METHODOLOGY OF INTRAOPERATIVE DIAGNOSTICS OF THE PROTOCOL MICROCHOLEDOCHOLITIAS

Abstract

Методика позволяет выявить патологические процессы при нарушении ламинарности потока и возникновении турбулентности, что характеризует состав и характеристики движущихся элементов исследуемой жидкости. Однако, дуплексные ультразвуковые методики в традиционном виде неприменимы для непосредственного исследования желчных протоков и выявления включений в них из-за слишком низкой внутрипротоковой скорости желчетока.

Full Text

Актуальность. Использование методов цветовой допплеровской эхографии, прежде всего цветовое допплеровское картирование кровотока: двухмерное изображение биологических струкрур, в котором скорость движения отдельных элементов отображается с помощью цвета различных оттенков (Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике - М.: ВИДАР, 1996г. - Т.4. - С.205-208). Данные методики нашли широкое применение в клинической ангиологии преимущественно в виде дуплексного сканирования (цветового допплеровского картирования) - получение изображения органов и тканей в В-режиме с одновременным исследованием кровотока в сосуде, основанном на использовании эффекта Доплера. Режим позволяет на основании цветовой картограммы судить о распределении потока в сосуде в режиме реального времени. Отличием данного режима сканирования является то, что в определенной выделенной зоне серошкального изображения выводится в цвете информация о скорости движения структур в каждом из элементов изображения. В соответствии с направлением скорости элемент изображения окрашивается в красные или синие тона. Основные преимущества дуплексного метода: возможность оценки структурных внутрипросветных изменений, изучения состояния гемодинамики, возможность определения критериев потока в том или ином отделе сосудистого русла в режиме реального времени по характеру цветового паттерна. Имеется возможность визуализировать распределение слоев жидкости, движущихся с различными скоростями по интенсивности цветового прокрашивания. Результат достигается тем, что во время лапароскопической операции проводят ультразвуковое исследование желчных путей при моделировании в них процессов, происходящих в кровеносных сосудах - желчевыводящие протоки становятся макетом кровеносного сосуда. Такой эффект возможен при создании временной дозированной билиарной гипертензии путем тока через желчные пути жидкости, например физиологического раствора. Интралапароскопическое УЗИ проводят в В-режиме и режиме дуплексного сканирования. В результате искусственного увеличения скорости холекинеза при постоянном токе жидкости, появляется возможность получения цветовой картограммы непосредственно желчного протока, что в обычных условиях невозможно. По характеру заполнения просвета протока цветом, по характеру дезорганизации потока судят о наличии мелких внутрипротоковых включений - микрохоледохолитов. Материалы и методы исследования. Для осуществления способа накладывают пневмоперитонеум и производят троакарные пункции в стандартных для лапароскопической холецистэктомии точках. После визуальной и инструментальной ревизии брюшной полости производят традиционное ультразвуковое исследование. Используют ультразвуковую консоль «Panther 2002 ADI» «B&K medical» (Дания) с лапароскопическим конвексным мультичастотным датчиком «B&K medical» (Дания) и частотой сканирования 7,5МГц. Для введения лапароскопического датчика используют троакар, установленный в эпигастральной области. Применяют одиннадцатимиллиметровый троакар с клапанным механизмом для облегчения движения датчика в троакаре и исключения его повреждения. Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) начинают с обзорного исследования в В-режиме печени посегментарно, оценивают контуры, эхогенность, эхоструктуру паренхимы, сосудистый рисунок, внутрипеченочные протоки, ворот печени с измерением диаметра долевых протоков и толщины их стенок, гепатодуоденальной связки и ее элементов: общего печеночного протока с измерением его диаметра, пузырного протока до места его впадения, общего желчного протока в его супрадуоденальной части с измерением диаметра и толщины стенки. Производят осмотр панкреатической части протока на максимально доступном протяжении с измерением диаметра и толщины стенки. Осматривают зону большого дуоденального соска (БДС), головку и тело поджелудочной железы, измеряют диаметр вирсунгова протока. При этом может быть выявлена различная патология, например, очаговые поражения, опухоли, которую необходимо учитывать в дальнейшей лечебной тактике. Следующим этапом ИОУЗИ является исследование внепеченочных желчных путей во время создания в них временной дозированной билиарной гипертензии. Выделяют пузырный проток до места его впадения в гепатикохоледох. Пузырную артерию до проведения исследования не клипируют и не пересекают. Это предохраняет от соскальзывания клипсы и возникновения кровотечения из пузырной артерии при манипуляции ультразвуковым датчиком, а так же излишней деформации гепатодуоденальной связки. На уходящую вместе с желчным пузырем часть пузырного протока накладывают клипсу. Производят надсечение пузырного протока до вскрытия на одну треть - одну вторую диаметра его просвета ниже наложенной клипсы. Через пять миллиметров троакар, располагающийся в правом подреберье по среднеключичной линии, вводят поливиниловый катетер диаметром 1,98 мм с торцевым отверстием на дистальном конце. Троакар повторно вводят через этот же порт рядом с катетером. Производят катетеризацию пузырного протока. Для этого ассистент за дно желчного пузыря натягивает гепатодуоденальную связку, одновременно производит тракцию за гартмановский карман латерально. Диссектором введенным через эпигастральный троакар захватывают кончик катетера и вводят через пузырный проток в гепатикохоледох с