VLIYaNIE SOMATIChESKOY PATOLOGII NA RISK RAZVITIYa GIPERPLASTIChESKIKh PROTsESSOV V ENDOMETRII

Full Text

Актуальность. Изучение гиперпластических процессов эндометрия является одной из важнейших задач современной гинекологии. Данная патология имеет высокий риск малигнизации [1], а частота заболевания женщин различного возраста раком эндометрия с каждым годом растет [2]. Установлена стадийность развития и малигнизации гиперпластических процессов в эндометрии. Так, различные формы полипоза эндометрия следует признать фазами одного упорядоченного направленного патологического процесса: простые и пролиферирующие полипы можно считать фоновыми состояниями, а наличие фокусов аденоматоза указывает на возможность малигнизации [3]. В настоящее время известно, что в возникновении гиперпластических процессов в эндометрии играет роль наличие сопутствующей соматической патологии, в особенности, ожирения, инсулиннезависимого сахарного диабета, а также множество факторов акушерско-гинекологического анамнеза (раннее менархе, поздняя менопауза, воспалительные заболевания половых органов и т.д.) [1]. В исследовании был произведен анализ влияния вышеперечисленных факторов на развитие гиперпластических процессов в эндометрии. Целью исследования явилось изучение особенностей возникновения и течения гиперпластических процессов в эндометрии с учетом факторов риска, обоснование предложений по совершенствованию системы диагностики, лечения и профилактики рецидивов данной патологии. Материал и методы исследования. Проведен анализ 271 истории болезни женщин различного возраста за период с мая по октябрь включительно 2011 года в гинекологическом отделении №2 ГКБ №3 г. Воронежа. У 93 пациенток по результатам гистологического исследования были диагностированы различные формы гиперплазии эндометрия, в соответствии с чем было выделено 3 группы. В первую группу вошли 70 женщин с гистологически подтвержденной простой гиперплазией, во вторую - 13 женщин со сложной гиперплазией эндометрия, и третью группу составили 10 женщин с диагнозом «аденокарцинома эндометрия» (различной степени дифференцировки). У 178 больных был установлен диагноз «полип эндометрия», в зависимости от результатов гистологического исследования соскобов эндометрия было выделено 2 группы: I - с диагнозом «фиброзный полип эндометрия», в нее вошли 39 пациенток; II - с диагнозом «фиброзно-железистый полип эндометрия», включает в себя 139 больных. В работе использовался метод ретроспективного анализа историй болезни. Проанализирован характер менструальной функции, гинекологические заболевания, сопутствующая соматическая патология. В первую очередь среди сопутствующих заболеваний рассматривались компоненты метаболического синдрома: ожирение, артериальная гипертензия, инсулиннезависимый сахарный диабет. Кроме того, учитывались такие факторы, как патология молочных желез, заболевания гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы. Одним из необходимых условий развития гиперпластических процессов в эндометрии является относительная или абсолютная гиперэстрогения. В жировой ткани происходит внегонадный синтез эстрогенных гормонов (эстрон) путем ароматизации андрогенов (андростендион). Накопление эстрогенов в жировой ткани приводит к увеличению «эстрогенного пула» в организме и таким путем может стимулировать развитие гиперпластических процессов в эндометрии [3]. Скорость конверсии андростендиона в эстрон находится в непосредственной зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В исследовании ИМТ применялся для оценки наличия и степени у больных ожирения. Накопление висцерального жира является маркером инсулинорезистентности и предрасполагает к развитию нарушений, связанных с хронической гиперинсулинемией. Инсулин является одним из факторов, опосредующих влияние изменений массы тела на продукцию и метаболизм эстрогенов. При гиперинсулинемии отмечается подавление синтеза в печени глобулинов, связывающих половые стероиды, и как следствие, повышение содержания в крови свободного эстрадиола [4]. Это объясняет значимость выявления сахарного диабета или нарушений толерантности к глюкозе у пациенток. Полученные результаты и их обсуждение. В группе пациенток с простой гиперплазией эндометрия (70 пациенток, 100%) выявлено при оценке менструальной функции 6 (8,57%) женщин с наступлением менархе в возрасте 12 лет и ранее и 11 (15,71%) женщин с наступлением менопаузы позднее 50 лет. Возраст пациенток был различным: 6 женщин 19-36 лет (репродуктивный возраст), 14 больных в пременопаузальном периоде - 44-53 года и 8 женщин, 50-68 лет (возраст постменопаузы). Гинекологические заболевания в рассматриваемой группе: 24 (34,28%) больных с миомой матки, 17 (24,28%) пациенток страдали внутренним эндометриозом. У 6 (8,57%) женщин в анамнезе отмечен хронический аднексит, 4 (5,71%)пациентки имели в анамнезе гиперплазию эндометрия, 6 (8,57%) - полипы эндометрия. При анализе соматической патологии получены следующие результаты: 1 (1,43%) больная страдала сахарным диабетом 2 типа, 1 (1,43%) женщина имела нарушение толерантности к глюкозе и у 3 (4,28%) женщин отмечалось превышение верхней границы концентрации глюкозы в биохимическом анализе крови (без диагноза «сахарный диабет» или «нарушение толерантности к глюкозе»). Ожирение: у 41 (58,57%) больной определено наличие избыточной массы тела в различной степени: у 22 (31,43%) женщин установлено наличие избыточной массы тела (ИМТ=26-30), у 12 (17,14%) - 1 степень ожирения и у 7 (10%) больных - 2 степень ожирения. Артериальная гипертензия: 18 (25,71%) пациенток имели в анамнезе гипертоническую болезнь II стадии и 2 (2,88%) страдали вегетососудистой дистонией. Из других сопутствующих соматических заболеваний: 4 (5,71%) женщины страдали хроническим холециститом, 6 (8,57%) - болезнями желудочно-кишечного тракта. Заболеваний молочных желез, щитовидной железы среди данной группы женщин не отмечено. В группу больных со сложной гиперплазией эндометрия вошли 13 женщин (100%) в возрасте от 40 до 49 лет. Установлены следующие особенности. Менструальная функция: У 2 (15,38%) женщин возраст наступления менархе равнялся 12 годам. Структура гинекологических заболеваний в данной группе такова: 5 (38,46%) пациенток среди сопутствующих гинекологических заболеваний отмечали миому матки, 4 (30,77%) женщины страдали внутренним эндометриозом, 2 (15,38%) женщины имели в анамнезе хронический сальпингоофорит, 4 (30,77%) - диагностическое выскабливание по поводу гиперплазии эндометрия. При оценке соматического анамнеза пациенток установлено, что лишь у 1 (7,72%) больной в биохимическом анализе крови был выявленный повышенный уровень глюкозы (при этом нет диагноза «сахарный диабет»). У 3 (23,08%) женщин определено наличие избыточной массы тела, у 3 - ожирение 1 степени, у 3 - ожирение 2 степени. 2 (15,38%) больные страдают гипертонической болезнью II стадии. Из других сопутствующих соматических заболеваний: 3 (23,08%) пациентки отмечали в анамнезе хронический холецистит, 3 (23,08%) - язвенную болезнь желудка. Заболеваний молочных желез, щитовидной железы среди данной группы женщин не отмечено. Диагноз «аденокарцинома эндометрия» был поставлен 10 женщинам (100%). В эту группу вошли женщины в возрасте 56-80 лет. Менструальная функция: пациенток с ранним наступлением менархе в данной группе нет, у 5 (50%) больных возраст наступления менопаузы - более 50 лет. Из сопутствующих гинекологических заболеваний лишь 2 (20%) женщины отметили миому матки и 1 (10%) - хронический аднексит в анамнезе. Соматическая патология в данной группе имела следующую структуру. Больных сахарным диабетом или имеющих нарушенную толерантность к глюкозе в данной группе не наблюдалось. 4 (40%) пациенток имели избыточную массу тела, у 1 больной отмечено ожирение первой степени, у 1 - второй степени и у 1 - третья степень ожирения. Из 10 женщин 5 страдали гипертонической болезнью II(4) или III(1) стадии. Из прочих соматических заболеваний у 1 пациентки отмечена в анамнезе язвенная болезнь желудка, у 1 - хронический холецистит, у 1 - хронический панкреатит. Таким образом выявлено,что раннее менархе наиболее часто отмечено среди женщин со сложной гиперплазией эндометрия (15,38%), поздняя менопауза - в группе больных с аденокарциномой эндометрия(50%). Такие заболевания, как миома матки и внутренний эндометриоз, встречались с примерно одинаковой и достаточно высокой частотой в группах с простой (34,28% и 24,28%) и сложной (38,46% и 30,77%) гиперплазией эндометрия. Воспалительные заболевания органов малого таза (хронический аднексит) чаще отмечены у больных со сложной гиперплазией эндометрия (15,38%). Гиперплазия эндометрия в анамнезе выявлена у трети больных сложной гиперплазией (30,77%), полип эндометрия - у 8,57% женщин с простой гиперплазией. Установленный диагноз сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе отмечен лишь у 2,86% больных простой гиперплазией эндометрия, однако выявлено значительное количество пациенток с повышением уровня глюкозы в биохимическом анализе крови, которым не поставлен диагноз «сахарный диабет» или «нарушение толерантности к глюкозе». Значительное количество больных во всех группах страдали ожирением (от 58,5 до 70%). Гипертоническая болезнь особенно часто встречалась у больных аденокарциномой эндометрия (50%). Максимальная частота встречаемости патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта отмечена у больных сложной гиперплазией эндометрия. 39 больным (100%) был поставлен диагноз «фиброзный полип эндометрия». При анализе менструальной функции выявлено, что у 4 (10,26%) больных отмечено раннее менархе. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний 10 (25,64%) пациенток отмечают миому матки, 7 (17,95%) женщин страдают внутренним эндометриозом, 3 (7,7%) - хроническим аднекситом. У 3 (7,7%) больных установлено наличие хронического гнойного эндометрита, у 4 (10,26%) женщин в анамнезе отмечено лечение по поводу полипов эндометрия. При оценке соматического анамнеза выявлено: у 2 женщин в биохимическом анализе крови отмечено однократное повышение уровня глюкозы. 11 больных имеют избыточную массу тела: 5 (12,82%) на стадии предожирения, 5 (12,82%) пациенток - 1 степень, и 1 (2,56%) женщина - 3 степень ожирения. У 9 (23,07%) женщин имеется в анамнезе гипертоническая болезнь. 1 (2,56%) пациентка перенесла заболевания молочных желез. Из других соматических заболеваний следует отметить: хронический холецистит у 3 (7,7%) женщин, болезни желудочно-кишечного тракта у 2 (5,12%) больных. У 139 пациенток (100%)было установлено наличие фиброзно-железистых полипов эндометрия. У 22 пациенток (15,83%) выявлено раннее наступление менструаций, у 2 (5,13%) больных возраст наступления менопаузы превышал 50 лет. 43 (30,93%) пациентки отмечают в анамнезе миому матки, 28 (20,14%) - внутренний эндометриоз, 22 (15,83%) - хронический аднексит, 7 (5,04%) - хронический гнойный эндометрит, 6 (4,32%) - оперативное лечение по поводу полипов эндометрия. Соматический статус: у 13 (9,35%) женщин отмечено повышение уровня глюкозы крови. Установленный диагноз сахарного диабета 2 типа присутствовал у 9 (6,47%) женщин. 96 больных имеют избыточный вес: 42 (30,81%) - на стадии предожирения, 32 (23,02%) - 1 степень ожирения, 14 (10,07%) - 2 степень и 7 (5,03%) - 3 степень. У 57 (43%) больных выявлена гипертоническая болезнь в анамнезе. Патология молочных желез отмечена у 11 больных (7,91%). 9 (6,47%) женщин имеют заболевания щитовидной железы. Прочие соматические заболевания: хронический холецистит у 13 (9,35%), болезни ЖКТ у 28 (20,14%) больных. В результате можно выделить следующие особенности: раннее менархе чаще встречается у больных фиброзно-железистым полипом эндометрия (15,83%), как и позднее наступление менопаузы (5,13%). Выявлена сходная частота встречаемости некоторой гинекологической патологии - миома матки (фиброзный полип эндометрия - 25,64%, фиброзно-железистый полип эндометрия - 30,93%), внутренний эндометриоз (17,95% и 20,14%), хронический гнойный эндометрит (7,7% и 5,04%). Воспалительные заболевания придатков чаще отмечаются в группе