CYTOLOGICAL MARKERS IN THE DIAGNOSIS AND THE PROGNOSIS OF PRECANCEROUS DISEASES OF THE CERVIX

Abstract

The prevalence of precancerous and background diseases of the cervix (CMM), today has reached epidemic proportions. According to the data published in the scientific and medical literature, they are diagnosed with more than 70% of gynecological patients Gusakova N.. 2006; Zhuk, S. I. et al, 2008, Crawford R. et all., 2011; Kashyap V. et all., 2013).

Full Text

Актуальность. Не вызывает дискуссии факт вирусной этиологии предраковых изменений ШМ. Известно, что 76% всех женщин являются вирусоносителями. Из них онкогенные вирус папилломы человека (ВПЧ) встречаются у 60%. При плоскоклеточной карциноме и цервикальной неоплазии ВПЧ присутствует в 100% случаев (Басова Т.А., 2012; Самосудова И.Б 2012; Chesson H.W. et all., 2013). Совершенствование схем лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН) сохраняет свою актуальность из-за высокой степени влияния на частоту развития бесплодия, привычного невынашивания беременности и менометроррагий (Прилепская В.Н., 2002). ЦИН являются предрасполагающим фактором развития рака шейки матки, ведут к существенному снижению фертильности и инвалидизации пациенток репродуктивного возраста (Фролова И.И., 2003; Хазиахмедова Р.Р., 2007; Чернышева Ю.С., 2009; Serati M, et al., 2013). Наиболее существенный вклад в рецидивирование заболевания вносит сочетание вирусных и бактериальных инфекций, особенно слабо поддающихся лечению. Современные методы оперативного лечения ЦИН являются высоко эффективными (Дубинин А.А. , 2011, Головина Е.Н., 2011), процент вылеченных больных составляет 67-98,7% (Зуева Т.П. с соавт., 2013; Чирский В.С. с соавт.2013; В.Н.Прилепская, 2008; Г.Н.Минкина, 2013; G. Bittencourt D., et all, 2012; Liu M. et al., 2012; Simões R. et all, 2013). Однако использование только хирургического подхода, подразумевающего эксцизию очага поражения эпителия шейки матки, не влияет на элиминацию ВПЧ и других вирусов, что обуславливает необходимость комплексного подхода в лечении. Частота возникновения рецидивов составляет до 40% (Красильников С.Э., 1999; Fonseca F.V. et all., 2011). Цель работы: изучить распространенность и видоспецифичность вирусной инфекции среди пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, сравнить эффективность схем противовирусной терапии с использованием разных противовирусных препаратов. Материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили наблюдения за 300 пациентками Воронежской области с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой, средней степени тяжести, подтвержденные патогистологическим заключением. С каждой пациенткой заключали договор об информированном согласии на участие в исследовании, схема исследования одобрена этическим комитетом при БУЗ ВО ВОКБ №1 г. Воронежа. Критерии включения в исследование: наличие цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени тяжести (CIN1) либо средней степени тяжести (CIN2), подтвержденной патогистологическим исследованием, после неэффективного консервативного лечения; наличие вирусной обсемененности, в том числе ВПЧ высокого, среднего, низкого риска, вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), подтвержденные методом ПЦР диагностики; возраст от 18 до 45 лет, для пациенток моложе 30 лет наличие родов в анамнезе. Критерии исключения из исследования: цервикальная интраэпителиальная неоплазией тяжелой степени (CIN3); заболевания крови; различные ангиопатии; нарушение свертываемости крови. Все пациентки методом ПЦР-диагностики обследованы на носительство вирусов ВПЧ, ЦМВ, ВПГ. Оценивали степень чистоты влагалища, брали мазки из цервикса для цитологического исследования. Средний возраст пациенток около тридцати лет, с колебаниями от 22 до 45 лет. Возраст наступления менструации 12-13 лет, начала половой жизни 13-19 лет. Среднее количество беременностей 1-2, нерожавших женщин было 10%, одни роды у 70 %, двое родов у 20 % исследуемого контингента. Достоверных различий по исследуемым параметрам до начала лечения между группами не было (табл 2). В обеих группах до 20% женщин имели вредные привычки курение более 10 сигарет в день. Полученные результаты и их обсуждение. Обсемененность вирусной инфекцией у пациенток обеих групп была высокой (табл. 3, рис. 6). Вирусная инфекция встречалась практически у всех пациенток, видоспецифичность её была следующая. Различные виды вируса папилломы человека (ВПЧ) встречались у 72,50% пациенток в группе Эпигена и 74,29% - в группе Панавира, ЦМВ у 48,75% и 47,14%; ВГП у 51,25% и 52,86% соответственно. По частоте встречаемости высоко и низкоонкогенных штаммов достоверных различий между группами не было (табл. 3). Таблица 3. Частота встречаемости исследованных показателей до начала лечения. показатель Эпиген (n=80) Панавир (n=70) Достоверность различий ВПЧ отсутствует 27,50% 25,71% 0,659854 ВПЧ типа 6 или 11 8,75% 11,43% ВПЧ типа 31 или 33 12,50% 12,86% ВПЧ типа 16 или 18 40,00% 38,57% несколько типов ВПЧ 11,25% 11,43% Степень чистоты влагалища первая 70,00% 75,71% 0,92535 вторая 20,00% 21,43% третья 10,00% 2,86% Цитологическое обследование без патологии 32,50% 34,29% 0,29947 ASC-US 51,25% 54,29% LSIL 8,75% 5,71% ASC-H 7,50% 5,71% Частота встречаемости цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса герпеса простого (ВГП) представлена на рис. 6. Рис. 6. Частота встречаемости цитомегаловируса и вируса простого герпеса до начала лечения в процентах от численности групп Таким образом, обсемененность вирусной инфекцией у пациенток обеих групп была высокой, статистически достоверных различий по частоте встречаемости различных инфекционных агентов между группами исследования не выявлено. Выводы. Оценка вероятности полной элиминации ВПЧ с использованием метода Байеса показала, что вероятность наступления выздоровления в форме элиминации ВПЧ у пациенток с ЦИН, которым дополнительно к эксцизии назначали Эпиген составляет 60,27%, при дополнительном назначении Панавира 39,73%. Использование вероятностных методов позволяет утверждать, что включение в курс терапии Эпиген интим спрея в полтора раза эффективнее элиминирует вирус папилломы человека у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями в сравнении с препаратом Панавир.