ANALYSIS OF THE FUNCTIONAL INTERACTION OF PROCESSES OF DETOXIFICATION AND NUTRITIONAL ENSURE PATIENT TREATMENT IN THE COMPOSITION KOPMLEKSNOGO PANCREATONECROSIS

Full Text

Актуальность. В настоящее время панкреонекроз остается одним из наиболее социально значимых заболеваний в структуре ургентной патологии [1, 2]. Актуальность проблемы панкреонекроза обусловлена присущими ему высокими показателями распространенности и летальности среди населения. Контингент больных с этим заболеванием по жизненным показаниям нуждается в проведении интенсивной терапии в условиях реанимационного стационара. При этом панкреонекроз характеризуется длительными сроками госпитализации, необходимостью применения интенсивных лечебно-диагностических мероприятий, высоким уровнем осложнений, а также значительным процентом инвалидизации в случае выздоровления. Также необходимо отметить, что до настоящего времени данное заболевание является одной из основных причин летальных исходов у пациентов реаниматологического профиля [3-5]. Развитие некротических форм острого панкреатита инициирует ряд взаимосвязанных и отягощающих друг друга патологических процессов, являющихся причиной летальных исходов: генерализованного повреждения клеточных мембран, эндогенной интоксикации, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляторного кровотока, коагулопатии, тканевой гипоксии и вторичных органных нарушений. При этом одним из наиболее значимых факторов танатогенеза является прогрессирующая нутритивная недостаточность. Лежащая в ее основе несостоятельность ферментативной функции поджелудочной железы детерминирует нарушения всасывания, биотрансформации и потребления клетками естественных нутриентов. Индуцированные таким образом нарушения трофологического статуса являются следствием тяжелой белково-энергетической недостаточности и взаимосвязанных с ней генерализованных дистрофических изменений тканей и органов. Данные изменения приводят к формированию полиорганной дисфункции, что также повышает уровень летальных исходов. Таким образом, нутритивная недостаточность в значительной степени ухудшает прогноз и течение заболевания даже в условиях традиционного лечения панкреонекроза [6-8]. Цель - повышение эффективности интенсивной терапии деструктивных форм панкреатита на основе синергизма дезинтоксикации и нутриционного обеспечения пациентов. Материалы и методы. Материал исследования представили 64 пациента отделения реанимации и интенсивной терапии БУЗ ВО ВОКБ №1 с диагнозом «Острый панкреатит тяжелой степени, панкреонекроз». Исследование проводилось в проспективном режиме в период с 2008 по 2011 гг. Патогенетически обоснованная программа нутриционной терапии для больных с острым деструктивным панкреатитом была разработана и внедрена в практику отделения с 2009 года по настоящее время. Исследуемый контингент больных был классифицирован на 2 группы: • группа 1 - основная - 32 человека - с применением разработанной нами программы нутриционной терапии помимо базисного лечения; • группа 2 - контрольная - 32 человека - с применением только базисного лечения и традиционной тактики кормления больных в стационаре; В отношении базисного лечения (см. ниже), проводившегося в соответствии с рекомендациями МЗ РФ, обе исследуемые группы являются стандартизированными. Разработанная программа нутриционной поддержки применялась только в основной группе и представлена следующим образом: 1. первые 2-3 суток (от момента окончания операции или поступления в отделение реанимации) - применяется комплекс полностью парентерального питания: • глюкозо-калий-магний-инсулиновая смесь 1,5-2 литра в сутки (назначение полностью совпадает с аналогичным в базисной интенсивной терапии панкреонекроза (см. выше)); • жировые эмульсии «Липофундин» или «Липовеноз» 10% - 500 мл в сутки внутривенно; • растворы незаменимых аминокислот «Инфезол 100» или «Аминоплазмаль Е» 500 мл в сутки внутривенно. 2. следующие 1-3 суток: • комплекс парентерального питания (см. «этап 1»); • энтеральное питание «Нутриэн-элементаль» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания); 3. последующий период: • комплекс парентерального питания (см. «этап 1») не менее 2-3 суток с последующей отменой по мере нормализации лабораторных показателей нутритивного статуса (купирование гипопротеинемии и гиперазотемии); • энтеральное питание «Нутриэн диабет» 400 мг в сутки медленно через зонд (в течение суток с использованием мешков для энтерального питания) не менее 5-7 суток с последующей отменой с момента нормализации соматометрических и лабораторных показателей нутритивного статуса. Таким образом, предлагаемая программа нутриционной терапии состоит из трех этапов: 1. полного парентрального питания (1-3-и сутки), 2. парентерально-энтерального питания (2-6-е сутки), 3. преимущественно энтерального питания (после 3-7-х суток до отмены нутритивной поддержки). При переходе от этапа 1 к этапу 2 проводится эндоскопическое дуоденально-еюнальное зондирование (в оптимальном случае зонд устанавливается за связку Трейца) с последующим осуществлением кишечного лаважа в течение 1 суток с переходом на зондовое энтеральное питание. Эндоскопическое зондирование не проводится в случае интраоперационной постановки назоеюнального зонда. При переходе от этапа 2 к этапу 3 происходит: замена препарата энтерального питания в соответствие с патогенетическими особенностями течения тяжелого острого панкреатита; сокращение объема или отмена парентерального питания (жировых эмульсий и аминокислотных растворов). Структура исследования может быть представлена в виде комплексной оценки следующих двух функциональных блоков: 1. оценка нутритивного статуса (соматометрические показатели: окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ); окружность мышц плеча (ОМП); 2. оценка эндотоксикоза (интегральные показатели: гипопротеинемия, лейкоцитоз). При наличии нормального распределения значений исследуемого показателя в выборочной совокупности (и равенстве дисперсий в обеих сравниваемых группах) оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием параметрического t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормального распределения значений исследуемого показателя в выборочной совокупности (или неравенстве дисперсий в обеих сравниваемых группах) оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием непараметрического U - критерия различия Манна-Уитни. При этом «нормальность» распределения признаков в группах определялась с помощью критерия согласия Пирсона χ2. Полученное значение χ2 в автоматическом режиме сравнивалось с критическим, взятым из таблицы. При превышении критической величины гипотеза о нормальном распределении случайной величины принималась. В условиях любого характера распределения различия сравниваемых значений показателей считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p ≤ 0,05). Результаты. В контрольной группе при поступлении больных в реанимационное отделение имело место во всех случаях имело место наличие лейкоцитоза. При этом на момент поступления, как правило, он был умеренным (8-10 тыс./л), на 3-4-е сутки при отсутствии операции или на 2-3-и в случае проведения операции (через 6-12 часов после вскрытия сальниковой сумки), становился выраженным (14-27 тыс./л). Фаза гиперлейкоцитоза продолжалась в течение 10-17 суток, после чего в случае благоприятного исхода наблюдался эпизод нормализации показателя в течение 1-2 суток с последующим переходом в фазу лейкопении 2,1-3,5 тыс./л. Постепенное восстановление нормального уровня лейкоцитов наблюдалось к 20-30-м суткам (т.е. приблизительно за 3-7 суток до момента выписки). В случае неблагоприятного исхода купирования лейкопении не наблюдалось (в ряде случаев (15,6% (5 чел.)) на фоне развития септических состояний весь период наблюдения имел место выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево без эпизодов лейкопении. В основной группе картина лейкоцитоза на момент поступления, после вскрытия сальниковой сумки и в последующие 7-8 суток была аналогичной таковой в контрольной группе. Однако на 8-9-е сутки начиналась постепенная нормализация концентрации лейкоцитов до 6,2-8,4 тыс./л без эпизодов лейкопении в случае благоприятного исхода. В случае летального исхода колебания уровня лейкоцитов соответствовали таковым в контрольной группе, но были менее выражены. В контрольной группе при оценке соматометрических показателей установлено отсутствие исходных нарушений трофологического статуса. Однако, по мере пребывания в реанимационном стационаре (на фоне течения панкреонекроза) к 5-6-м суткам все пациенты имели признаки нутритивной недостаточности I степени. К 15-20-м суткам у ряда пациентов формировалась нутритивная недостаточность II и III степени. Окружность плеча (ОП) составляла на момент поступления 25-29 см, к 5-6 суткам снижалась до 22,5-26 см (100%, 32 чел.), к 15-16-м суткам наблюдалось дальнейшее снижение до 19,5-23 см (50%, 16 чел.), к 19-20-м суткам - до 17,5-19 см (28,1%, 9 чел.). Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСК) составляла на момент поступления 10,5-14,5 мм, уменьшалась до 9,5-11,6 мм к 10-12-м суткам (100%, 32 чел.), до 8,4-11,4 мм - к 20-22-м суткам (50%, 16 чел.), до 7,4-10,1 мм - к 24-26-м суткам (28,1%, 9 чел.). Окружность мышц плеча (ОМП) составляла на момент поступления 21-25,7 см. Снижение показателя до 18,8-23 см происходило на 5-6-е сутки (у 100% больных), до 16,4-20,4 см - на 15-16-е сутки (50%, 16 чел.), до 16-18 см - на 19-20-е сутки (28,1%, 9 чел.). Из полученных данных следует заключить, что в первые 5-6 суток ОП снижается преимущественно за счет убыли ОМП, после 5-6 суток - за счет убыли ОМП и ТКЖСТ. Таким образом, по-видимому, формирование начальной гипотрофии развивается в течение 8-9 суток заболевания. Далее она усугубляется в значительной степени у большинства больных на 15-20-е сутки, что обусловлено в первую очередь истощением белкового пула (на 5-6 суток раньше), во вторую очередь - истощением жирового пула (на 5-6 суток позже). При интегральной лабораторной оценке белкового статуса на момент поступления все пациенты характеризовались выраженной гипопротеинемией (концентрация общего белка плазмы составляла 48-50 г/л), что говорит о супрессии анаболических процессов у данной категории больных. В случае неблагоприятного исхода заболевания, несмотря на трансфузии плазмы и альбумина, тенденция к гипопротеинемии сохранялась на протяжении всего периода течения панкреонекроза. В случае благоприятного исхода концентрация общего белка приближалась к физиологической (т.е. достигала нижней границы нормы 65 г/л) к 10-12-м суткам пребывания в реанимационном стационаре. Таким образом, при комплексной клинико-лабораторной оценке трофологического статуса в контрольной группе установлено развитие нутритивной недостаточности в 100% случаев (I степени - 21,9 % (7 чел.), II степени - 50% (16 чел.), III степени - 28,1% (9 чел.)). В основной группе исходные параметры трофологического статуса не отличались от таковых в контрольной группе. Показатели окружность плеча (ОП), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) и окружности мышц плеча (ОМП) у большинства больных (93,8% (30 чел.)) не подвергались динамическим изменениям, выходящим за пределы физиологической нормы. Исключение составили 6,2% больных (2 чел.) с развитием нутритивной недостаточности легкой степени по группе показателей ОП-ТКЖСТ-ОМП к 27-28-м суткам пребывания в реанимационном отделении (в последствие недостаточность питания была корригирована интенсификацией нутритивной поддержки). При лабораторной оценке белкового статуса на момент поступления пациенты не отличались по оцениваемому показателю от контрольной группы. На фоне применения мер нутриционной терапии концентрация общего белка достигала нижней границы физиологической нормы (65 г/л) на 7-8-е сутки, а к 10-м суткам наступала полная нормализация показателя (т.е. достижение оптимальных значений ~75 г/л). Это свидетельствует о снижении темпов катаболизации аутобелков и интенсификации анаболических процессов в результате применения нутриционной терапии. Таким образом, при комплексной клинико-лабораторной оценке трофологического статуса в основной группе установлено практически полное отсутствие развития нутритивной недостаточности в 93,8% случаев (развитие нутритивной недостаточности I степени имеет место в 6,2% случаев (2 чел.)). При оценке интегральных показателей суммарной эффективности комплексного лечения панкреонекроза получены следующие результаты. В контрольной группе уровень летальности составляет 75% (24 из 32 чел.), длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - от 20 до 32 (26±1,8) суток, частота развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) - 90,6% (29 чел.), необходимость хирургического лечения - 87,5% (28 чел.). Принципиально иная картина имеет место в основной группе: уровень летальности - 62,5% (20 из 32 чел.), длительность пребывания в ОРИТ - от 12 до 24 (18±1,4) суток, частота развития СПОН - 87,5% (28 чел.), необходимость хирургического лечения - 84,4% (27 чел.). Выводы. 1. Нутриционная недостаточность является одним из определяющих факторов тяжести состояния больных с деструктивными формами панкреатита, в том числе, в связи с усугублением развития эндотоксикоза. 2. Применение оптимизированной нутриционной терапии способствует эффективной коррекции функциональной недостаточности поджелудочной железы и цитолитического синдрома, что достоверно снижает степень тяжести и повышает эффективность комплексного лечения деструктивных форм панкреатита. 3. Уровень интоксикации организма при панкреонекрозе в значительной степени компенсируется применением оптимизированной нутриционной терапии, что указывает на тесную патогенетическую связь процессов дезинтоксикации и коррекции нутритивного статуса пациентов.

About the authors

OE E Stulikov

Voronezh State Medical Academy

IV V Gladkih

Voronezh State Medical Academy

EA A Donyukova

Voronezh State Medical Academy

AA A Lavrentiev

Voronezh State Medical Academy

References