OPTIMIZATION OF ASTHMA CONTROL IN GENERAL PRACTICE (FAMILY MEDICINE)


Cite item

Abstract

60 patients aged 18 to 60 yrs with bronchial asthma (BA) were examined. Clinical-and-psychological state was evaluated before and in 1 month. Because of using individual education program, there were the reliable elevation of compliance and asthma control, improvement of clinical-and-psychological state compared with patients with BA after group education program. Thus, individual education program allows to increase the efficiency of therapeutic and preventive arrangements in patients with BA.

Full Text

Актуальность. В последнее время благодаря достижениям современной пульмонологии были созданы новые возможности для эффективного лечения бронхиальной астмы (БА): появились и утвердились в сознании специалистов понятия базисной и симптоматической терапии, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием [9]. Однако, несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий сохраняются недостаточная эффективность и высокая стоимость медикаментозной терапии БА, неудовлетворительное качество жизни пациентов [3]. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [1, 5, 7]. Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [2, 6, 8]. Ведение больных БА на территории Воронежской области осуществляется в основном врачами общей практики (семейными врачами), поэтому особую ценность на региональном уровне имеет внедрение образовательных программ для больных БА в систему первичной медико-санитарной помощи, их индивидуализация с учетом комплаенса в общей врачебной практике (семейной медицине). Цель исследования - повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА на основе применения индивидуальных образовательных программ. Материал и методы исследования. В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,420,69 лет). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA; 2007) [9]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА. Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования, не соблюдения рекомендаций врача, серьезного ухудшение состояния пациента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследования. Всего из исследования вышло 9 пациентов (15,0%) (7 мужчин и 2 женщины; средний возраст - 52,67±0,41 лет). Продолжили участие в исследовании 51 человек (10 мужчин и 41 женщина; средний возраст - 45,31±0,79 лет). Исследование уровня медикаментозного комплаенса у 51 больного БА показало, низкий уровень комплаенса имели 22 пациента (43,1%), средний - 23 (45,1%), высокий - 6 (11,8%) (средняя величина уровня комплаенса - 11,22±0,89 баллов). Среди пациентов с низким уровнем комплаенса по результатам АСТ™ выявлено отсутствие контроля заболевания у 20 пациентов (90,9%), частично контролируемое течение - у 2 пациентов (9,1%) (среднее значение АСТ™ -14,50±2,50 баллов). Среди пациентов со средним уровнем комплаенса выявлено отсутствие контроля заболевания у 19 пациентов (82,6%), частично контролируемое течение - у 3 пациентов (13,1%), полный контроль - у 1 пациента (4,3%) (среднее значение АСТ™ - 16,26±0,76 баллов). Среди паци-ентов с высоким уровнем комплаенса частично контролируемым течение БА было у 2 пациентов (33,3%), полный контроль - у 4 пациентов (66,7%) (среднее значение АСТ™ - 24,5±0,34 баллов). В зависимости от уровня комплаенса пациентов было сформировано 2 группы. 1-ю группу составили 22 человека (7 мужчин и 15 женщин; средний возраст - 47,18±1,00 лет) с диагнозом БА, с низким уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме индивидуальных занятий в городской «Пульмошколе». 2-ю группу составили 23 человека (2 мужчины и 21 женщина; средний возраст - 44,78±1,06 лет) с диагнозом БА, со средним уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме групповых занятий в городской «Пульмошколе». 6 человек (мужчина и 5 женщин; средний возраст - 39,67±3,04 лет) с диагнозом БА, с высоким уровнем комплаенса были исключены из исследования. Группы больных были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности БА. Индивидуальная образовательная программа включала обучение в «Пульмошколе» индивидуально с каждым пациентом; цикл обучения - 7 семинаров по 45 мин без перерыва. 6 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар - практическое занятие. Программа обучения в форме групповых занятий включала обучение в «Пульмошколе» в группах из 4-5 человек; цикл обучения - 5 семинаров по 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин. 4 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар - практическое занятие. Оценка медикаментозного комплаенса осуществлялась с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [4]. Оценка уровня контроля над БА осуществлялась с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом [6]. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Полученные результаты и их обсуждение. Анализ динамики исследуемых показателей после обучения через 1 месяц позволил выявить следующие закономерности. В группе больных БА после индивидуального обучения оценка уровня комплаенса показала улучшение приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, соблюдению лечебных назначений: категорию лиц со средним уровнем комплаенса составили 12 пациентов (54,5%) (исходно данная категория отсутствовала), на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса (χ2=16,50; р=0,0003). Изменения уровня комплаенса во 2-й группе достоверных различий не имели (χ2=3,21; р=0,2010) (табл. 1). Таблица 1. Уровень медикаментозного комплаенса в исследуемых группах. Комплаенс 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Низкий 22 100,0 10 45,5 - - - - Средний - - 12 54,5 23 100,0 20 87,0 Высокий - - - - - - 3 13,0 Примечание. Здесь и в последующих таблицах n - количесвто пациентов; абс. - количество в абсолютных цифрах, % - процент от численности группы, прочерк «-» - отсутствие данных. Через 1 месяц полного контроля БА удалось достичь в 1-й группе 7 пациентам (31,8%), во 2-й группе 2 пациентам (8,7%); частично контролируемым течение БА стало у 15 пациентов (68,2%) 1-й группы и у 9 пациентов (39,1%) 2-й группы, неконтролируемого течения заболевания у больных БА 1-й группы выявлено не было, не удалось достичь контроля БА 12 пациентам (52,2%) 2-й группы после группового обучения (χ2=44,00; р=0,0000), (χ2=3,46; р=0,3257) (табл. 2). Таблица 2. Показатели контроля в исследуемых группах. Контроль БА 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Неконтролируемая 22 100 - - 17 74,0 12 52,2 Частично контролируемая - - 15 68,2 6 26,0 9 39,1 Контролируемая - - 7 31,8 - - 2 8,7 В 1-й группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,59±0,51 до 22,32±0,43 баллов (p<0,05), во 2-й группе динамика статистически значимой не была (р>0,05) (табл. 3). Таблица 3. Динамика уровня контроля БА в исследуемых группах. АСТ™, баллы до обучения через 1 месяц F p 1-я группа 14,59±0,51 22,32±0,43 133,86 0,0000 2-я группа 16,26±0,76 19,00±0,88 1,28 0,2625 Через 1 месяц наблюдения у больных БА 1-й группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки клинических симптомов БА. Так, чувство заложенности в груди, одышка и кашель беспокоили их в 1,7; 1,5 и 1,5 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения сна и общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами 2-й группы. Нужно отметить, что анализ ФВД через 1 месяц также выявил достоверные различия ее показателей у больных БА 1-й группы по сравне-нию с больными 2-й группы (табл. 4). Достоверной динамики прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы у больных БА через 1 месяц получено не было: 221,27±2,12 мл до обучения и 225,77±2,01 мл после индивидуального обучения (р>0,05). Во 2-й группе больных БА данный показатель статистически значимо увеличился с 240,78±1,99 мл до обучения до 314,48±2,00 мл после группового обучения (р<0,05). Таблица 4. Динамика показателей ФВД в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения ЖЕЛ,% 70,4±4,7 79,1±2,3* 73,5±4,6 78,2±2,1 ФЖЕЛ,% 68,1±4,4 77,3±2,4* 73,9±4,8 78,5±2,5 ОФВ1,% 65,9±2,2 73,2±2,6* 66,9±2,5 71,7±2,5 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 62,9±2,4 71,7±1,9* 64,5±3,7 69,8±2,0 ПОС,% 55,4±3,8 64,8±2,2* 57,6±2,1 65,8±2,2 МОС25,% 48,5±1,9 57,6±2,4* 54,7±2,2 60,9±2,2 МОС50,% 41,1±2,2 49,4±1,9* 45,48±2,3 50,4±2,1 МОС75,% 37,6±4,0 44,8±2,4* 42,0±1,9 45,5±2,3 У больных БА после обучения по индивидуальной программе выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр. Причем ни у одного пациента из 1-й группы не зафиксированы высокие значения Тр (исходно данная категория доминировала - 19 пациентов (86,4%)), 7 пациентов (31,8%) составили лица с низкой Тр (исходно данная категория отсутствовала) (χ2=34,00; р=0,0000). Достоверных изменений уровня Тл у больных 1-й группы после обучения по индивидуальной программе не выявлено (χ2=2,44; р=0,3017), однако, на 22,7% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Достоверных изменений УД у больных 1-й группы также не выявлено (χ2=4,95; р=0,1753), однако, маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала обучения 4 пациента (18,2%) составили данную категорию, на 22,7% увеличилось количество пациентов без депрессии. Изменения уровня Тр, Тл и УД у больных БА 2-й группы после группового обучения достоверных различий не имели (р>0,05). Таблица 5. Показатели психологического статуса в исследуемых группах. Контроль 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Тр высокая 19 86,4 - 14 60,9 7 30,5 Тр умеренная 3 13,6 15 68,2 9 39,1 13 56,5 Тр низкая - - 7 31,8 - - 3 13,0 Тл высокая 16 72,7 11 50,0 10 43,5 8 34,8 Тл умеренная 6 27,3 11 50,0 13 56,5 15 65,2 Тл низкая - - - - - - - - Депрессия отсутствует 12 54,5 17 77,3 15 65,2 16 69,5 Легкая депрессия 6 27,3 5 22,7 3 13,1 4 17,4 Депрессия маскированная 4 18,2 - - 5 21,7 3 13,1 У больных 1-й группы достоверно снизился уровень Тр с 46,95±0,54 до 35,14±1,17 баллов (р<0,05), динамика уровня Тл и УД была статистически незначима (р>0,05). Во 2-й группе через 1 месяц достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (р>0,05) (табл. 6). Таблица 6. Динамика уровня тревожности и депрессии в исследуемых группах. Показатели, баллы 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения Тр 46,95±0,54 35,14±1,17 44,74±1,31 40,13±1,26 F=84,07; p=0,0000 F=2,13; p=0,1519 Тл 46,91±0,80 45,05±0,79 42,22±1,23 41,52±1,15 F=2,76; p=0,1039 F=0,17; p=0,6814 УД 47,86±2,28 45,18±1,72 46,09±2,24 45,26±2,03 F=0,88; p=0,3529 F=0,07; p=0,7857 На современном этапе достижение наибольшего взаимодействия между пациентом и врачом является важнейшей задачей медицины, без решения которой невозможно представить дальнейший прогресс здравоохранительных инициатив. Лечение любого заболевания предполагает наличие «обратной связи»: врач-пациент-врач. На примере ряда хронических заболеваний, в том числе и БА, показано, что роль больного в лечении болезни приближается к роли врача. Знание дает больному самое главное - уверенность в жизни, ощущение силы и здоровья. Реализация концепции партнерства «врач - пациент» осуществляется через программы обучения в «Пульмошколе» [2]. Следует подчеркнуть, что максимальную достоверную клиническую эффективность для больных БА с низким уровнем комплаенса имеет применение индивидуальных образовательных программ. Обучение в форме групповых занятий больным БА со средним уровнем комплаенса достоверной положительной динамики психосоматического состояния не дало. Выводы: 1. Внедрение индивидуальных образовательных программ в систему первичной медико-санитарной помощи больным БА приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса: повышению уровня комплаенса, достижению контроля над заболеванием, снижению выраженности клинических проявлений БА, снижению уровня Тр. 2. Предложен алгоритм тактики специалиста у больных БА, включающий оценку уровня комплаенса, оценку контроля над заболеванием, психологическое тестирование с разработкой индивидуальных программ обучения, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.
×

About the authors

M V Skokov

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

V T Burlachuk

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A V Budnevskiy

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

L V Tribuntseva

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References

  1. Белевский А.С. Правильная оценка контроля заболевания - обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 1. - С. 25-29.
  2. Вахрушев Я.М., Жукова И.В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 74-76.
  3. Демко И., Артюхов И., Петрова М. Бронхиальная астма: клинико-экономический аспект // Врач. - 2007. - № 5. - С. 74-76.
  4. Лукашев В.О. Качество жизни, комплаенс и особенности терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с частыми острыми респираторными инфекциями. Автореферат дисс. …канд. мед. наук. - Воронеж, 2011. - 22 с.
  5. Черняк Б.А., Воржева И.И. Контролируемое течение бронхиальной астмы как основная цель терапии в повседневной клинической практике //Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 2. - С. 34-38.
  6. Чучалин А.Г. Пульмонология: клинические рекомендации. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  7. Barnes P. J. Scientific rationale for using single inhaler for asthma control // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 29. -P. 587-595.
  8. Braman S. The global burden of asthma // Chest. - 2006. - Vol. 130. - P. 4-12.
  9. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Pub-lished November 2007. http://www.ginasthma.org

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies