OPTIMIZATION OF ASTHMA CONTROL IN GENERAL PRACTICE (FAMILY MEDICINE)

Abstract


60 patients aged 18 to 60 yrs with bronchial asthma (BA) were examined. Clinical-and-psychological state was evaluated before and in 1 month. Because of using individual education program, there were the reliable elevation of compliance and asthma control, improvement of clinical-and-psychological state compared with patients with BA after group education program. Thus, individual education program allows to increase the efficiency of therapeutic and preventive arrangements in patients with BA.

Актуальность. В последнее время благодаря достижениям современной пульмонологии были созданы новые возможности для эффективного лечения бронхиальной астмы (БА): появились и утвердились в сознании специалистов понятия базисной и симптоматической терапии, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием [9]. Однако, несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий сохраняются недостаточная эффективность и высокая стоимость медикаментозной терапии БА, неудовлетворительное качество жизни пациентов [3]. Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [1,5,7]. Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [2,6,8]. Ведение больных БА на территории Воронежской области осуществляется в основном врачами общей практики (семейными врачами), поэтому особую ценность на региональном уровне имеет внедрение образовательных программ для больных БА в систему первичной медико-санитарной помощи, их индивидуализация с учетом комплаенса в общей врачебной практике (семейной медицине). Цель исследования - повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА на основе применения индивидуальных образовательных программ. Материал и методы исследования. В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,420,69 лет). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA; 2007) [9]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА. Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования, не соблюдения рекомендаций врача, серьезного ухудшение состояния пациента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследования. Всего из исследования вышло 9 пациентов (15,0%) (7 мужчин и 2 женщины; средний возраст - 52,67±0,41 лет). Продолжили участие в исследовании 51 человек (10 мужчин и 41 женщина; средний возраст - 45,31±0,79 лет). Исследование уровня медикаментозного комплаенса у 51 больного БА показало, низкий уровень комплаенса имели 22 пациента (43,1%), средний - 23 (45,1%), высокий - 6 (11,8%) (средняя величина уровня комплаенса - 11,22±0,89 баллов). Среди пациентов с низким уровнем комплаенса по результатам АСТ™ выявлено отсутствие контроля заболевания у 20 пациентов (90,9%), частично контролируемое течение - у 2 пациентов (9,1%) (среднее значение АСТ™ -14,50±2,50 баллов). Среди пациентов со средним уровнем комплаенса выявлено отсутствие контроля заболевания у 19 пациентов (82,6%), частично контролируемое течение - у 3 пациентов (13,1%), полный контроль - у 1 пациента (4,3%) (среднее значение АСТ™ - 16,26±0,76 баллов). Среди паци-ентов с высоким уровнем комплаенса частично контролируемым течение БА было у 2 пациентов (33,3%), полный контроль - у 4 пациентов (66,7%) (среднее значение АСТ™ - 24,5±0,34 баллов). В зависимости от уровня комплаенса пациентов было сформировано 2 группы. 1-ю группу составили 22 человека (7 мужчин и 15 женщин; средний возраст - 47,18±1,00 лет) с диагнозом БА, с низким уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме индивидуальных занятий в городской «Пульмошколе». 2-ю группу составили 23 человека (2 мужчины и 21 женщина; средний возраст - 44,78±1,06 лет) с диагнозом БА, со средним уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме групповых занятий в городской «Пульмошколе». 6 человек (мужчина и 5 женщин; средний возраст - 39,67±3,04 лет) с диагнозом БА, с высоким уровнем комплаенса были исключены из исследования. Группы больных были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности БА. Индивидуальная образовательная программа включала обучение в «Пульмошколе» индивидуально с каждым пациентом; цикл обучения - 7 семинаров по 45 мин без перерыва. 6 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар - практическое занятие. Программа обучения в форме групповых занятий включала обучение в «Пульмошколе» в группах из 4-5 человек; цикл обучения - 5 семинаров по 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин. 4 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар - практическое занятие. Оценка медикаментозного комплаенса осуществлялась с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [4]. Оценка уровня контроля над БА осуществлялась с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом [6]. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Полученные результаты и их обсуждение. Анализ динамики исследуемых показателей после обучения через 1 месяц позволил выявить следующие закономерности. В группе больных БА после индивидуального обучения оценка уровня комплаенса показала улучшение приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, соблюдению лечебных назначений: категорию лиц со средним уровнем комплаенса составили 12 пациентов (54,5%) (исходно данная категория отсутствовала), на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса (χ2=16,50; р=0,0003). Изменения уровня комплаенса во 2-й группе достоверных различий не имели (χ2=3,21; р=0,2010) (табл. 1). Таблица 1. Уровень медикаментозного комплаенса в исследуемых группах. Комплаенс 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Низкий 22 100,0 10 45,5 - - - - Средний - - 12 54,5 23 100,0 20 87,0 Высокий - - - - - - 3 13,0 Примечание. Здесь и в последующих таблицах n - количесвто пациентов; абс. - количество в абсолютных цифрах, % - процент от численности группы, прочерк «-» - отсутствие данных. Через 1 месяц полного контроля БА удалось достичь в 1-й группе 7 пациентам (31,8%), во 2-й группе 2 пациентам (8,7%); частично контролируемым течение БА