последующим ультразвуковым контролем нахождения дистального конца катетера у места впадения пузырного протока в гепатикохоледох. К наружному концу катетера присоединяют шприц Жане с физиологическим раствором, соединенный с водяным манометром. В пузырном протоке катетер фиксируют клипированием до отсутствия подвижности катетера при сохранении прохождения жидкости по просвету. Через эпигастральный троакар вводят ультразвуковой лапароскопический датчик, рабочую часть которого устанавливают на стенку ОЖП. Создают временную билиарную гипертензию путем нагнетания жидкости шприцом Жане под давлением 350-550 мм водного столба. Одновременно производят ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Не отрывая датчик, перемещают его в дистальном по ходу гепатикохоледоха направлении, продолжая введение жидкости. После этого датчик устанавливают на ОЖП и включают режим цветового допплеровского картирования. Следят чтобы угол между продольной осью ОЖП и направлением ультразвукового луча был меньше 90 градусов, а в цветовое окно не попадали окружающие крупные сосуды. Необходимо избегать установки датчика на места с физиологической турбулентностью - изгибы, места сужений и слияний протоков. При гомогенном содержимом желчного протока и отсутствии мелких внутрипротоковых включений происходит равномерное заполнение просвета ОЖП цветом - ламинарный поток. Наличие микролитов в просвете ОЖП с преимущественным их расположением - оседанием на нижней стенке протока приводит к дезорганизации потока, нарушению его ламинарности и возникновению зон турбулентности, которые визуализируют в режиме цветового допплеровского кодирования. Появление зоны турбулентности, связанной с осадком микролитов, приводит к изменению цветовой картограммы, изменению однородности цветового прокрашивания и насыщенности цвета, при этом к основному красному цвету примешивается белый и даже синий цвет. Пропорции цветов зависят от ширины спектра скоростей и разброса направлений движений потоков. Изменение однородности цветового прокрашивания и насыщенности цвета на цветовой картограмме с появлением зон турбулентности в просвете протока, чаще у нижней его стенки при цветовом допплеровском картировании является диагностическим признаком микрохоледохолитиаза. Полученные результаты и их обсуждение. Пример выполннеия предложенного способа у пациента Ч., 34 лет. Госпитализирован 04.11.2010 г. с жалобами на боли в правом подреберье и в собственно эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу, тошноту. Боли начались двое суток назад, больной обратился в дежурную хирургию, где при осмотре хирургом установлен диагноз: «Хронический панкреатит, обострение». Из анамнеза: около года страдает желчекаменной болезнью (ЖКБ), в последние 2 месяца отмечает учащение приступообразных болей в правом подреберье, сопровождающихся желтушным окрашиванием склер. Был обследован амбулаторно, выявлялось повышение общего билирубина до 29,7 мкмоль\л как за счет свободного, так и связанного, АлАт до 85,6 Ед\л. При УЗИ имелись признаки ЖКБ, хронического калькулезного холецистита. Внутрипеченочные и внепеченочные протоки не расширены (ОЖП 4 мм), без патологических включений. При фиброгастродуоденоскопии область большого дуоденального соска не изменена, поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки не нарушено. Биохимическое исследование крови после поступления выявило повышение АЛАТ до 96,9 Ед\л, общего билирубина до 26,02 мкмоль\л, амилазы мочи до 680 Ед\л. Консервативная терапия до купирования болевого синдрома, нормализации лабораторных показателей. Оперативное лечение 08.11.10г. лапароскопическая холецистэктомия, ИОУЗИ, дренирование холедоха, дренирование подпеченочного пространства. При ИОУЗИ диаметр ОЖП 6,0 мм, в просвете в режиме цветового допплеровского картирования при создании временной дозированной билиарной гипертензии отмечается дезорганизация цветового потока, наличие зон турбулентности у нижней стенки ОЖП с изменением цвета по отношению к основному потоку. В В-режиме в просвете ОЖП выявлены признаки билиарного сладжа, единичных гиперэхогенных включений не более 1 мм без акустической тени. Произведен лаваж протоков. Контрольная фистулохолангиография 10.11.10г. - ОЖП не расширен, просвет гомогенный, эвакуация контрастного вещества в просвет ДПК не нарушена. Дренаж ОЖП перекрыт и удален на 12.11.10г. Выписан в удовлетворительном состоянии. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение. Микрохоледохолитиаз. Билиарный панкреатит, обострение. Пребывание в стационаре - 8 дней. Выводы. Таким образом, применение нашего метода диагностики позволило выявить микрохоледохолитиаз как причину осложненного течения ЖКБ, билиарного панкреатита без проведения в дооперационном периоде дуоденального зондирования с целью микроскопии желчи, что привело бы к неоправданному удлинению предоперационного периода, возможному рецидиву обострения панкреатита и нарастанию желтухи, а так же избежать высокотравматичных открытых операций, стандартно показанных при осложненном течении ЖКБ. Применение нашего метода позволяет сократить предоперационный период у пациентов с острым обтурационным деструктивным калькулезным холециститом путем применения интраоперационной диагностики состояния желчных протоков.
×

References

  1. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Цкаев А.Ю., Хоконов М.А., Бурова В.А., Тронин Р.Ю., Гивировская Н.Е., Овчинников С.В., Мортазави М.К. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом. Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 2. С. 62-68.
  2. Шульга А.Ф., Аронова З.А., Щетинин В.Н., Полиглоттов О.В. Ранняя диагностика, лечение и профилактика холелитиаза. Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2009. Т. 16. № 3. С. 70-73.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies