KOMPLEKSNOE LEChENIE PERVIChNO-MNOZhESTVENNOGO METAKhRONNOGO RAKA ShEYKI MATKI I YaIChNIKOV

Full Text

Описание клинического случая. В отделение онкогинекологии Воронежского областного клинического диспансера 27 августа 2012г. поступила пациентка Х. 56 лет на оперативное лечение. Из анамнеза заболевания: на учёте в онкодиспансере с 1993г. по поводу диагноза: рак шейки матки ст IIB T2bNxMo, состояние после сочетанной лучевой терапии; соматически отягощена хронической железодефицитной анемией средней степени тяжести, хроническим панкреатитом в стадии ремиссии, нарушением толерантности к глюкозе; перенесла гемотрансфузию в послеродовом периоде в 1981г. Из гинекологического анамнеза: менструации с 14 лет, по 5-6 дней, через 27 дней, беременностей-2, родов-2, в менопаузе с 1993г. Аллергологический анамнез, эпидемиологический анамнез не отягощёны. Без вредных привычек. При поступлении отмечались жалобы на периодическую слабость, боли в нижних отделах живота, беспокоящие с июля 2012г. При обращении к гинекологу женской консультации по месту жительства 09 августа 2012г. была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. При КТ было обнаружено: состояние после сочетанного лучевого лечения по поводу заболевания шейки матки, объёмные образования в проекции малого таза (в яичниках?), осложнённые перипроцессом справа с воздушными полостями в проекции образований (распад?, абсцедирование?), слева нельзя исключить дермоид с признаками воспаления, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, спаечный процесс в малом тазу, изменения в нижних поясничных позвонках (постлучевого или вторичного метастатического характера), очаговые образования правой доли печени (кисты?). 01 августа 2012г. выполнено колоноскопическое исследование, при котором обнаружен малигнизированный полип сигмы, подслизистое образование слепой кишки с деформацией слепой кишки извне. Взят биоптат, при гистологическом исследовании (№ 18566 от 07 августа 2012г.) которого выявлено наличие тубулярной аденомы с умеренной дисплазией и участком изъязвления на фоне хронического воспаления. По данным ректовагинального осмотра больной при поступлении: наружные гениталии развиты правильно, влагалище с эластичными стенками укорочено заканчивается слипчивым рубцом, в малом тазу образование выполняющее весь малый таз размерами 10х12 см неподвижное, слизистая прямой кишки гладкая. Соматический статус без патологических отклонений. 05 сентября 2012г. с предварительным диагнозом: первично-множественный метахронный рак - 1) рак шейки матки ст IIB T2bNxMo, состояние после сочетанной лучевой терапии в 1993г., 2) подозрение на рак яичников, больная взята на диагностическую лапаротомию с уточнением объёма интраоперационно. Протокол операции. Под эндотрахеальным наркозом нижне-срединным разрезом с обходом пупка слева послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии органов брюшной полости обнаружено: печень, диафрагма, серозные покровы - гладкие, парааортальные лимфатические узлы не изменены. Вход в малый таз «замурован» на всём протяжении. К брюшине пузырно-маточной складки приращены петли тонкого кишечника. При попытке ревизии органов малого таза в момент выделения произошёл распад опухолевых тканей с вовлечением участков петель тонкой кишки на расстоянии 15 и 30 см от илео-цекального угла. Продлён разрез передней брюшной стенки, произведено выделение и ревизия участков петель тонкой кишки с дефектами. На участке 30 см выполнено ушивание дефекта стенки кишки. На участке 15 см, ввиду наличия опухолевого роста на стенке кишки, выполнена резекция участка тонкой кишки длиной 10 см, с формированием тонко-кишечного анастомоза «конец-в-конец» двухрядными отдельными узловыми швами. Был открыт доступ к органам малого таза. Рис. 1. Рис. 2. В малом тазу обнаружено: асцитическая жидкость до 1 л, матка не увеличена, яичник слева представлен кистозно-солидным образованием синюшного цвета размерами 10х12 см (фото 1, киста левого яичника, интраоперационно), яичник справа представлен кистозным образованием в виде пиовара размерами 8х10 см (фото 2, тубоовариальное образование справа, интраоперационно). Петли тонкого кишечника «интимно вмурованы» в капсулы яичниковых кист. При попытке выведения капсулы кист вскрылись с истечением детрита и гнойных масс. Материал взят на бактериологическое исследование. Поочерёдно с обеих сторон взяты на зажимы, пересечены и лигированы воронко-тазовые связки. Выполнена двусторонняя сальпингоовариоэктомия. На «ложа» опухолевых образований наложены гемостатические губки. В операционную рану выведен большой сальник, обнаружена резко выраженная его инфильтрация. Сальник резецирован по ходу поперечно-ободочной кишки, культи лигированы. Произведена санация брюшной полости и полости малого таза растворами фурацилина, диоксидина. Установлены дренажные трубки в латеральные каналы и верхний этаж брюшной полости. Счёт салфеток (60 шт.) и инструментов верен. Брюшная полость послойно ушита. На кожу наложена асептическая повязка. Общий объём кровопотери во время операции составил 1500 мл. Пациенткой за время операции выделено 500 мл светлой мочи. Описание макропрепаратов. Капсулы яичниковых кист с гладкими наружными поверхностями размерами 10х12 см и 8х10 см с синюшно-желтоватыми оттенками. На внутренней поверхности одной из капсул визуализированы группы папиллярных разрастаний по типу «цветной капусты». Большой сальник размерами 30х10х4 см, представленный жировой тканью с множественными участками инфильтративных изменений. Тонкая кишка длиной 10 см с канцероматозными разрастаниями по наружной стенке. Таким образом, выполнен объём операции - двусторонняя сальпингоовариоэктомия, резекция большого сальника, ушивание и резекция тонкой кишки, наложение тонкокишечного анастомоза. Бактериологический посев содержимого тубоовариального образования рост специфической микрофлоры не дал. Морфологическое исследование операционных макропрепаратов № 21305 от 10 сентября 2012г. - серозная цистаденокарцинома яичника с врастанием в маточную трубу и серозу тонкого кишечника, хронический гнойный оментит. С учётом анамнестических данных, гистологического заключения установлен клинический диагноз: первично-множественный метахронный рак - 1) рак шейки матки ст IIB T2bNxMo, состояние после сочетанной лучевой терапии в 1993г., 2) рак яичников ст IV pT2cNxM1(кишечник), состояние после операции от 05 сентября 2012г. Консилиумом с участием онкогинеколога, онкохирурга, радиолога и химиотерапевта оправдана тактика выбора комбинированного лечения. На втором этапе больной проведен курс полихимиотерапии по схеме СР из рассчёта доз цитостатиков: цисплатин 75 мг/м2 и циклофосфан 750 мг/м2. В первый день введено внутривенно капельно 140 мг цисплатина на фоне водной нагрузки (до 2500 мл физиологического раствора) и антиэметиков (эмессет 24 мг внутривенно). Во второй день введено внутривенно капельно 1400 мг циклофосфана на 200 мл физиологического раствора. Введения химиопрепаратов перенесены пациенткой без осложнений. Общеклинические, биохимические показатели крови и мочи, коагулограмма, электролиты и газы крови без отклонений. По данным ректовагинального осмотра больной к моменту выписки: влагалище с эластичными стенками заканчивается слипчивым рубцом, матка не увеличена, в малом тазу - свободно, слизистая прямой кишки гладкая. Больная выписана на 23-и сутки (19 сентября 2012г.) в удовлетворительном состоянии с заключительным клиническим диагнозом: первично-множественный метахронный рак - 1) рак шейки матки ст IIB T2bNxMo, состояние после сочетанной лучевой терапии в 1993г., 2) рак яичников ст IV pT2cNxM1(кишечник), состояние после комбинированного лечения в 09.2012г. Клиническая группа II. Даны рекомендации о продолжении курсов полихимиотерапевтического лечения (до 6 курсов) под контролем общего соматического статуса и динамики уровня титра СА-125. Также рекомендовано КТ органов брюшной полости и малого таза, ирригоскопия через 2-3 курса ПХТ. Дискуссия. Любое лечение может вызвать нежелательные и даже опасные побочные эффекты. Последствия лучевой терапии чаще имеют местные, а не системные проявления. Действие на ткани в основном обусловлено гибелью клеток и пролиферативными процессами, такими как глиоз и фиброз. Последующее облучению хирургическое вмешательство проводится при уже имеющихся постлучевых изменениях тканей брюшины, органов брюшной полости и малого таза, кровеносных сосудов, что создаёт определённые технические трудности и сопряжено с высоким риском интраоперационных осложнений [1]. Многие авторы не отрицают роль воспаления в развитии опухолей яичников. Вопрос о развитии на фоне воспалительных образований истинных опухолей придатков матки заслуживает особого внимания. Опухолевая пролиферация эпителия может возникать в первую очередь на участках, не подвергшихся инфицированию, поскольку гнойный воспалительный процесс обычно полностью разрушает внутреннюю эпителиальную выстилку. В то же время даже при гнойном поражении придатков пролиферация яичникового эпителия возможна на тех его участках, которые не были вовлечены в гнойный процесс и абсцедирование [2]. Интерес к случаю вызван редко встречающимся в клинической онкогинекологии сочетанием злокачественной опухоли яичника с гнойным тубоовариальным образованием. Известно, что рост опухоли начинается задолго до того, как она обнаруживается, т.е. доклиническое существование новообразования может быть весьма длительным. Исследования кинетики роста злокачественных опухолей выявили, что доклиническая фаза может длиться десятки лет. Естественно предположить, что вначале имеет место медленное и доброкачественное течение заболевания и затем уже возникает злокачествнный рост [3]. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Y S Ivanova

L A Voronina

I I Cherkasova

References