стало у 15 пациентов (68,2%) 1-й группы и у 9 пациентов (39,1%) 2-й группы, неконтролируемого течения заболевания у больных БА 1-й группы выявлено не было, не удалось достичь контроля БА 12 пациентам (52,2%) 2-й группы после группового обучения (χ2=44,00; р=0,0000), (χ2=3,46; р=0,3257) (табл. 2). Таблица 2. Показатели контроля в исследуемых группах. Контроль БА 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Неконтролируемая 22 100 - - 17 74,0 12 52,2 Частично контролируемая - - 15 68,2 6 26,0 9 39,1 Контролируемая - - 7 31,8 - - 2 8,7 В 1-й группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,59±0,51 до 22,32±0,43 баллов (p<0,05), во 2-й группе динамика статистически значимой не была (р>0,05) (табл. 3). Таблица 3. Динамика уровня контроля БА в исследуемых группах. АСТ™, баллы до обучения через 1 месяц F p 1-я группа 14,59±0,51 22,32±0,43 133,86 0,0000 2-я группа 16,26±0,76 19,00±0,88 1,28 0,2625 Через 1 месяц наблюдения у больных БА 1-й группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки клинических симптомов БА. Так, чувство заложенности в груди, одышка и кашель беспокоили их в 1,7; 1,5 и 1,5 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения сна и общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами 2-й группы. Нужно отметить, что анализ ФВД через 1 месяц также выявил достоверные различия ее показателей у больных БА 1-й группы по сравне-нию с больными 2-й группы (табл. 4). Достоверной динамики прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы у больных БА через 1 месяц получено не было: 221,27±2,12 мл до обучения и 225,77±2,01 мл после индивидуального обучения (р>0,05). Во 2-й группе больных БА данный показатель статистически значимо увеличился с 240,78±1,99 мл до обучения до 314,48±2,00 мл после группового обучения (р<0,05). Таблица 4. Динамика показателей ФВД в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения ЖЕЛ,% 70,4±4,7 79,1±2,3* 73,5±4,6 78,2±2,1 ФЖЕЛ,% 68,1±4,4 77,3±2,4* 73,9±4,8 78,5±2,5 ОФВ1,% 65,9±2,2 73,2±2,6* 66,9±2,5 71,7±2,5 ОФВ1/ФЖЕЛ,% 62,9±2,4 71,7±1,9* 64,5±3,7 69,8±2,0 ПОС,% 55,4±3,8 64,8±2,2* 57,6±2,1 65,8±2,2 МОС25,% 48,5±1,9 57,6±2,4* 54,7±2,2 60,9±2,2 МОС50,% 41,1±2,2 49,4±1,9* 45,48±2,3 50,4±2,1 МОС75,% 37,6±4,0 44,8±2,4* 42,0±1,9 45,5±2,3 У больных БА после обучения по индивидуальной программе выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр. Причем ни у одного пациента из 1-й группы не зафиксированы высокие значения Тр (исходно данная категория доминировала - 19 пациентов (86,4%)), 7 пациентов (31,8%) составили лица с низкой Тр (исходно данная категория отсутствовала) (χ2=34,00; р=0,0000). Достоверных изменений уровня Тл у больных 1-й группы после обучения по индивидуальной программе не выявлено (χ2=2,44; р=0,3017), однако, на 22,7% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Достоверных изменений УД у больных 1-й группы также не выявлено (χ2=4,95; р=0,1753), однако, маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала обучения 4 пациента (18,2%) составили данную категорию, на 22,7% увеличилось количество пациентов без депрессии. Изменения уровня Тр, Тл и УД у больных БА 2-й группы после группового обучения достоверных различий не имели (р>0,05). Таблица 5. Показатели психологического статуса в исследуемых группах. Контроль 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения абс. % абс. % абс. % абс. % Тр высокая 19 86,4 - 14 60,9 7 30,5 Тр умеренная 3 13,6 15 68,2 9 39,1 13 56,5 Тр низкая - - 7 31,8 - - 3 13,0 Тл высокая 16 72,7 11 50,0 10 43,5 8 34,8 Тл умеренная 6 27,3 11 50,0 13 56,5 15 65,2 Тл низкая - - - - - - - - Депрессия отсутствует 12 54,5 17 77,3 15 65,2 16 69,5 Легкая депрессия 6 27,3 5 22,7 3 13,1 4 17,4 Депрессия маскированная 4 18,2 - - 5 21,7 3 13,1 У больных 1-й группы достоверно снизился уровень Тр с 46,95±0,54 до 35,14±1,17 баллов (р<0,05), динамика уровня Тл и УД была статистически незначима (р>0,05). Во 2-й группе через 1 месяц достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (р>0,05) (табл. 6). Таблица 6. Динамика уровня тревожности и депрессии в исследуемых группах. Показатели, баллы 1-я группа, n=22 2-я группа, n=23 до обучения после индивидуального обучения до обучения после группового обучения Тр 46,95±0,54 35,14±1,17 44,74±1,31 40,13±1,26 F=84,07; p=0,0000 F=2,13; p=0,1519 Тл 46,91±0,80 45,05±0,79 42,22±1,23 41,52±1,15 F=2,76; p=0,1039 F=0,17; p=0,6814 УД 47,86±2,28 45,18±1,72 46,09±2,24 45,26±2,03 F=0,88; p=0,3529 F=0,07; p=0,7857 На современном этапе достижение наибольшего взаимодействия между пациентом и врачом является важнейшей задачей медицины, без решения которой невозможно представить дальнейший прогресс здравоохранительных инициатив. Лечение любого заболевания предполагает наличие «обратной связи»: врач-пациент-врач. На примере ряда хронических заболеваний, в том числе и БА, показано, что роль больного в лечении болезни приближается к роли врача. Знание дает больному самое главное - уверенность в жизни, ощущение силы и здоровья. Реализация концепции партнерства «врач - пациент» осуществляется через программы обучения в «Пульмошколе» [2]. Следует подчеркнуть, что максимальную достоверную клиническую эффективность для больных БА с низким уровнем комплаенса имеет применение индивидуальных образовательных программ. Обучение в форме групповых занятий больным БА со средним уровнем комплаенса достоверной положительной динамики психосоматического состояния не дало. Выводы: 1. Внедрение индивидуальных образовательных программ в систему первичной медико-санитарной помощи больным БА приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса: повышению уровня комплаенса, достижению контроля над заболеванием, снижению выраженности клинических проявлений БА, снижению уровня Тр. 2. Предложен алгоритм тактики специалиста у больных БА, включающий оценку уровня комплаенса, оценку контроля над заболеванием, психологическое тестирование с разработкой индивидуальных программ обучения, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.

