CLINICAL OBSERVATION OF CASES OF SPONTANEOUS RUPTURE OF KIDNEY

Full Text

Актуальность. Спонтанный разрыв почки (СРП), или иными словами, нетравматический разрыв почки, является достаточно редким, но в тоже время опасным, угрожающим жизни больного, состоянием в урологии. Согласно определению, спонтанные разрывы почки - это разрывы, которые происходят при отсутствии даже лёгкой травмы, незначительного мышечного стресса и физической нагрузки, исключаются больные после хирургического лечения и инструментальных исследований (Ю.Г. Аляев, Г.Н. Акопян, 2010). Особо подчёркивается отсутствие внешнего травмирующего фактора. СРП входят в гораздо большее семейство патологических состояний - известных в литературе как “спонтанные периренальные кровотечения”, причиной которых могут быть: аневризмы аорты, опухоли надпочечника, заболевания крови. Несмотря на то, что о первом наблюдении СРП было сообщено ещё в 1679 году -Bonet, а клиническая картина описана в 1856 году - Wunderlich, данное состояние по-прежнему привлекает внимание урологоввсего мира. Это обусловлено трудностью диагностики и лечения. Нередко наблюдается малосимптомное течение разрыва или его замаскированность сопутствующими патологическими процессами. Согласно данным литературы (И.М. Загидуллин и соавт., 1998; А.С. Переверзев и соавт., 2005; Ю.Г. Аляев, 2010), основными этиологическими причинами возникновения СРП являются опухоли почки, встречающиеся, с частотой от 57 до 63 % (из них доброкачественные 24-33 % и злокачественные 30-33 %). Выделяют следующие патогенетические факторы СРП при опухоли почки - 1)тромбоз почечной вены; 2)кровоизлияние внутрь опухоли - нарушение структуры стенки сосудов опухоли в рез-те недостатка эластина приводит к формированию аневризм, разрыв которых и приводит к кровоизлиянию. При злокачественных опухолях происходит некроз стенки сосудов или инфильтрирующий рост опухоли; 3)варикозное расширение вен псевдокапсулы опухоли. Реже, причинами спонтанного разрыва почки служат заболевания сосудов (17-26 %, из них узелковый периартериит - 12-13 %).При сосудистых заболеваниях, происходит формирование множественных микроаневризм внутри почек. Их разрыв и кровоизлияния, а так же нарушение системы гемостаза, внутрисосудистые тромбозы и инфаркты почек являются патогенетическими факторами СРП. Третьей причиной являются инфекции почек (4-10 %). Особенно опасными, в отношении возникновения СРП, являются воспалительные заболевания почек (абсцессы, карбункулы, калькулёзный пионефроз и ксантогранулематозный пиелонефрит, который может напоминать опухоль почки), протекающие на фоне сахарного диабета и гипертонической болезни. СПР почек на фоне воспалительных заболеваний представляют опасность вследствие поздней диагностики - ведь на первое место выступают симптомы воспаления и лишь только прогрессирующее снижение гемоглобина может указывать на СРП и усиление болей в животе на фоне адекватной антибактериальной терапии(Ю.Г. Аляев, Г.Н. Акопян, 2010). При СРП могут встречаться следующие симптомы: острая боль в животе или в поясничной области на стороне поражения, которая вначале носит коликообразный характер, а затем переходит в постоянную; пальпируемое болезненное опухолевидное образование в одном из подреберий - 60-80%; признаки внутреннего кровотечения - 50-60%; гематурия около 40%; температурная реакция - 20%; прочие (дизурия, диспепсия, парез) (Ю.Г. Аляев, Г.Н. Акопян, 2010). Диагностика СРП включает в себя: общеклинические методы исследования; - УЗИ; - КТ, МСКТ, которые обладают практически 100% чувствительностью к наличию ретроперитонеальногокровотечения; по данным МРТ - возможно определить давность кровоизлияния; - ангиография помогает в диагностике заболеваний сосудов ассоциированных с СРП и может использоваться в сочетании с эмболизацией артерий при наличии показаний(Ю.Г. Аляев, Г.Н. Акопян, 2010). В мировой литературе за прошедшие полтора столетия, после выделения спонтанного разрыва почки в виде самостоятельной патологии, опубликовано свыше 1000 наблюдений самопроизвольного разрыва почки. Хотя это и ургентное состояние, требующее незамедлительных действий, сегодня нет единой диагностической и лечебной тактики, что обусловлено редкостью возникновения данного патологического процесса. На сегодняшнийдень, одной из самых фундаментальных публикаций по данному вопросу является монография: “Спонтанный разрыв почки”,под редакцией Ю.Г. Аляеваи Г.Н. Акопяна, 2010 год. Авторы проанализировали 67 клинических наблюдений СРП, за период с 1985 по 2005 годы. На основании этого анализа и данных литературы ими были даны следующие рекомендации по ведению больных со СПР: 1. СРП чаще всего возникает при опухолевом (как доброкачественном, так и злокачественном. поражении почки. Поэтому, прежде всего, необходимо исключить новообразование почки; 2. После определения общего состояния больного важно установить причину разрыва, наличие противоположной почки и ее функциональное состояние. При технической возможности, для установления причины разрыва и состояния, как пораженной почки, так и противоположной, целесообразна КТ и/или МРТ; 3. Если причина спонтанного разрыва почки остается неясной, с целью уточнения источника кровотечения целесообразна ангиография, которая может быть дополнена эмболизацией почечной артерии или ее ветви; 4. При стабильном состоянии больного и неясной причине СРПот срочной операции нужно воздержаться; 5. Если больной поступает с симптомами угрожающего внутреннего кровотечения, связанными с разрывом почки, требуется срочное обнажение почки, эвакуация гематомы и остановка кровотечения; 6. Если, после выделения почки, есть подозрение на разрыв опухоли, или, если повреждения почки значительные, методом выбора является нефрэктомия; 7. Если причиной разрыва является не опухоль, а повреждения почки незначительные, следует проводить ушивание разрыва или резекцию почки. Полученные результаты и их обсуждение. Приводим наше клиническое наблюдение случая спонтанного разрыва почки. Больная Г., 50 лет, поступила 8.1.12. в УО №1 ВОКБ №1 с жалобами на слабость, быструю утомляемость, ноющие боли в поясничной области справа, гипертермию до 38С, без ознобов. Из анамнеза известно, что 28.12.11. внезапно возникла резкая боль в боковом отделе живота справа, подъем температуры тела до субфебрильных цифр, была госпитализирована в ЦРБ. Проведено обследование: УЗИ почек - без патологии, экскреторная урография - выделительная функция почек не нарушена, нефроптоз справа I ст. В ходе проводимого лечения (анальгетики,антибактериальная, противовоспалительная терапия) - острые боли стихли, однако с 3.1.12. гипертермия до 38С, которая сохранялась в течение нескольких дней, несмотря на проводимое лечение. В связи с чем,больная была направлена в ВОКБ №1. Следует отметить, что в анамнезе отсутствовали указания на перенесенную травму, предшествующую физическую нагрузку и какие-либо оперативные вмешательства. При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. Гемодинамика стабильная. Цифры артериального давления соответствуют привычным (110/70 мм рт.ст), пульс 88-92 уд./мин. Со слов больной, показатели гемодинамики с момента начала заболевания оставались стабильными. При пальпации, в правом подреберье определяется мягкоэластическое объемное образование размером до 110 мм, спускающееся до крыла подвздошной кости, неподвижное, малоболезненное. В анализах крови снижение гемоглобина до 103х1012 г/л, лейкоцитоз до 11,5 х 109. В анализах мочи эритроциты 2-4 в поле зрения.УЗИ почек - размеры почек в пределах нормы, ЧЛС с двух сторон не расширена. Справа, в области печёночного угла толстого кишечника, визуализируется объёмное образование диаметром около 10 см,эхонеоднородной структуры, без чёткой органной принадлежности. КТА почек выявило разрывы н/полюса правой почки с формированием забрюшинной гематомы. На основании объективного статуса, данных дополнительных инструментальных методов исследования был заподозрен спонтанный разрыв опухоли почки. 10.1.12. - операция. Косопоперечным разрезом кожи, с заходом в 10 межреберье вскрыто забрюшинное пространство справа. Верхний полюс почки свободно выделен из окружающих тканей, н/полюс смещён медиально. Визуально почка не изменена. Почка задней поверхностью интимно прилежит к нижней полой вене, от которой тупым путём отошли. В области ворот почки определяется опухолевидное образование D - 10 см, эластической консистенции с хорошо выраженной капсулой, под которой просвечивается гематома. Разрез продлён вниз параректально. Вскрыта брюшная полость. Опухоль распространяется на печёночный угол толстого кишечника и на ворота печени. Во время выделения опухоли вскрыта её капсула - под капсулой большое количество сгустков и ткань опухоли с распадом - взята экспресс-биопсия. Тупым и острым путём отделена опухоль от стенки толстого кишечника. Опухоль исходит не из кишечника. Целостность стенки толстого кишечника проверена путём выполнения интраоперационнойколоноскопии. Экспресс-гистологическое заключение - морфологическая картина мезенхимальной опухоли, крайне подозрительная на липосаркому Так же тупым и острым путём отделена стенка опухоли от ворот печени. Опухолевидное образование осталось прилежать к передней губе ворот почки и почечным сосудам. При отделении опухоли от ворот почки возникло кровоточение из почечных сосудов. Учитывая данныеэкспресс-гистологического исследования, возникшее кровотечение, решено выполнить нефрэктомию. Послеоперационный период без осложнений. Окончательное гистологическое заключение - разрыв ангиомиолипомы с кровоизлиянием. Выводы. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, насколько неоднозначна бывает клиническая картина СРП, а так же диктует необходимость, в таких случаях, выполнениев динамике инструментальных методов исследования, в частности УЗИ. Неоспоримую помощь в диагностике оказала КТА. Спонтанный разрыв почки был заподозрен только после получения результатов компьютерной томографии, а окончательный диагноз поставлен после получения гистологического заключения.

About the authors

Y Y Madykin

Voronezh State Medical Academy by N.N. Burdenko

O V Zolotuhin

Voronezh State Medical Academy by N.N. Burdenko

E V Zubkova

Voronezh State Medical Academy by N.N. Burdenko

References