LEUCOENCEPHALOPATHY WITH BRAINSTEM AND SPINAL CORD INVOLVEMENT AND LACTATE ELEVATION. CASE REPORT

Abstract


Leukoencephalopathy with brainstem and spinal cord involvement and lactate elevation (LBSL) - a hereditary disorder of the nervous system, one of the group of slowly progressive leukoencephalopathy characterized by cerebellar, pyramidal disorders, disorders involving the posterior columns of spinal cord and highly specific changes in MRI and magnetic resonance spectroscopy of the brain and spinal cord. Mutations in the DARS2 gene, which encode mitochondrial aspartyl-tRNA synthetase, have been found. We present the case with characteristic clinical symptoms and neuroimaging findings of this disorder.

Введение. Заболевания, сопровождающиеся разрушением миелина, - одна из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины, и детской неврологии в частности. За последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина, что в свою очередь увеличивает процент инвалидизациии смертности детского населения [1,2,3]. Все заболевания, в патогенезе которых лежит распад миелина, подразделяются на две основные группы: миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связанны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловлены. В основе миелинокластических заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий как внутренних, так и внешних. Этиологические факторы миелинокластий и миелинопатий полиморфны и вероятно, в первую очередь связаны с близкородственными браками, изменением характера питания современного человека, хронизацией различных патологических состояний, что изменяет генетический фон человека, создавая предпосылки для новых заболеваний [1,3,5]. Патогенетическое значение в развитии лейкоэнцефалопатий имеет место наследственная отягощенность. При миелинопатиях наследственная отягощенность встречается в 83,3%, тогда как при миелинокластиях в 20% [4]. Согласно данным медицинской статистики и анализу литературных источников частота данного рода заболеваний на сегодняшний день не установлена [3]. Лейкоэнцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом при МР-спектроскопии - одна из редких форм лейкоэнцефалопатий с аутосомно-рецессивным типом наследования, впервые описанная Vander Knaap и коллегами в 2003 году в Нидерландах. В основе заболевания лежит мутация гена DARS2, кодирующего митохондриальную аспартил т-РНК-синтетазу. Ген картирован на длинном плече 1 хромомсомы (локус 1q25.1.) [1]. Патогенез заболевания остается неясным. Снижение активности фермента митохондриальнойаспартил т-РНК синтетазы приводит к нарушению процесса присоединения аспарагиновой кислоты к соответствующей ей митохондриальной тРНК и как следствие, изменению всех белков, кодируемых мтДНК [2]. В литературе имеются лишь единичные описания пациентов, в связи с чем особенную актуальность представляет информированность педиатров и неврологов о данной патологии. В нашей статье приведено описание пациента с лейкоэнцефалопатией с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом с установленным генетическим дефектом - мутацией гена DARS2. Описание клинического наблюдения. Больной Н., 14 лет, поступил в неврологическое отделение № 1 БУЗ ВО «ВОДКБ №1» 06.11.2012 г. с жалобами на слабость в ногах, нарушение походки, пошатывание при ходьбе, тремор рук. Наследственность: мать - 36 лет, здорова, профессиональных вредностей не имеет; отец - 39 лет, здоров, профессиональных вредностей не имеет; сестра - 16 лет, пролапс МК; брат - 5 лет, здоров. Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с анемией; вторых срочных физиологических родов. Масса тела при рождении 2900 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ, ангина, пневмония, детскими инфекциями не болел. Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: с 4-х лет появилась слабость в ногах, стал падать при ходьбе. Лечился по месту жительства по поводу артралгий. Состояние было стабильным, слабость в ногах сохранялась. К неврологу не обращались. С августа 2012 г. состояние ухудшилось: усилилась слабость в ногах, вновь появились падения, отмечались пошатывания при ходьбе, тремор рук. Объективно: жалобы на слабость в ногах, пошатывание при ходьбе, дрожание рук. Состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики. Вес 52 кг, рост 166 см. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы чистые. Зев не гиперемирован. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 16 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 72 в минуту. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Дизурических явлений нет. Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Обоняние сохранено. Зрачки округлой формы, D=S. Движения глазных яблок кнаружи незначительно ограничены, горизонтальный нистагм и диплопия при отведении в стороны. Конвергенция ослаблена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу, больше в нижних конечностях. Мышечная сила в верхних конечностях 5 баллов, в нижних 4 балла. Сухожильные рефлексы высокие, D≥S. Положительные патологические стопные знаки с обеих сторон. Брюшные рефлексы низкие, быстро угасают. Неустойчивость в позе Ромберга, усиливающаяся при закрытых глазах. При выполнении пальце-носовой и колено-пяточной проб отмечается интенция. Положительные пробы на адиадохокинез. Походка спастико-паретическая с элементами атаксии. Выявляется снижение вибрационной чувствительности в нижних конечностях. По результатам обследования выявлена анемия легкой степени и повышение уровня лактата до 3,68 мМоль/л. МРТ головного мозга: МР-признаки лейкодистрофии ствола белого вещества больших полушарий, мозжечка, мозолистого тела, спинного мозга до уровня С2. МРТ шейного отдела позвоночника: МР-признаки лейкодистрофии с поражением спинного мозга; начальных проявлений хондроза дисков шейного отдела позвоночника. МРТ грудного отдела позвоночника: МР-признаки лейкодистрофии с поражением спинного мозга; дизонтогенеза тел нижне-грудных позвонков. Ребенок обследован в лаборатории НБО МГНЦ РАМН 22.11.2012 г. Проведен частичный анализ гена DARS2 (Лейкоэнцефалопатия с поражением ствола мозга и повышенным лактатом при МР-спектроскопии). Методом прямого секвенирования проанализированы экзоны 3 и 5. Выявлены описанные в международной базе мутации с.228-20_21delTTinsC в гетерозиготном состоянии и мутации c.455G>T (Cysl52Phe) в гетерозиготном состоянии. На фоне лечения отмечалась умеренная положительная динамика: уменьшились глазодвигательные и координаторно-атактические расстройства. С декабря 2012 г. по май 2013 г. состояние оставалось стабильным. С июня 2013 г. появились жалобы на слабость в ногах, сведения пальцев левой руки по утрам; нарушение мочеиспускания (императивные позывы); периодически - двоение в глазах при взгляде вправо; головные боли в височных областях давящего характера при переутомлении; тревожность, эмоциональная лабильность. С 04.07. по 23.07.2013 г. находился в отделении медицинской генетики ФГБУ РДКБ, г. Москва с клиническим диагнозом: Дегенеративное заболевание нервной системы (G31.8). Лейкоэнцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом при МР спектроскопии (LBSL). Нижний спастический парапарез. Сенситивная атаксия. Полиневропатический синдром. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу. При обследовании отрицательной динамики в показателях не выявлено. Получал лечение: карнитен, цитофлавин, комбилипен, глиатилин, актовегин, фенибут, магнитотерапия на область затылка, вихревые ванны для нижних конечностей, прикладная кинезотерапия с использованием аппарата Галилео, по методу В.Войта на спине в 3-х положениях. На фоне лечения состояние ребенка с умеренной положительной динамикой в виде улучшения походки, уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию. Обсуждение. Диагноз данному пациенту был установлен в 14-летнем возрасте. Тогда же были назначены препараты, влияющие на энергетический обмен, что позволило восстановить щелочной резерв крови, снизить образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшить степень лактацидоза и, возможно, замедлить прогрессирование заболевания. Надо отметить, что снижение уровня лактата в крови коррелировало с улучшением состояния пациента, увеличением двигательной активности и переносимости физических нагрузок. Как правило, лейкоэнцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом долго остается нераспознанной, пациентам устанавливается диагноз последствия перинатальной энцефалопатии и они получают стандартную терапию, не включающую препараты, влияющие на энергетический обмен. При подозрении на наследственную природу заболевания необходимо определять уровень лактата в крови, и при его повышении проводить МРТ-диагностику. Педиатры и неврологи должны быть осведомлены о клинике лейкоэнцефалопатий, которая сопровождается симптомокомплексом поражения белого вещества и проявляется поражением проводящих путей нервной системы. Клинические проявления лейкоэнцефалопатий включают: бульбарные нарушения (55%), нистагм (65%), зрительные расстройства (100%), нарушения слуха (25%), двигательные нарушения (центральные - 75% и периферические парезы - 60%), изменение мышечного тонуса(65%), контрактура суставов (32%), гиперкинезы (27%), нарушение координации движения (98%), нарушения чувствительности (48%), нарушение эмоциональной сферы и когнитивных функций (92%), симптоматическая эпилепсия (до 70%). Лейкоэнцефалопатии с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом дебютирует в детском и подростковом возрасте. Первые симптомы - нарушения походки в результате изменения мышечного тонуса по спастическому типу, преимущественно в ногах [1]. В ряде случаев дебют с появления шаткости при ходьбе, эпилептических приступов и интеллектуальных нарушений, либо на фоне лихорадки или после перенесенной черепно-мозговой травмы с быстрой утратой ранее приобретенных навыков и частичным восстановлением утраченных функций. Характерно нарушение поверхностной и вибрационной чувствительности в дистальных отделах конечностей. По мере прогрессирования заболевания происходит нарастание мышечного тонуса в руках, что приводит к развитию моторной неловкости. На поздних стадиях болезни выявляется когнитивный дефицит различной степени выраженности. МРТ головного мозга является основным методом, позволяющим заподозрить данное заболевание: происходит прогрессирующее поражение белого вещества как головного, так и спинного мозга. У большинства пациентов визуализируется диффузное поражение белого вещества. Чувствительные тракты поражаются на всем их протяжении, вовлекая в патологический процесс задние столбы спинного мозга, медиальную петлю ствола мозга вплоть до таламуса и лучистого венца [1,5]. При МР-спектроскопии выявляют значительное снижение уровня N-ацетиласпартата и миоинозитола, что свидетельствует об аксональном повреждении и глиозе нервных клеток, а умеренное снижение уровня холина - демиелинизации. Практически у всех пациентов, наблюдается повышение уровня лактата в пораженном белом веществе [1]. Молекулярно-генетическая диагностика проводится в лаборатории наследственных болезней обмена веществ МГНЦ РАМН.

E I Zaharova

E S Gayvoronskaya

Email: gajvik@mail.ru

  1. Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Банин А.В. и др. Клинические проявления и молекулярно-генетическая диагностика лейкоэнцефалопатии с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009; 9: 16-22
  2. Николаева Е.А., Козина А.А., Яблонская М.И. и др. Лейкоэнцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным уровнем лактата. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2013; 5: 54-58
  3. Лихачев С.А., Плешко И.В., Антоненко А.И. и др. Лейкоэнцефалопатия с повышенным лактатом и преимущественным поражением ствола мозга и спинного мозга (LBSL). Неврология и нейрохирургия Восточная Европа, 2014; 2 (22): 106-113
  4. Сериков С.В., Пронин И.Н., Фадеева Л.М. и др. Лейкоэнцефалопатия с поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным уровнем лактата (ЛСС-Л). Результаты исследований новой болезни белого вещества в Российской популяции. Неврологический журнал, 2006; 5: 24-32
  5. Гузеева В.И., Ефет Е.А. Николаева О.М. Лейкоэнцефалопатия с преимущественным поражением ствола мозга, спинного мозга и повышенным лактатом при МР-спектроскопии (клиническое наблюдение). Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2013; 1 (35): 16-22

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies