OXYGEN-TRANSPORT SYSTEMS WITH DIFFERENT RESUSCITATION METHODS FOR HEAVY EXOTOXIC SHOCKS

Abstract

Patients with heavy exotoxic shocks following intoxication by methemoglobin producers, acetic acid and psychotropic preparations were treated under conditions of stabilising blood circulation, employing arterial and venous blood perfusion with subsequent use of hyperpressurized-oxygen therapy. The status of oxygen-transport systems was studied. A high efficiency of treatment methods for exotoxic shocks is shown.

Full Text

Одним из наиболее грозных ослож- летальность больных с острыми отравлениями, яв- нений, в значительной степени определяющим ляется экзотоксический шок (ЭШ) [1, 4, 11, 18]. Летальность больных при ЭШ до настоящего времени остаётся чрезвычайно высокой - 37,0-88,5% [4, 7]. В патогенезе ЭШ ведущее место принадлежит нарушениям кислородотранс- портных систем, которые в большинстве случаев и определяют тяжесть состояния больных. Нестабильность кровообращения, развивающаяся при тяжёлом ЭШ, препятствует раннему применению эфферентных методов детоксикации [8, 9, 13]. Одним из перспективных методов стабилизации кровообращения является вспомогательная вено-артериальная перфузия (ВАП) [3, 5, 12, 13, 15, 16, 17). Имеющиеся единичные сообщения о применении ВАП при лечении больных с ЭШ не содержат исчерпывающей информации о режимах перфузии и не позволяют оценить перспективность метода для коррекции гемодинамических нарушений при отравлениях различной этиологии. Важнейшим компонентом терапии шоковых состояний является гипербарическая кислородная терапия (ГБО) [2, 6, 10]. Вместе с тем, при некоторых экзогенных отравлениях, ГБО может приводить к образованию более токсичных соединений в сравнении с исходными [11]. Отсутствие информации о кислородном обеспечении организма в условиях де- компенсированного ЭШ является существенным препятствием для применения ГБО при лечении больных с тяжёлым ЭШ. Материал и методы исследования. Проведено обследованйе и лечение 49 больных с ЭШ тяжёлой степени при отравлениях метгемоглоби- нобразователями (МГ), уксусной кислотой (УК), психотропными препаратами (ПП), поступивших в реанимационный центр ВОКБ. В зависимости от объема оказанной токсикологической и реанимационной помощи больные были разделены на две группы. В группе I (22 больных) лечение осуществляли традиционными методами противошоковой терапии, экстракорпоральная детоксикация не проводилась (тяжелая сопутствующая патология, отсутствие одногрупной крови, кровотечение и др.). В группе II (27 больных) в комплекс реанимационных мероприятий включались методы хирургической детоксикации в условиях ВАП - гемосорбция и 03К, а в ближайшем постшоковом периоде - ГБО. Частота отравлений УК составила 49,0%, ПП (комбинации барбитуратов и производных бензодиазепинов) - 30,6%, МГ (нитрит натрия, анилиновые красители, гипосульфит натрия) - 20,4%. У больных с отравлением УК отмечали повышение уровня свободного гемоглобина до 20 г/л и более. При отравлениях МГ концентрация MtHb достигала 40-^62%. При отравлениях ПП концентрация барбитуратов в крови превышала 15,2 мг/л. Для проведения детоксикации в условиях ВАП использовали перфузионный насос B-D Drake Willock 7401 (США) и модификации АИК ИСЛ-4. У наиболее тяжёлых больных с ЭШ (УК, МГ) в качестве основного метода детоксикации применяли операцию замещения крови (ОЗК) в условиях ВАП по схеме бедренная вена - бедренная артерия (объёмная скорость перфузии до 30 мл/кг/мин). ВАП осуществляли в нормотермическом режиме с гепари- низацией 1,0-^2,0 мг/кг. Перфузионная смесь включала растворы декстранов, электролитов, 5% глюкозу, 5% гидрокарбонат натрия, 0,9% хлорид натрия, донорскую плазму, одногруп- пную кровь. При отравлениях ПП детоксика- цию проводили методом гемосорбции (СКН 2М-^-ЗМ, 90-Н10 мл/мин, 3 колонки по 100 мл (90-100 мин). Объемная скорость ВАП при этом в среднем составляла 7-НО мл/кг/мин, что позволило применить более простой и безопасный сосудистый доступ (a. radialis, v. subclavia). Всем больным I и II групп проводили традиционную противошоковую терапию в полном объёме, включая инфузионно-трансфузионную терапию, введение глюкокортикоидных гормонов и кар- диотоников, коррекцию КЩР. С целью устранения нарушений кислородного режима у больных II группы после полной стабилизации внешнего дыхания и кровообращения в комплекс реанимационных мероприятий включали ГБО - «Ока-МТ» и «БЛКС» (60 мин, 2 ата, один раз в сутки, 4-^-6 сеансов на курс). Основные параметры системной гемодинамики у больных регистрировали на компьютере IBM PC (тетраполярная импендансная реография, РПГ2-02). Вычисление сердечного выброса осуществляли по данным дифференциальной реограммы [14]. У всех больных проводили клинические и биохимические исследования, КЩР и парциальное давление газов крови определяли на газоанализаторе ОР-215. Концентрацию оксигемоглобина и свободный гемоглобин измеряли с помощью фотометрической методики на ФЭК-56М. Проводили исследования барбитуратов по спектрофотометрической методике (СФ-26/СФ-46), метгемоглобина, аминазина, тизерцина, мелипрамина - на КФК-2МП, фенотиазинпроизводных, пипольфена, димедрола мочи - колориметрическим методом. Материалы обработаны статистически. Полученные результаты и их обсуждение. . У больных с отравлением УК (I и II гр.) при поступлении в стационар отмечали тяжёлые расстройства кровообращения гипокинетического характера. Наблюдали достоверное снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), индекса работы левого желудочка (ИРЛЖ), сопровождавшееся повышением на 45,8- 60,5% удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) (табл. 1). Развивались нарушения кислородного режима и КЩР. Транспорт (т02) и потребление кислорода (потр02) были снижены соответственно на 40,1+42,5% и 33,3+40,1%. Проведение традиционной противошоковой терапии (I гр.) не приводило к стабилизации состояния, а расстройства гемодинамики, наблюдавшиеся при поступлении больных в стационар, продолжали углубляться. Было отмечено критическое падение УИ (до 1б,5±5,1 мл/м2), СИ (1,6+0,7 л/мин/м2), АДср (54,7±27,1 мм.рт.