M V Skokov

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

V T Burlachuk

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A V Budnevskiy

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

L V Tribuntseva

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

  1. Белевский А.С. Правильная оценка контроля заболевания - обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2007. - № 1. - С. 25-29.
  2. Вахрушев Я.М., Жукова И.В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Пульмонология. - 2009. - № 2. - С. 74-76.
  3. Демко И., Артюхов И., Петрова М. Бронхиальная астма: клинико-экономический аспект // Врач. - 2007. - № 5. - С. 74-76.
  4. Лукашев В.О. Качество жизни, комплаенс и особенности терапии хронической обструктивной болезни легких у больных с частыми острыми респираторными инфекциями. Автореферат дисс. …канд. мед. наук. - Воронеж, 2011. - 22 с.
  5. Черняк Б.А., Воржева И.И. Контролируемое течение бронхиальной астмы как основная цель терапии в повседневной клинической практике //Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2008. - № 2. - С. 34-38.
  6. Чучалин А.Г. Пульмонология: клинические рекомендации. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  7. Barnes P. J. Scientific rationale for using single inhaler for asthma control // Eur. Respir. J. - 2007. - Vol. 29. -P. 587-595.
  8. Braman S. The global burden of asthma // Chest. - 2006. - Vol. 130. - P. 4-12.
  9. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Pub-lished November 2007. http://www.ginasthma.org

Views

Abstract - 0

PDF (Russian) - 0

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies