RAK PREDSTATEL'NOY ZhELEZY U MOLODYKh MUZhChIN V ALTAYSKOM KRAE

Full Text

Рак предстательной железы (РПЖ) - часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин. В структуре заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3-е место после рака легких и желудка, а в США - на 1-е место[1, 3, 6, 10]. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает 2-е место после рака легкого [1, 2, 7]. Доля РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно росла и в 2000 г. составила 5,4% (в 1989 г. - 2,8%) [1, 2, 7]. Возраст является наиболее важным эпидемиологическим фактором. Доказательством тому служит тот факт, что у 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы [1, 3, 7]. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте [8, 11, 12, 13, 18, 19]. Развитие рака предстательной железы связывают с гормональными изменениями у мужчин, в частности, с изменением уровня тестостерона - мужского полового гормона [4, 5, 6]. Рак предстательной железы является гормонозависимой опухолью [4, 14, 15]. Поэтому при возникновении рака предстательной железы у молодых мужчин, у которых уровень тестостерона в крови выше и течение его может быть агрессивным [9,16.17]. Таким образом, необходимость рассмотрения развития и течения рака предстательной железы у мужчин молодого возраста весьма актуальна для клинической онкологии и послужила основанием для избрания темы настоящего исследования. Цель работы. Показать особенности течения рака предстательной железы диагностированного у мужчин Алтайского края в возрасте до 55 лет. Материалы и методы исследования. На основании данных, полученных из канцер-регистра государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер», была ретроспективно отобрана группа - 195 мужчин больных раком предстательной железы с впервые установленным диагнозом в возрасте до 55 лет. Диагнозы злокачественных новообразований у всех 195 больных были морфологически верифицированными. Наряду с общеклиническим обследованием у больных применялись ультразвуковое исследование, рентгенологические методы обследования, компьютерная томография, эндоскопические исследования, биопсия. В настоящей работе использована Международная клиническая классификация злокачественных опухолей TNM (Издательство «Wiley-Liss», шестое издание, 2002 год) и соответствующая этой классификации группировка по стадиям. Для определения удельного веса больных мужчин с установленным раком предстательной железы до 55 лет в структуре ЗН предстательной железы у мужчин использовались данные канцер-регистра АКОД. За период с 1956 по 2006 год в Алтайском крае по данным канцер-регистра было зарегистрировано злокачественных опухолей предстательной железы - 1612. Общее количество злокачественных опухолей мочеполовой системы у мужчин в Алтайском крае составило 4171. Данная информация была уточнена по следующим документам: «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф.№025У), «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф.№030У), «Медицинская карта стационарного больного» (ф.№003У), «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» (ф. №027-1 У), «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. №090У), «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (ф. №027-2У). Полученные результаты и их обсуждение. РПЖ до 55 лет у 84(43,0%) мужчин выявлен в запущенной форме с отдаленными метастазами. У 53(27,2%) пациентов был диагностирован рак третьей стадии. У 51(26,2%) пациента рак предстательной железы второй стадии и только у 7(3,61%) рак первой стадии. Рак предстательной железы впервые был диагностирован в возрастной группе до 40 лет у 4(2,1%) мужчин. В возрастной группе 40-49 лет у 41(21,0%) мужчин. В возрастной группе 50-55 лет у 150(76,9%) мужчин. При выявлении рака предстательной железы у мужчин до 40 лет у 7(100,0%) пациентов выявлен рак в стадии отдаленных метастазов. Продолжительность жизни этих пациентов составила менее 6 месяцев. При выявлении рака предстательной железы у мужчин в возрастной группе 40-49 лет у 27(65,9%) пациентов выявлены в четвертой запущенной стадии. Третья стадия выявлена у 9(21,9%) мужчин, вторая у 4(9,8%) мужчин, первая у 1(2,4%) мужчины. Продолжительность жизни у мужчин при четвертой стадии рака в этой возрастной категории составила не более года. В возрастной группе 50-55 лет четвертая стадия рака предстательной железы выявлена у 54(36,0%) мужчин, третья стадия рака предстательной железы выявлена у 53(35,3%) мужчин, вторая стадия у 40(26,7%) мужчин, первая стадия у 3(2,0%) мужчин. Продолжительность жизни при четвертой стадии рака предстательной железы в этой возрастной категории не превысила одного года. При третьей стадии не превысила трёх лет. Около 24,0% мужчин молодого возраста с установленным раком предстательной железы отмечали факт наличия злокачественной болезни у своих близких родственников. Удельный вес мужчин с установленным раком предстательной железы до 55 лет в структуре ЗН предстательной железы составил 12,0%. Выводы. В молодом возрасте рак предстательной железы у мужчин имеет агрессивное течение. Рак предстательной железы у мужчин Алтайского края в возрасте до 55 лет чаще диагностируется в запущенной стадии с отдаленными метастазами и характеризуется низкой продолжительностью жизни. Литература: 1. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 году / Давыдов М.И., Аксель Е.М. // - Москва 2005 год- 265с. 2. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность). Под ред. акад. Чиссова В.Д, проф. Старинского В.В.//- Москва, 2002. С.- 264. 3.Матвеев Б.П. Рак предстательной железы. / Матвеев Б.П. Матвеев В.Б. Бухаркин Б.В. // - М., 2000. 4.Русаков И.Г. Лечение гормонорефрактерного рака предстательной железы. Современная онкология. / Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. //2004г. №6. 5. Берштейн Л. М. Гормональный канцерогенез. - СПб.; Наука., 2000. 6. Печерский АВ., Мазуров В.И. и др. Влияние уровня тестостерона на развитие рака предстательной железы. М. Онкоурология №3 2005. 7. Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний.- Сборник Материалы 5-й Всероссийской конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний».- Обнинск 2003. 8. Клиническая онкоурология под редакцией Б.П. Матвеева.-2003.-С. 547-606. 9. Печерский АВ., Мазуров В.И. и др. Изменение экспрессии рецепторов стероидных гормонов при развитии частичного возрастного андрогенного дефицита (PADAM) // Цитология. - 2005.-Т.47- С.311-317. 10. Paulson D.F. Prostate Carcinoma. // Philadelfia, Lea & Febiger, 1999. 11. Gibbs M. Analysis of chromosome Ig 42.2-43 in 152 families with High risk of prostate cancer Am. J. Genet 1999 64; 1087-1095. 12. Cancel-Tassin G, Latil A, Valeri A, et al. (2001) PCAP is the maior known prostate cancer predisposing locus in families from sounth and west Europe. Eur. J. Hum. Genet 9(2):135-142 13. Carter B., Walsh P. (1992) Mendelian inheritance of familial prostate cancer. Proc. Natl. Sci. USA 89: 3367-3371. 14. Barton J., Wakeling A. (2001) Growth factors and their receptors: New targets for prostate cancer therapy. Urology 58 (supl 2A): 114-122. 15. Choi D,. Toledo-Arai J., Lin H. et al. (2001) Fibroblast growth factor receptor 3 induces gene expression primarily through Ras-independent signal transduction pathways. J. Biol Chem 276: 5116-5122. 16. Berry R., Schroeder J., et al. (2000) Evidence for a prostate cancer- susceptibilitily locus on chromosome 20. Am. J. Hum. Genet 67:6782-91. 17. Tavigain S., Simard L et al (2001) A candidate prostate cancer susceptibility gene at chromosome 17p. Nat. Genet 27(2):172-180. 18. Valeri A., Morin V., et al. (2000) Early onset and familial predisposition to prostate cancer significantly enhance the probability of breast cancer in fist degree relatives. Int J. Cancer 86:883-886. 19. Alers J., Rochat J. et al. (2000) Indntification of genetic markers for prostatic cancer progression. Lab. Invest 80:931-942. О.В. Золотарев, О.Ю. Карпова АГОНИСТЫ ДОФАМИНА И ПРЕПАРАТЫ ЛЕВОДОПЫ В ЛЕЧЕНИИ ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Кафедра неврологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко Резюме. Сравнивалось действие леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и синдромом паркинсонизма. Препараты леводопы оказались эффективны в обоих случаях, но больше при лечении БП. Использование АДР эффективно на начальных стадиях БП, при более поздних стадиях БП и синдроме паркинсонизма эффекта не отмечалось. Ключевые слова: болезнь Паркинсона, синдром паркинсонизма, леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов (АДР), лечение. Актуальность. Паркинсонизм - один из наиболее распространенных синдромов в клинической неврологии, который чрезвычайно полиэтиологичен. Основными заболеваниями, являющимися причиной этого широко встречающегося синдрома, учитывая частоту встречаемости, являются: БП, сосудистый паркинсонизм (СП) и паркинсонизм «плюс» (ПП). Около 75% всех случаев паркинсонизма, встречающихся в клинической практике, приходится на одно из социально значимых заболеваний - БП. Частота встречаемости БП, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 140 на 100 000 населения, значительно увеличиваясь с возрастом. В возрастной группе старше 60 лет больные составляют 1%, а в популяции старше 85 лет - 2,6%. Начало заболевания чаще всего относится к возрасту 55-60 лет. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Если говорить о сосудистом паркинсонизме, то встречается он гораздо реже, чем БП, и составляет около 15% в общей структуре синдрома. Болеют СП чаще мужчины (69,3 %). Начало болезни, в отличие от БП, относится к возрасту старше 60 лет. В семьях больных СП прослеживается четкая предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и очень редко (в противоположность БП) встречаются подобные случаи болезни. Кроме того, приблизительно в 10% случаев синдром паркинсонизма обусловлен группой мультисистемных нейродегенеративных заболеваний (ПП). Частота встречаемости заболеваний, проявляющихся синдромами ПП, в десятки раз ниже по сравнению с БП. Так, например, мультисистемная атрофия - 3 на 100000 населения, прогрессирующий надъядерный паралич - 5,3 на 100000 населения. Безусловно, революцию в лечении БП произвело введение в клиническую практику препаратов леводопы, что позволило улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с БП. Однако вопрос о медикаментозной терапии синдрома паркинсонизма остается открытым. Большое сходство клинических, биохимических и морфологических проявлений различных этиологических форм паркинсонизма, сложности их диагностики, а также многократно обсуждаемые вопросы лечения болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма в целом явились поводом для написания данной работы. Цель. Выяснить преимущества и недостатки агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) и препаратов леводопы у больных БП и с синдромом паркинсонизма Материалы и методы исследования. Были проведены исследования на базе кабинета экстрапирамидной патологии БУЗ ВОКП №1 в условиях амбулаторного приема. Производился осмотр больных БП и синдромом паркинсонизма с учетом анамнеза годовой давности общим количеством 55 человек. Из них женщин - 33 человека, мужчин - 22 человека. Все пациенты разделены на 2 группы. Первую группу составили 41 человек с БП (13 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 49 до 80 лет. При оценке данной группы по шкале Хен и Яра, отражающей степень тяжести паркинсонизма, больные разделены на 3 подгруппы: БП I стадии - 9 человек, БП II стадии - 19 человек, БП III стадии - 13 человек. Вторую группу составили пациенты с синдромом паркинсонизма - 14 человек (9 мужчин и 5 женщин), включая СП (9 человек), ПП (4 человека) и посттравматический паркинсонизм (ПтП) - (1 человек). Средний возраст наблюдаемых в этой группе пациентов - 72,3 года. Рис. 1 Структура заболеваемости Основное внимание при осмотре наблюдаемых пациентов уделялось выявлению гипокинезии как главного клинического синдрома паркинсонизма. Для этого использовались следующие пробы: сжимание-разжимание кулаков, пронация- супинация рук, разведение пальцев врозь, постукивание ногой по полу, перестановка ноги с пятки на носок, изучение почерка пациента. Также оценивалась походка больных, проводились пробы на постуральную неустойчивость. Для оценки когнитивных функций использовалась Монреальская шкала и тест рисования часов. Кроме того, для выявления других очаговых симптомов и синдромов проводился комплексный неврологический осмотр пациентов, а из дополнительных методов исследования - МРТ головного мозга с оценкой степени выраженности гидроцефалии, наличия очаговых симптомов, признаков демиелинизации и атрофии черной субстанции. При оценке лечения наблюдаемых групп больных основной акцент ставился на исследование эффективности препаратов леводопы и АДР с учетом побочных эффектов данной лекарственной терапии. Особое внимание уделялось развитию моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий на фоне приема леводопы, которые, к сожалению, у части пациентов перерастают в самостоятельную, иногда главную проблему. Полученные результаты и их обсуждение. У всех осмотренных нами пациентов четко прослеживался ведущий клинический синдром - синдром гипокинезии. Но при целостном анализе неврологического статуса наблюдаемых больных удалось выявить и другие синдромы. При этом на фоне рассеянных неврологических симптомов в обеих группах (у всех во 2 группе и в 95% при БП) выделялись два четко очерченных клинических синдрома: атактический и нарушение ВМФ. В обеих группах это были пациенты старше 60 лет. Следует отметить, что в группе с БП эта зависимость коррелировалась не со стадией, а с возрастом. Атактические нарушения, представленные пошатыванием в позе Ромберга, промахиванием при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, выявлены у 95% в 1 группе, и у 100% - во 2. Однако более выраженными они были у пациентов с синдромом паркинсонизма. Нарушения ВМФ у наблюдаемых больных, в свою очередь, были представлены замедленностью мышления и когнитивным дефицитом. Если говорить о нарушениях ВМФ в рамках брадифрении, то они отмечались в 92% случаев при БП, и в 85% - при синдроме паркинсонизма. Снижение когнитивных функций прослеживалось у всех больных во 2 группе, и в основном носило характер умеренных и выраженных, в то время как в 1 группе - в 56% случаев. При БП I и БП II когнитивный дефицит имел тенденцию легких нарушений, а при БП III - умеренных. При оценке данных МРТ головного мозга удалось выявить, что и БП, и синдром паркинсонизма протекали с атрофией мозгового вещества, сопровождаясь гидроцефалией, что составило 78% больных в 1 группе и 93% - во 2 группе. Также следует отметить, что гидроцефалия при БП III сопоставима с частотой и выраженностью при синдроме паркинсонизма. Рис.2. Частота встречаемости дополнительных неврологических синдромов Основными препаратами в лечении пациентов обеих групп являлись АДР и препараты леводопы. АДР в 1 группе пациентов получало 26,9%, во 2 - 14%. Во 2 группе это были пациенты только с СП. Препараты леводопы в 1 группе принимали 31,7% больных, во 2 - 86%. Кроме того, в 1 группе активно использовалась комбинация леводопы и АДР - у 41,4% пациентов, преимущественно с БП II и БП III. При нарастании неврологических симптомов у наблюдаемых пациентов в их лечение либо добавлялась леводопа, либо коррегировалась ее доза. При этом в 1-ой группе к АДР добавлена леводопа у 7,3% пациентов. Большинство из них - пациенты с БП II. АДР в качестве монотерапии продолжили получать 6 человек с БП I в связи с положительной динамикой, 1 больной с БП II, состояние которого оценивалось как клинически стабильное, и 1 пациент с БП III - по причине непереносимости леводопы. Во 2 группе утяжеление клинического синдрома привело к коррекции дозы леводопы. На АДР, как и при первом осмотре, осталось 14% больных. Комбинированное лечение БП, включающее препараты леводопы и АДР, использовалось в случае недостаточного действия монотерапии АДР и для коррекции моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий, развивающихся в результате длительной леводопотерапии БП. Рис.3 Динамика медикаментозной терапии по результатам наблюдений. В результате нашего исследования у 61,8% пациентов, из которых 27 человек - с БП и 7 человек - с синдромом паркинсонизма, наблюдался положительный эффект от проводимой лекарственной терапии. В 1 группе этот эффект достигнут за счет АДР - у 7 человек (17% ), на фоне приема леводопы - у 11 человек (27%) и в результате комбинированного лечения АДР + леводопа - у 9 человек (22%). Во 2 группе АДР оказались эффективны у 1 пациента (7% ), леводопа - у 6 больных (43%). Рис.4 Эффективность медикаментозной терапии у пациентов БП Рис.5 Эффективность медикаментозной терапии у пациентов с синдромом паркинсонизма Но, несмотря на высокую фармакотерапевтическую эффективность леводопы, у 17% больных БП отмечалось развитие таких побочных эффектов, как моторные флюктуации и лекарственные дискинезии. В основном это были пациенты БП III. При синдроме паркинсонизма данные побочные эффекты не выявлены. Побочные эффекты АДР значимо не утяжеляли заболевание. К ним можно отнести отеки на ногах, высыпания на коже, нарушение сна, зрительные галлюцинации, тошноту, ортостатическую гипотензию, головную боль. Выводы. По результатам наших наблюдений положительное действие препаратов леводопы выявлено как в лечении БП, так и синдрома паркинсонизма различной этиологии. Тем не менее, их эффективность в первом случае оказалась несколько выше. Использование только АДР было вполне эффективным у больных на начальной стадии БП, в то время как при более поздних стадиях БП и синдроме паркинсонизма эффекта не отмечалось.

About the authors

D I Ganov

A F Lazarev

References