ст.), ОЦК (54,7±3,1 мл/кг). Тахикардия нарастала до 98,0±21,7 мин. В терминальной стадии ЭШ у больных I группы вазоконстрикция сменялась падением сосудистого тонуса. Увеличивались и нарушения кислородного режима - потр02 снижалось в среднем на 44,4%, т02 - на 38,4%. Включение в реанимационный комплекс ВАП (II гр.) позволило в короткие сроки стабилизировать системную гемодинамику, а также кислородный режим организма и на этом фоне провести ОЗК. Однако после окончания операции отмечались гиперкинетические изменения гемодинамики - повышались УИ (46,5+3,1 мл/м2), СИ (4,0±0,3 л/мин/м2), ИРЛЖ (43,0±6,0 Дж/м2). Это сопровождалось ростом потребления кислорода и увеличением его экстракции, соответственно на 45,1 и 32,1%. Проведение ГБО в ближайшем постшоковом периоде после стабилизации состояния больных и восстановления самостоятельного дыхания позволяло эффективно устранять имеющуюся кислородную задолженность и нормализовать параметры кровообращения и кислородного режима в целом. При комбинированных отравлениях ПП развитие ЭШ сопровождалось гиподинамическими изменениями кровообращения - снижением УИ на 27,5+32,1%, СИ на 25,0+21,9%, ИРЛЖ на 50,8+60,4%, ОЦК (до 56,6+1,3 мл/кг). Обращало на себя внимание и резкое падение УПСС - 1447,8+1892,3 дин•с•см-5/м2 (в контрольной группе 2307,3±288,5 дин • с • см5/м2). Были отмечены также тяжёлые нарушения кислородного режима, проявлявшиеся в снижении транспорта (на 23,7+27,4%) и потребления кислорода (на 25,3+31,5%). Развивался декомпенсиро- ванный метаболический ацидоз. Проведение^ учётом особенностей нарушений гемодинамики, традиционного комплекса лечебных мероприятий у этой категории больных (I гр.) не позволяло стабилизировать состояние основных кис- лородотранспорi иых систем. Продолжали прогрессивно углубляться гипокинетические расстройства кровообращения - УИ снижался до 26,1 ±3,1 мл/м2, СИ - 2,6±0,4 л/мин/м2, ИРЛЖ - 18,5±7,3 Дж/м2. УПСС оставалось низким - 1668,0±552,5 дин • с • см 5/м2 (табл. 2). Транспорт кислорода также продолжал падать и регистрировался на уровне в среднем на 61,6% ниже контрольной группы. Вместе с тем в течение первых суток интенсивной терапии отмечалось некоторое увеличение потребления кислорода - 152,2±25,8 мл/мин/м2, сопровождавшееся повышенной его экстракцией из крови (итэ02 36,1 ±5,2%). Включение в реанимационный комплекс ВАП и гемосорбции (II гр.) позволило устранить эти нарушения гемодинамики и кислородного режима. Однако ближайший послеоперационный период осложнился развитием гиперкинетического синдрома кровообращения: УИ повышался до 52,2±1,8 мл/м2, СИ - 4,7±0,4 л/мин/м2, ИРЛЖ 50,4±2,9 Дж/м2. Восстановления тонуса периферических сосудов отмечено не было - УПСС - 1381,9+161,3 дин • с • см_5/м2 Наблюдалось также увеличение доставки (на 46,8%), потребления (на 82,1%) и экстракции кислорода из крови (до 34,7%). Проведение ГБО в послеоперационном периоде дало возможность корригировать эти нарушения: наблюдалось восстановление УИ, СИ, ИРЛЖ, УПСС, т02, потр02, итэ02 до уровня, статистически не различимого с соответствующими параметрами контрольной группы. У всех больных, поступивших в стационар с ЭШ тяжёлой степени в результате отравлений МГ, детоксикация проводилась в условиях ВАП. До начала операции отмечались грубые расстройства системной гемодинамики: УИ был снижен в среднем на 31,2%, СИ - 18,8%, ИРЛЖ - 64,6%, ОЦК - 16,3%, АДср - 56,3%. УПСС составило 1245,1 ±452,6 дин •с • см 5/м2 (в контрольной фуппе - 2307,3±288,5 дин • с •см 5/м2). Мощность гемического и транспортного компонентов кислородотранспортной системы также была значительно снижена: КЁК - в среднем на 44,9%, т02 - на 78,7%. При этом тканевая экстракция кислорода возрастала до 42,7±5,4% (в контрольной группе - 27,7±2,2%). КЩР характеризовалось декомпенсированным метаболическим ацидозом. Проведение ОЗК позволяло уже в конце операции значительно повысить производительность работы сердца - УИ до 45,0±4,6 мл/м2, СИ - 4,4±0,3 л/мин/м2, ИРЛЖ 45,8±3,2 Дж/м2. Вместе с тем УПСС оставалось сниженным - 14б9,2±201,8 дин • с • см5/м2. Наблюдалось также восстановление КЁК (158,3± 19,4 мл/л), транспорта кислорода и его потребления тканями, соответственно 595,5± 105,7 и 227,9±38,1 мл/мин/м2. При этом сохранялась повышенная экстракция кислорода 38,4±2,8%. Приведенные данные свидетельствовали о развитии гиперкинетического синдрома кровообращения в ответ на детоксикацию и устранение блока гемического компонента кис- лородотранспортной системы, а также о сохранявшейся после проведения ОЗК скрытой тканевой гипоксии. Назначение в раннем постшоковом периоде сеансов ГБО позволяло компенсировать приведенные нарушения: УИ стабилизировался в пределах 40,4±2,8 мл/м2, СИ - 3,4±0,3 л/мин/м2, ИРЛЖ - 40,9±3,7 Дж/м2, УПСС 2125,8±208,1 дин • с • см"5/м2, Т02 - 591,2±67,5 мл/мин/м2, потр02 -157,5+25,9 мл/ мин/м2, итэ02 - 26,6±2,5% (табл. 3). Таблица 1 Параметры кровообращения и кислородного режима у больных с ЭШ (уксусная кислота) при различных методах лечения Параметр Методы лечения Группа сравнения (п=12) Группа больных Исходное состояние В процессе лечения Зч 1 сут 3 сут ОЦК, мл/кг Традиционное лечение (п=12) 60,6+2,0 54,4±3,0** 55,8±2,8** 54,7±3,1** - ВК, ОЗК и ГБО (п=12) 51,5±2,8** 63,2±1,8* 60,6+1,3 6Р,2±0,8 АД, мм рт.ст. Традиционное лечение 90,8+6,4 88,1±13,8 61,7±9,7** 54,4±27,0** - ВК, ОЗК и ГБО 73,3±11,7** 80,8±10,1* 93,6+6,7 97,0+4,2* СИ, л/мин/м2 Традиционное лечение 3,2+0,3 2,0+0,5** 1,6±0,5** 1,6±0,7** - ВК, ОЗК и ГБО 1,8+0,3** 4,0+0,3** 3,3±0,3 3,3+0,3 УПСС, дин • с • см /м2 Традиционное лечение 2307,3+288,5 3702,8+1007,9** 3440,511310.4* 2736,1 ±677,4 - ВК, ОЗК и ГБО 3363,2+505,9** 1628,4±241,2** 2261,9+251,0 2336,2+190,1 Свободный НЬ, г/л Традиционное лечение - 8,5+6,1 5,8+4,9 4,0+3,9 - ВК, ОЗК и ГБО 9,5±5,8 1,8±2,2 0,5+0,5 0,2±0,2 то, мл/мин/м Традиционное лечение 583,0±62,2 349,7+135,5** 249,2±98,4** 224,3+126,5** - ВК, ОЗК и ГБО 334,5±67,4** 645,9±103,7 595,1±59,3 614,8153,2 Потр02, мл/мин/м2 Традиционное лечение 162,1+23,7 107,7+35,4** 109,7+44,8* 89,7+53,1** - ВК, ОЗК и ГБО 97,0±20,4** 234,9±30,1** 168,3±17,4 176,6+18,2 ИтэО, % Традиционное лечение 27,7±2,2 31,4±2,8* 43,8±3,0** 39,7±4,4** - ВК, ОЗК и ГБО 29,1+2,5 36,6+2,7** 28,4+2,1 28,7±1,8 * - р<0,05, ** - р<0,001 Таблица 2 Параметры кровообращения и кислородного режима у больных с ЭШ (психотропные препараты) при различных методах лечения Параметр Методы лечения Группа сравнения (п=12) Группа больных Исходное состояние В процессе лечения 3 ч 1 сут 3 сут оцк, мл/кг Традиционное лечение (п=10) 60,6±2,0 56,6± 1,3** 58,5+1,3* 57,711,5** - ВК, ОЗК и ГБО (п=5) 54,710,9** 66,3±2,4* 61,410,5 61,311,5 АДСР, мм рт.ст. Традиционное лечение 90,8±6,4 57,218,3** 60,0±10,5** 53,3118,1** - ВК, ОЗК и ГБО 45,3118,9* 80,7±4,3* 88,316,5 89,014,0 СИ, л/мин/м2 Традиционное лечение 3,2±0,3 2,4+0,4** 2,5±0,4** 2,610,4** - ВК, ОЗК и ГБО 2,510,2** 4,7±0,4** 3,2+0,4 3,2+0,2 УПСС, дин • с ■ СМ"5/м2 Традиционное лечение 2307,3±288,5 1892,31185,8" 1977,81409,7* 1668,0+552,5* - ВК, ОЗК и ГБО 1447,8+574,0* 1381,91161,3** 2212,6+175,5 2328,4+241,4 Концентрация ПП в крови, мг/л Традиционное лечение - 31,2±22,7 23,3117,4 17,0114,8 - ВК, ОЗК и ГБО - 27,6±5,9 6,512,0 1,011,3 0 Т02, мл/мин/м2 Традиционное лечение 583,0±62,2 445,4+84,8** 429,3166,1** 423,5+54,1** - ВК, ОЗК и ГБО 423,2127,2** 855,8+77,5** 553,9175,6 550,8+13,9 ПотрОг, мл/мин/'м2 Традиционное лечение 162,1+23,7 121,2+41,5* 126,3118,9** 152,2125,8 - ВК, ОЗК и ГБО 110,7±5,1** 295,7119,7** 167,3110,9 159,2+7,4 Итэ02, % Традиционное лечение 27,7+2,2 27,1 ±5,7 29,714,3 36,115,2** - ВК, ОЗК и ГБО 26,2± 1,6 34,712,4** 30,412,2 28,911,3 - р<0,05, ** - р<0,001 Таблица 3 Параметры кровообращения и кислородного режима у больных с ЭШ (метгемоглобинобразующиеяды) при вспомогательной перфузии, ОЗК и ГБО Параметр кровобращения Группа сравнения (п=12) Группа больных Исходное состояние В процессе лечения 1 ч 1 сут 3 сут ОЦК, мл/кг 60,6±2,0 50,712,3** 69,3 ± 0,6** 60,6±11,8 60,4±1,4 АД , мм рт.ст. 90,8±6,4 39,7±14,8** 80,0±17,3* 90,0±14,4 88,813,6 СИ, л/мин/м2 3,2±0,3 2,6±0,3** 4,4±0,3** 3,41±0,3 3,210,3 УПСС, дин • с см2/м2 2307,31288,5 1245,1±452,6** 1469,2 ± 201,8** 2125,8±208,1 2201,3 ± 261,0 MtHb, % - 51,9114,7. 14,717,7 4,41±4,2 0,611,2 Т02, мл/мин/м2 583,0±62,2 124,6172,6** 595,5±105,7 591,21±67,5 585,6164,7 Потр02, мл/мин/м2 162,1±23,7 51,5 ± 26,3** 227,9138,1** 157,5125,9 159,9123,1 Итэ02, % 27,712,2 42,7±5,4** 38,412е, 8** 26,6 ± 2,5 27,3±2,6 р<0,05, ** - р<0,001 Таким образом, ГБО приводило к достаточно полному восстановлению не только гемического и циркуляторного компонентов кислородотранспорт- ной системы, но и устранению кислородной задолженности тканей. Выводы. 1. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке тяжёлой степени вспомогательной вено- артериальной перфузии (объёмная скорость до 30 мл/кг/мин) обеспечивает раннюю стабилизацию основных параметров кислородотран- спортных систем и позволяет провести эффективную детоксикацию эфферентными методами в наиболее ранней стадии токсикогенной фазы острых экзогенных отравлений (в первые 6 ч отравления). 2. Включение в комплекс реанимационных мероприятий вено-артериальной перфузии с экстракорпоральной оксигенацией крови при тяжёлом экзотоксическом шоке позволяет более эффективно, в сравнении с традиционными методами противошоковой терапии, восстанавливать кровообращение и кислородный режим организма. Развивающиеся при этом методе реанимации в ближайшем постшоковом периоде гиперкинетические изменения кислородотранспортных систем (повышение СИ, т02, потр02, итэ02 на 25-47%) .не поддаются коррекции традиционными методами интенсивной терапии. 3. Проведение гипербарической оксигенации в раннем постшоковом периоде при острых отравлениях метгемоглобинобразующими ядами, уксусной кислотой и психотропными препаратами устраняет нарушения кислородного режима и гиперкинетические реакции кровообращения, развивающиеся в ответ на проведение вено- артериальной перфузии и активной хирургической детоксикации. 4. Включение в комплекс реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке тяжелой степени вено-артериальной перфузии крови, эфферентной детоксикации и гипербарической оксигенации обеспечило выживаемость больных с отравлениями метгемоглобинобразующими ядами - 80,0 %, уксусной кислотой - 41,7 %, комбинированными отравлениями психотропными препаратами - 60,0 %.