TOLERANCE ASSESSEMENT TO PHYSICAL ACTIVITY AT PATIENTS WITH DIFFUSION CORONARY ATHEROSCLEROSIS

Abstract

Questions of search of new safe, effective ways of treatment and rehabilitation of patients with diffusion coronary atherosclerosis are considered, will allow to develop new approaches to the solution of this problem taking into account the main modern standards and recommendations.

Full Text

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются и в XXI веке наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных [1]. По прогнозу экспертов ВОЗ ожидается, что к 2020 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) займет первое место среди причин потери трудоспособности и смерти населения [2]. Другую актуальную медико-социальную проблему представляет метаболический синдром (МС) как кластер факторов риска возникновения ИБС [3, 4, 5, 6, ]. Согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов (2009), МС характеризуется абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии. Крайне остро стоит проблема лечения и реабилитации больных ИБС в сочетании с МС, т.к., несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном и хирургическом лечении ИБС, инвалидизация и смертность пациентов остаются на довольно высоком уровне [7]. При этом расходы на лечение ССЗ, по прогнозам, будут и дальше увеличиваться в связи с всё более широким внедрением в практику высокотехнологических методов диагностики и лечения. В этом плане актуален поиск новых методов лечения больных ИБС в сочетании с МС. Одним из методов, позволяющих решить данную проблему, является непрямая реваскуляризация миокарда. К новым технологиям, способным неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится ударно-волновая терапия (УВТ) [8]. Материал и методы исследования. Работа проведена на кафедре интенсивной кардиологии и аритмологии ИДПО БОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко. В исследование включено 100 больных ИБС с проявлениями МС, средний возраст которых составил 60,8±1,6 лет, из них мужчин - 77, женщин - 23. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее осмотр пациента, измерение АД по методу Короткова, общий и биохимический анализы крови (обязательно анализировались липидный обмен, свертывающаяся система, уровень глюкозы), общий анализ мочи, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиография, нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ, стресс-эхокардиографию с добутамином и/или сцинтиграфию, коронароангиографию с вентрикулографией. Диагноз ИБС ставился на основании наличия типичной клинической картины стенокардии, положительных результатов нагрузочных тестов, документально подтвержденной ИБС, гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, выявленных при коронароангиографии. Наличие МС определяли на основе критериев, разработанных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2009). Включенные в исследование больные, имеющие клинико-инструментальные признаки ИБС в сочетании с МС, были разделены на 2 группы: первая группа (основная, n=50), в которой на фоне стандартной терапии проводилась ударно-волновая терапия (УВТ), вторая группа больных (контрольная, n=50), получавших только медикаментозную терапию согласно федеральным стандартам, включавшую нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, иАПФ, статины, антиагреганты. Проводимая в 2-х группах медикаментозная терапия была сопоставима по классам препаратов и их дозировкам. Из 50 пациентов основной группы инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 41 пациент (82%), в том числе у 14 пациентов (28%) с признаками формирования аневризмы левого желудочка (ЛЖ); в контрольной группе - 40 пациентов (80%), в том числе с формированием аневризмы ЛЖ 15 пациентов (30%). Распределение пациентов по функциональным классам (ФК): II ФК 15 (30%) и 16 (23%); III ФК 27 (54%) и 25 (50%); IV ФК 8 (16%) и 9 (18%). Наибольшее количество составили пациенты с III ФК, что оправдано, так как пациенты со II ФК часто дают адекватный ответ на проводимую терапию, а пациенты с IV ФК часто имеют противопоказания. Пациенты с 1 ФК не были отобраны на УВТ из-за нецелесообразности проведения, так как данные пациенты получали успешную адекватную медикаментозную терапию. Исходно группы по всем анализируемым позициям сопоставимы. УВТ проводилась на аппарате Кардиоспек (Медисон, Израиль, 2006г., который совмещенс УЗ сканером экспертного класса Волюсон). Протокол лечения состоял из 9 сеансов. На первой неделе проводилось 3 сеанса через день, затем аналогичным образом проводились по 3 сеанса на 5 и 9-й неделях. Воздействие ударной волны осуществлялось на 3 зоны с обратимой ишемией по 300 импульсов. Каждый сеанс длился 20-30 минут. Лечение не требовало специальной подготовки, седации или анестезии и проводилось как стационарно, так и амбулаторно. Во всех случаях методика была безболезненна, не вызывала геморрагий. Ни в одном случае не было осложнений и побочных эффектов. Критерии исключения из исследования: острый ИМ; тяжелые легочные заболевания; внутрижелудочковый тромб; искусственные клапаны сердца. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных программ статистической обработки. Полученные результаты и их обсуждение. Обследованный контингент характеризовался преобладанием III ФК стенокардии, продолжением ангинозных приступов, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, избыточной массой тела и абдоминальным ожирением (среднее значение окружности талии - 116±7 см), дислипидемией (повышение уровней ХС ЛПНП и триглицеридов), мультифокальным поражением дистального русла при коронароангиографии (КАГ). Типичные для МС биохимические изменения характеризовались повышением уровня триглицеридов (2,02±0,24 ммоль/л), а также снижением концентрации в крови антиатерогенных частиц ХС ЛПВП (0,91±0,05 ммоль/л). Результатом указанных изменений липидного спектра крови было повышение коэффициента атерогенности - до 5,33±0,78 ед. Собственные клинические наблюдения и анализ литературы позволили на начальном этапе исследования определить контингент больных, которым УВТ может принести наибольшую пользу. Это пациенты с рефрактерной к стандартной медикаментозной терапии стенокардией, наличием МС, неприменимостью кардиохирургических методов лечения. Нами были выработаны критерии для отбора больных на УВТ: наличие диагностических признаков МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов ≥1,7 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе, мультифокальное поражение дистального русла коронарных артерий при коронароангиографии, а у перенесших аорто-коронарное шунтирование - стенозирование шунтов, доказанная обратимость ишемии или гибернации миокарда. Критерии исключения: пациенты с острым инфарктом миокарда, с тяжелыми легочным заболеваниями, тромбозом сердца. Исходно в обеих группах у пациентов в 100% случаев отмечались зоны жизнеспособного пораженного миокарда, что являлось обязательным условием для отбора в исследование. Непосредственные результаты лечения сравниваемых групп пациентов были проанализированы через 3 мес. и 9 мес. Через 3 месяца после начала лечения прирост больных с нормальной ФВ в основной группе на 14% выше, чем в контрольной (16%; 2%); число больных с выраженным и резко выраженным снижением ФВ сократилось на 20% и 8% соответственно (на 12% больше в основной группе). Средняя ФВ выросла в обеих группах (на 21,5%; 15%) ( в основной группе на 6,5% больше), и составила 41,8±11% и 40,6±11%. Общее количество сегментов с нарушенной сократимостью уменьшилось на 39% против 27% в контрольной группе, сегментов с дискинезией снизилось на 27% против 19%, гипокинезией - на 33% против 29%, акинезией на 48% против 28% (р<0,05). Рис. 1 Динамика нарушений локальной сократимости миокарда через 3 мес. терапии (СМНС - сегменты миокарда с нарушенной сократимостью). Через 9 мес. средняя ФВ выросла в обеих группах (45,6±10%; 42±7%), но в группе пациентов, получавших УВТ, прирост данного показателя был на 11,6% выше, чем в контрольной группе (р=0,012). Улучшение локальной сократимости миокарда произошло у 74% пациентов основной группе и у 46% контрольной группы (р=0,004). В обеих группах произошло общее снижение количества сегментов миокарда ЛЖ с нарушенной сократимостью (с 453±12 до 237±10 в основной группе и с 442±11 до 293±12 в контрольной). При использовании в лечении УВТ этот показатель оказался на 10% лучше, чем в контрольной группе (на 47,7% и 37,7% соответственно (р=0,014). Количество сегментов с дискинезом в основной группе оказалось на 10%±7,2 меньше, чем в контрольной (р=0,0027); с акинезом - на 10,5% (р=0,019); с гипокинезом - на 17,3% (р=0,016). Рис. 2 Динамика нарушений локальной сократимости миокарда через 9 мес. терапии (СМНС - сегменты миокарда с нарушенной сократимостью). Выводы. Лечение с применением УВТ позволило улучшить функцию участков миокарда с нарушенной сократимостью (определенных как жизнеспособные), имевшихся исходно у больных ИБС с МС, более значительно по сравнению со стандартной медикаментозной терапией. Ударно-волновая терапия не сопровождалась аритмогенным действием или подъемом уровня тропонина. Ударно-волновая терапия сердечно-сосудистых заболеваний является новой уникальной технологией реваскуляризации миокарда, позволяющей неинвазивным образом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет образования новых капилляров. Принцип ее основан на дистанционном механическом воздействии на ишемизированный миокард сфокусированной акустической волны, а механизм данного явления, по-видимому, обусловлен явлением «терапевтического ангиогенеза» в сегментах гибернирующего миокарда [8]. При этом, по данным исследователей [9], дистанционное воздействие на ишемизированный миокард сфокусированной акустической волны вызывает в зоне воздействия высвобождение ряда вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эндотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу.