FEATURES MANIFESTATIONS INERTIAL INJURIES IN CHILDREN

Full Text

Актуальность. Одним из важных механизмов травмы внутренних органов при грубых механических повреждениях является травма ускорения (инерционная травма). В случаях падения с высоты, удара автомобилем характерными являются повреждения фиксирующего аппарата органов груди и живота [2, 9, 10, ]; наличие таких повреждений является одним из важных признаков при дифференциальной диагностике вида транспортной травмы [3, 11]. Однако практически все исследования, посвященные проявлениям инерционной травмы, проведены на взрослых. Лишь в немногих работах [7] указано на то, что повреждения органов у детей могут образовываться в результате действия силы инерции. По результатам анализа 220 случаев смертельной травмы груди у детей В.В. Хохлов [12] установил, что кровоизлияния в корни лёгких имели место у 14% пострадавших, разрывы плевры у области корня у 8% погибших. Исследую морфологические проявления черепно-мозговой травмы В.Л. Попов [5] пришёл к выводу, что в детском возрасте травма ускорения встречается чаще, чем у взрослых; В.Л. Попов и Г.П. Тимченко [6] высказали мнение, что у детей можно ожидать особенностей проявлений инерционной травмы и при повреждении других частей тела. Цель исследования: изучение частоты инерционных повреждений органов груди и живота у детей. Материал и методы исследования. Материалом работы явились результаты собственных судебно-медицинских исследований 83 трупов детей в возрасте от новорождённости до 18 лет (средний возраст 11,5±5,5 лет), погибших в результате падения с высоты (63 наблюдения) и удара автомобилем (21 наблюдение). Группу сравнения составили 200 собственных наблюдений смертельной травмы у взрослых (средний возраст 43,3±18,0 лет): 110 случаев падения с высоты и 90 - удара автомобилем. При оценке значимости различий между группами применены метод углового преобразования Фишера (pφ) и критерий знаков (pкз). Полученные результаты и их обсуждение. Признаки инерционной травмы в виде повреждений фиксирующего аппарата тех или иных органов груди и живота у детей отмечены в 75 случаях (90,4%) у взрослых в 167 наблюдениях (83,5%, pφ>0,05). Данные о количестве случаев повреждений фиксирующего аппарата отдельных органов приведены в таблице. Таблица Количество инерционных повреждений органов груди и живота у детей и взрослых Характер повреждений Дети Взрослые падение с высоты удар автомобилем падение с высоты удар автомобилем Повреждения корня правого лёгкого* 46 11 72 41 Повреждения правого лёгкого только в области корня 11 0 6 13 Повреждения корня левого лёгкого* 43 11 69 47 Повреждения левого лёгкого только в области корня 9 1 8 19 Повреждения на основании сердца* 36 4 54 19 Повреждения сердца только на основании 22 3 31 10 Повреждения в области связочного аппарата печени* 36 6 55 22 Повреждения печени только в области связочного аппарата 17 4 13 10 Повреждения в области ворот правой почки* 30 2 47 12 Повреждения правой почки только в области ворот 25 2 36 9 Повреждения в области ворот левой почки* 20 5 42 14 Повреждения левой почки только в области ворот 16 5 37 14 Повреждения в области ворот селезёнки* 24 9 43 18 Повреждения селезёнки только в области ворот 15 6 35 16 Кровоизлияния в связки желудка* 3 5 9 0 Кровоизлияния в брыжейку* 15 3 23 9 * - повреждения, учитываемые при расчёте объёма повреждений Данные о частоте проявлений инерционной травмы в сравниваемых группах представлены на рисунке 1. Можно видеть, что повреждения фиксирующего аппарата всех органов у детей встречались чаще, чем у взрослых; сравниваемые группы достоверно отличались по критерию знаков (pкз<0,01). Вместе с тем имелись и общие тенденции - в обеих группах чаще всего встречались инерционные повреждения лёгких, второе место по частоте занимали повреждения связочного аппарата печени, третье место - повреждения на основании сердца. Повреждения в виде кровоизлияний и разрывов в области корней отмечены на 111 лёгких у детей (66,9%) и на 229 лёгком у взрослых (57,3%, pφ<0,02). Случаи, когда травма лёгких ограничивались только повреждениями в области корней, у детей (рис.2) встречались в 12,7%, тогда как у взрослых в 11,5%. Повреждения сердца на его основании в виде кровоизлияний под эпикард (рис.3) или разрывов у детей имели место в 40 из 83 наблюдений (48,2%); у взрослых - всего в 36,5% (pφ<0,04). Рис. 1 Частота признаков инерционной травмы отдельных органов у детей и взрослых (% к количеству всех наблюдений) Рис. 2 Кровоизлияние и разрыв плевры в области корня правого лёгкого (мальчик 3 года 2 мес., падение с 7-го этажа) Рис. 3 Кровоизлияния под эпикард на основании сердца (девушка 15 лет, падение с 11-го этажа) Разрывы сердца у детей отмечены в 13 наблюдениях, но при этом в 7 случаях (53,8%) разрывы ограничивались основанием органа. У взрослых из 54 случаев разрыва сердца лишь в 17 (31,5%) отмечены изолированные повреждения его основания. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение. Труп новорождённого младенца был обнаружен в помещении мусоропровода. В ходе судебно-медицинского исследования установлено, что ребёнок родился живым, зрелым, доношенным, жизнеспособным; продолжительность жизни после рождения до 30 минут. Причиной смерти младенца явилась тупая сочетанная травма тела, включавшая закрытую черепно-мозговую травму, травму груди, живота, конечностей. Обнаружены обширные кровоизлияния под плевру лёгких в области их корней, кровоизлияния в клетчатку ворот почек, подкапсульные разрывы печени в месте отхождения круглой связки. На перикарде в области основания сердца два щелевидных разрыва длиной по 0,3 см. Под эпикардом, на основании сердца, пятнистые кровоизлияния. Обнаружен разрыв правого ушка сердца длиной 0,5 см (рис. 4). В ходе следствия было установлено, что мать после рождения ребёнка сбросила его в мусоропровод. Рис. 4 Разрыв правого ушка сердца (новорождённый младенец, падение с 6 этажа) Повреждения печени, в любых проявлениях, у детей (46 случаев) и взрослых (114) отмечали с примерно одинаковой частотой - 55,4% и 57,0% соответственно. В то же время повреждения в области фиксирующего аппарата печени - по ходу прикрепления серповидной, круглой и венечной связок - у детей имели место в 50,6% наблюдения, в группе взрослых только в 38,5% (pφ<0,04). При этом у детей повреждения печени в 45,7% случаев травмы органа ограничивалась только повреждениями в области фиксирующего аппарата (рис. 5), у взрослых лишь в 20,2% (pφ<0,001). Рис. 5 Кровоизлияние под капсулу печени по ходу серповидной связки (мальчик 3-х лет, падение с высоты) Кровоизлияния и разрывы в области ворот селезёнки у детей встречались несколько чаще, чем у взрослых (см. рис.1). При этом повреждения органа только в области ворот у детей (рис.6) и взрослых наблюдали с примерно одинаковой частотой - 25,3% и 25,5% соответственно. Рис. 6 Кровоизлияния в области ворот селезёнки, разрыв органа (девушка 16 лет, удар автомашиной) Повреждения в виде кровоизлияний и разрывов в области ворот отмечены на 57 почках (34,3%) у детей и на 115 (28,8%) почках у взрослых. При этом повреждения ограничивались только областью ворот на 28,5% органов у детей и на 24,0% в группе сравнения. Кровоизлияния в связочный аппарат желудка у детей отмечали в два раза чаще, чем у взрослых. Различия по частоте кровоизлияний в брыжейку кишечника не столь значительны, однако и эти повреждения у детей встречались чаще. Для целостного представления о выраженности признаков инерционной травмы в сравниваемых группах был проведён расчёт объёма повреждений по 9 признакам (см. таблицу). За 100% принято наличие всех этих признаков во всех наблюдениях. В группе детей показатель составил 41,4%, в группе взрослых - 33,1% (pφ<0,001). Установлены существенные (pφ<0,001) различия и по количеству случаев, когда травма органов была представлена только повреждениями в области их фиксирующего аппарата: у детей такие повреждения отмечены на 28,6% паренхиматозных органов, у взрослых - на 18,4%. В обеих сравниваемых группах признаки сотрясения тела чаще встречались при падении с высоты. У детей при этом варианте травмы те или иные проявления инерционной травмы отмечены в 95,2% случаев, при ударе автомобилем в 76,2% (pφ<0,01); у взрослых показатели составили 92,7% и 72,7% (pφ<0,001) соответственно. Существенными оказались различия и по объёму инерционных повреждений. У детей при падении с высоты этот показатель составил 45,3%, при ударе автомобилем 29,6 (pφ<0,05); у взрослых - 41,8% и 22,5% (pφ<0,03) соответственно. Примечательно, что у детей и при падении с высоты и при ударе автомобилем объём инерционной травмы был выше (pφ<0,05, pφ<0,03 соответственно), чем у взрослых. По мнению В.Л. Попова [6] одной из причин, по которой при черепно-мозговой травме инерционные повреждения чаще встречаются у детей, является меньшая масса тела рёбёнка. Это положение, очевидно, применимо и к повреждениям органов груди и живота в случаях удара автомобилем, при которых происходит отбрасывание тела. Но при падении с высоты масса всего тела имеет меньшее значение. Представляется, что более существенное влияние на выраженность проявлений травмы ускорения оказывает относительная масса и объём органов, которые у детей значительно больше, чем у взрослых [13, 14]. Так, масса сердца у новорождённого составляет 0,8-0,9% от массы тела, у взрослого - 0,48%-0,52% [8]. Масса печени новорождённого, в зависимости от пола, составляет 4,57% - 5,47% массы тела, у взрослого 2,9% - 3,15%; общая масса почек у новорождённого 0,75% - 0,77% массы тела, у взрослого 0,46% - 0,55%[1]. Выводы. Результаты проведённого исследования показали, что случаи с теми или иными проявлениями травмы ускорения у детей и взрослых встречаются почти одинаково часто. Но объём инерционной травмы у детей значительно больше. Это обусловлено тем, что каждое из отдельных проявлений травмы ускорения у детей встречается чаще. У детей значительно чаще, чем у взрослых, травма органов представлена только повреждениями в области их фиксации. Закономерным представляется то, что объём инерционных повреждений в обеих сравниваемых группах при падении с высоты был больше, нежели при ударе автомобилем. Но и при падении с высоты и при ударе автомобилем количество повреждений, обусловленных травмой ускорения, у детей был больше, чем у взрослых.

About the authors

VL L Popov

Saint-Petersburg state medical University. Acad. I. P. Pavlov

VM M Karavaev

Saint-Petersburg state pediatric medical Academy

References