позволило улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с БП. Однако вопрос о медикаментозной терапии синдрома паркинсонизма остается открытым. Большое сходство клинических, биохимических и морфологических проявлений различных этиологических форм паркинсонизма, сложности их диагностики, а также многократно обсуждаемые вопросы лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма в целом явились поводом для написания данной работы. Цельработы - установить преимущества использования и недостатки агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) и препаратов леводопы у пациентов БП с синдромом паркинсонизма Материал и методы исследования. Были проведены исследования на базе кабинета экстрапирамидной патологии БУЗ ВОКП №1 в условиях амбулаторного приема. Производился осмотр больных БП и синдромом паркинсонизма с учетом анамнеза годовой давности общим количеством 55 человек. Из них женщин - 33 человека, мужчин - 22 человека. Все пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составили 41 человек с БП (13 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 49 до 80 лет. При оценке данной группы по шкале Хен и Яра, отражающей степень тяжести паркинсонизма, больные разделены на 3 подгруппы: БП I стадии - 9 человек, БП II стадии - 19 человек, БП III стадии - 13 человек. Вторую группу составили пациенты с синдромом паркинсонизма - 14 человек (9 мужчин и 5 женщин), включая СП (9 человек), ПП (4 человека) и посттравматический паркинсонизм (ПтП) - (1 человек). Средний возраст наблюдаемых в этой группе пациентов - 72,3 года. Рис. 1 Структура заболеваемости Основное внимание при осмотре наблюдаемых пациентов уделялось выявлению гипокинезии как главного клинического синдрома паркинсонизма. Для этого использовались следующие пробы: сжимание-разжимание кулаков, пронация- супинация рук, разведение пальцев врозь, постукивание ногой по полу, перестановка ноги с пятки на носок, изучение почерка пациента. Также оценивалась походка больных, проводились пробы на постуральную неустойчивость. Для оценки когнитивных функций использовалась Монреальская шкала и тест рисования часов. Кроме того, для выявления других очаговых симптомов и синдромов проводился комплексный неврологический осмотр пациентов, а из дополнительных методов исследования - МРТ головного мозга с оценкой степени выраженности гидроцефалии, наличия очаговых симптомов, признаков демиелинизации и атрофии черной субстанции. При оценке лечения наблюдаемых групп больных основной акцент ставился на исследование эффективности препаратов леводопы и АДР с учетом побочных эффектов данной лекарственной терапии. Особое внимание уделялось развитию моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий на фоне приема леводопы, которые, к сожалению, у части пациентов перерастают в самостоятельную, иногда главную проблему. Полученные результаты и их обсуждение. У всех осмотренных нами пациентов четко прослеживался ведущий клинический синдром - синдром гипокинезии. Но при целостном анализе неврологического статуса наблюдаемых больных удалось выявить и другие синдромы. При этом на фоне рассеянных неврологических симптомов в обеих группах (у всех во 2 группе и в 95% при БП) выделялись два четко очерченных клинических синдрома: атактический и нарушение ВМФ. В обеих группах это были пациенты старше 60 лет. Следует отметить, что в группе с БП эта зависимость коррелировалась не со стадией, а с возрастом. Атактические нарушения, представленные пошатыванием в позе Ромберга, промахиванием при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, выявлены у 95% в 1 группе, и у 100% - во 2. Однако более выраженными они были у пациентов с синдромом паркинсонизма. Нарушения ВМФ у наблюдаемых больных, в свою очередь, были представлены замедленностью мышления и когнитивным дефицитом. Если говорить о нарушениях ВМФ в рамках брадифрении, то они отмечались в 92% случаев при БП, и в 85% - при синдроме паркинсонизма. Снижение когнитивных функций прослеживалось у всех больных во 2 группе, и в основном носило характер умеренных и выраженных, в то время как в 1 группе - в 56% случаев. При БП I и БП II когнитивный дефицит имел тенденцию легких нарушений, а при БП III - умеренных. При оценке данных МРТ головного мозга удалось выявить, что и БП, и синдром паркинсонизма протекали с атрофией мозгового вещества, сопровождаясь гидроцефалией, что составило 78% больных в 1 группе и 93% - во 2 группе. Также следует отметить, что гидроцефалия при БП III сопоставима с частотой и выраженностью при синдроме паркинсонизма. Рис.2 Частота встречаемости дополнительных неврологических синдромов Основными препаратами в лечении пациентов обеих групп являлись АДР и препараты леводопы. АДР в 1 группе пациентов получало 26,9%, во 2 - 14%. Во 2 группе это были пациенты только с СП. Препараты леводопы в 1 группе принимали 31,7% больных, во 2 - 86%. Кроме того, в 1 группе активно использовалась комбинация леводопы и АДР - у 41,4% пациентов, преимущественно с БП II и БП III. При нарастании неврологических симптомов у наблюдаемых пациентов в их лечение либо добавлялась леводопа, либо коррегировалась ее доза. При этом в 1-ой группе к АДР добавлена леводопа у 7,3% пациентов. Большинство из них - пациенты с БП II. АДР в качестве монотерапии продолжили получать 6 человек с БП I в связи с положительной динамикой, 1 больной с БП II, состояние которого оценивалось как клинически стабильное, и 1 пациент с БП III - по причине непереносимости леводопы. Во 2 группе утяжеление клинического синдрома привело к коррекции дозы леводопы. На АДР, как и при первом осмотре, осталось 14% больных. Комбинированное лечение БП, включающее препараты леводопы и АДР, использовалось в случае недостаточного действия монотерапии АДР и для коррекции моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий, развивающихся в результате длительной леводопотерапии БП. Рис.3 Динамика медикаментозной терапии по результатам наблюдений В результате нашего исследования у 61,8% пациентов, из которых 27 человек - с БП и 7 человек - с синдромом паркинсонизма, наблюдался положительный эффект от проводимой лекарственной терапии. В 1 группе этот эффект достигнут за счет АДР - у 7 человек (17% ), на фоне приема леводопы - у 11 человек (27%) и в результате комбинированного лечения АДР + леводопа - у 9 человек (22%). Во 2 группе АДР оказались эффективны у 1 пациента (7% ), леводопа - у 6 больных (43%). Рис.4 Эффективность медикаментозной терапии у пациентов БП Рис.5 Эффективность медикаментозной терапии у пациентов с синдромом паркинсонизма Но, несмотря на высокую фармакотерапевтическую эффективность леводопы, у 17% больных БП отмечалось развитие таких побочных эффектов, как моторные флюктуации и лекарственные дискинезии. В основном это были пациенты БП III. При синдроме паркинсонизма данные побочные эффекты не выявлены. Побочные эффекты АДР значимо не утяжеляли заболевание. К ним можно отнести отеки на ногах, высыпания на коже, нарушение сна, зрительные галлюцинации, тошноту, ортостатическую гипотензию, головную боль. Выводы. По результатам наших наблюдений положительное действие препаратов леводопы выявлено как в лечении БП, так и синдрома паркинсонизма различной этиологии. Тем не менее, их эффективность в первом случае оказалась несколько выше. Использование только АДР было вполне эффективным у больных на начальной стадии БП, в то время как при более поздних стадиях БП и синдроме паркинсонизма эффекта не отмечалось.