больных фиброзно-железистым полипом, тогда как оперативное лечение по поводу гиперпластических процессов в эндометрии, напротив, в группе с фиброзным полипом эндометрия. Сахарным диабетом болеют 6,47% больных из группы с фиброзно-железистым полипом эндометрия. Ожирением страдают большее число пациенток в группе с фиброзно-железистым полипом эндометрия (69%), то же касается и гипертонической болезни (41%). Прочие соматические заболевания (болезни гепатобилиарной системы, ЖКТ, молочных или щитовидной желез) также чаще встречаются в группе с фиброзно-железистым полипом эндометрия. Отмечено, что процент встречаемости некоторых соматических заболеваний в группах с гиперплазией и с полипом эндометрия практически одинаков. Гипертоническая болезнь отмечалась у 50% пациенток с аденокарциномой эндометрия и 41% с фиброзно-железистым полипом эндометрия. Ожирением страдают большое количество (от 58,5 до 70%) больных во всех группах, за исключением группы с фиброзными полипами эндометрия. Частота встречаемости ожирения различных степеней в исследуемых группах: предожирение максимально часто отмечается в группе с простой гиперплазией эндометрия (31, 43% больных простой гиперплазией эндометрия имеют ИМТ=26-30), 1 и 2 степень ожирения чаще встречается среди пациенток со сложной гиперплазией эндометрия (по 23,08%), 3 степень выявляется нечасто - 5,03% больных с фиброзно-железистым полипом эндометрия и 2,56% больных с фиброзным полипом эндометрия. Выводы. При выполнении данного исследования были установлены следующие закономерности. Выявлено, что наибольшая частота встречаемости гиперпластические процессы в эндометрии наблюдается у женщин пременопаузального периода,в меньшей степени эта патология диагностируется у женщин в период постменопаузы и наиболее редко у пациенток репродуктивного возраста. Это объясняется возрастным нарушением гормональной регуляции, увеличением числа ановуляторных циклов в яичниках и созданием хронически повышенного эстрогенного фона. Выводы. На основании проведенных исследований отмечено, что большинство пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии страдали также и другими гинекологическими пролиферативными заболеваниями, которые имеют единую патогенетическую основу - хронически повышенный уровень эстрогенов в крови. Таким образом, для эффективного лечения нужен поиск причин, приводящих к гиперэстрогении и их устранение. Несомненно, среди сопутствующих заболеваний первое место занимает ожирение. Это указывает на определяющую роль данного фактора в развитии хронической гиперэстрогении и как следствие, гиперпластических процессов в эндометрии. Поэтому важнейшим компонентом лечения должно быть стремление к нормализации массы тела. Большое число пациенток имело в анамнезе гипертоническую болезнь. Сахарный диабет 2 типа отмечен у небольшого процента больных. Однако у многих больных имелось повышение глюкозы в биохимическом анализе крови, хотя диагноз «сахарный диабет, тип, компенсация, тяжесть течения» не был им поставлен. Также отсутствуют данные об анализе липидного спектра крови, поэтому мы не можем в полной мере утверждать о наличии у пациенток метаболического синдрома. Прочая соматическая патология составляла незначительную долю среди общих результатов, однако все вышеперечисленные заболевания играют важную роль в патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии и должны учитываться при назначении полноценного лечения. Необходимо более полное клиническое обследование пациенток, включающее исследование липидного спектра крови, гликемического профиля, консультацию эндокринолога для подтверждения или исключения сахарного диабета.

About the authors

I N Korotkikh

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

V Y Brigadirova

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

Y A Kuvshinova

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

E V Khodasevich

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

Y S Manaeva

Voronezh N.N.Burdenko state medical academy

References