BRONCHIAL ASTHMA IN ELDERLY AGE: CHARACTERISTICS OF COURSE, PSYCHOSOMATIC STATE, PATIENTS QUALITY OF LIFE

Full Text

Актуальность. Бронхиальная астма (БА), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет значительную медико-социальную проблему. Тенденция неуклонного роста заболеваемости БА неизменна на протяжении последних десятилетий во всех странах мира [3, 4, 5]. Следует отметить, что значительно увеличился удельный вес тяжелых форм заболевания, атипичного течения патологии, возрасла смертность в результате заболеваний БА в старших возрастных группах [2, 6]. Риск смерти у пожилых пациентов с астмой выше, чем у молодых [4, 8]. Среди 180 000 больных, умирающих ежегодно в мире от БА, преобладают люди старше 65 лет. Как правило, большая часть смертей обусловлена неадекватным длительным лечением астмы и ошибками при оказании неотложной помощи при развитии обострений [4, 5]. Согласно рекомендациям международного консенсуса (пересмотр 2006) современная терапия БА должна быть направлена, прежде всего, на достижение контроля над заболеванием [3], в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пожилого пациента [1, 4], являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и, соответственно, затрудняющих установления полного контроля над БА [7, 9, 10]. Разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных БА с нарушениями качества сна на современном этапе приобретает особую важность и позволит не только добиваться оптимального уровня контроля над заболеванием, но и приводить к коррекции нарушений качества сна, улучшению КЖ больных. Большой интерес, в последние годы, привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства. Мелатонин является одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, как и формирование сезонных изменений основных функций человеческого организма. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений качества сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма. Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия. Цель данного исследования: оценка клинической эффективности включения в схему терапии БА у пожилых пациентов с нарушениями сна мелаксена: синтетического аналога гормона эпифиза. Материал и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена на базе отделения общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГО г. Воронеж ГП № 3 г. Воронежа. В исследование было включено 78 человек (22 мужчины и 56 женщин) с диагнозом БА смешанного генеза средней степени тяжести в возрасте от 60 до 75 лет. На этапе включения в исследование у 40 больных БА пожилого возраста была диагностирована инсомния. У 38 больных БА пожилого возраста нарушений качества сна выявлено не было. Пациенты с неконтролируемой БА и нарушениями качества сна были распределены методом случайных чисел на 2 группы по 20 человек в каждой. 1-ую группу составили 20 человека (6 мужчин и 14 женщин) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями GINA (пересмотр 2006 г.) получали мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней. 2-ую группу составили 20 человек (5 мужчины и 15 женщина) с диагнозом БА и нарушениями качества сна, которые получали только традиционную терапию БА. Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Национальный институт сердца, легких и крови; пересмотр 2006 г.) и Руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы» (Российское респираторное общество, 2005 г.). Комплексное исследование соматического и психологического статуса, КЖ пациентов было проведено с использованием следующих методик: 1. Оценка контроля БА осуществлялась по данным теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)). 2. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью визуально-аналоговой шкалы. 3. Качество сна изучали с помощью шкалы оценки качества сна (Sleep quality scale). 4. Оценка КЖ пациентов проводилась с использованием неспецифического опросника SF-36 (The Short Form-36), переведенного на русский язык и апробированного Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.). 5. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». 6. Психологические методы обследования включали оценку реактивной (ситуативной) (Тр) и личностной (активной) (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, а также оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman. Полученные результаты и их обсуждение. Обследование больных БА пожилого возраста с инсомнией и без нарушений качества сна выявило достоверные различия по исследуемым показателям. Для больных БА пожилого возраста с инсомнией характерно более длительное течение основного заболевания (F=17,30; p=0,0001). Количество обострений БА, потребовавших визита врача общей ппактики (ВОП), оказания неотложной помоши брагадами врачей скорой медицинской помощи (СМП) по поводу БА у больных пожилого возраста с инсомнией было в 3,2 и 4,5 раза больше соответственно (F=58,24; p=0,0000). У всех больных пожилого возраста с инсомнией (100,0%) выявлено отсутствие контроля заболевания. Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений БА у больных пожилого возраста с инсомнией. Так, чувство заложенности и/или стеснение в грудной клетке, одышка и эпизоды удушья беспокоили их в 1,5; 1,4 и 1,6 раз больше соответственно; кашель с вязкой мокротой, выраженная общая слабость также в большей степени были характерны для больных БА пожилого возраста с инсомнией (p< 0,05). Выявлены достоверные различия показателей ФВД в исследуемых группах: у больных БА пожилого возраста с инсомнией имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными БА без нарушений качества сна. Более высокие значения Тр, Тл и УД у больных БА пожилого возраста с инсомнией (43,60±0,83; 44,35±0,66; 57,83±0,92 и 38,68±1,15; 38,97±1,06; 52,21±1,14 соответственно) свидетельствуют о негативном влиянии нарушений качества сна на психологический статус данной категории пациентов (χ2=12,02; р=0,0172; F=18,00; p=0,0001), (χ2=13,07; р=0,0109; F=19,01; p=0,0000), (χ2=17,93; р=0,0013; F=14,79; p=0,0002). Анализ параметров КЖ больных БА пожилого возраста выявил достоверные различия практически по всем показателям шкал опросника SF-36. Нарушение качества сна у больных БА пожилого возраста оказывало достоверное влияние на показатели шкал опросника SF-36: физическое функционирование (RF) (F=9,88; p=0,0024), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) (F=16,72; p=0,0001), общее состояние здоровья (GH) (F=25,16; p=0,0000), жизненная активность (VT) (F=8,19; p=0,0054), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) (F=6,71; p=0,0115), психическое здоровье (MH) (F=13,38; p=0,0005). Через 16 недель наблюдения у больных БА пожилого возраста с инсомнией, которые на фоне традиционной терапии БА получали мелаксен (мелатонин) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней, выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о положительных изменениях соматического и психологического статуса, по сравнению с больными БА пожилого возраста с инсомнией, которые получали только традиционную терапию БА (исходные значения в исследуемых группах достоверных различий не имели, p > 0,05). Так, в группе больных БА пожилого возраста с инсомнией после курса лечения мелаксеном через 16 недель достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, и число вызовов СМП в 2,2 и 9,4 раза соответственно (рис. 1). Рис. 1. Показатели количества обострений и вызовов СМП в исследуемых группах. Контроль заболевания у больных БА 1-й группы через 16 недель улучшился по сравнению с больными БА 2-й группы (рис. 2). Причем полного контроля БА удалось достичь в первой группе 12 пациентам (60,0%), во второй группе 3 пациентам (15,0%), частично контролируемым течение заболевания стало у 3 пациентов (15,0%) 1-й группы и у 4 пациентов 2-й группы, не удалось достичь контроля БА 5 пациентам (25,0%), получавшим мелаксен, и 13 пациентам (65,0%) на фоне традиционной терапии БА (χ2=9,10; р=0,0280). Рис. 2. Показатели контроля БА в исследуемых группах. Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными. Через 16 недель наблюдения пациенты 1-й группы после курса лечения мелаксеном отметили уменьшение выраженности клинических симптомов БА. Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили их в 1,9; 1,4 и 1,4 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами 2-й группы (p<0,05). На фоне приема мелаксена у больных БА первой группы через 16 недель отмечено улучшение качества сна, по сравнению с больными БА, которые получали только традиционную терапию БА (рис. 3). Рис. 3. Показатели индекса качества сна в исследуемых группах. Примечание * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Нужно отметить, что анализ ФВД у больных БА 1-й группы, получавших мелаксен, выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 19 пациентов (95,0%), во 2-й группе спирометрические показатели достигли нормы только у 8 пациентов (40,0%) обследованных Помимо этого, у больных БА на фоне терапии мелаксеном выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие в снижении уровня Тр, Тл и УД. Причем ни у одного пациента из 1-й группы не зафиксированы высокие значения Тр и Тл, тогда как исходно данная категория доминировала (13 пациентов (65,0%) и 13 пациентов (65,0%) соответственно), 8 пациентов (40,0%) и 5 пациентов (25,0%) составили лица с низкой Тр и Тл соответственно (исходно 1 пациент (5,0%) был выявлен с низким значением Тр, лица с низкими значениями Тл отсутствовали) (χ2=20,44; р=0,0001), (χ2=20,91; р=0,0001). Маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента 1-й группы, а до лечения мелатонином 11 пациентов (55,0%) составили данную категорию, на 40,0% увеличилось количество пациентов без депрессии. (χ2=17,87; р=0,0005). Анализ результатов анкетирования больных БА пожилого возраста с инсомнией с использованием опросника SF-36 позволил выявить положительную динамику критериев КЖ больных БА первой группы, получавших мелатонин, по сравнению с пациентами второй группы, получавших только традиционную терапию БА (табл. 1). Таблица 1. Показатели КЖ в исследуемых группах Показатели 1-я группа, n=40 2-я группа, n=38 исходно через 16 недель исходно через 16 недель PF 61,70±3,58 70,45±2,31* 61,00±2,72 59,10±2,37 RP 38,95±2,22 49,35±2,38* 39,05±2,05 37,50±1,77 BP 63,40±2,93 64,05±2,87 64,75±2,15 63,50±2,31 GH 42,05±1,58 50,05±2,24* 41,75±1,92 39,50±1,30 VT 48,80±3,95 57,90±2,34* 48,25±2,82 47,15±2,59 SF 66,70±2,99 65,45±2,79 67,50±2,83 68,40±2,64 RE 50,55±2,15 59,05±2,33* 51,60±2,56 50,05±2,03 MH 50,85±2,57 58,60±2,47* 51,50±2,42 50,55±2,06 Примечание. * - р<0,05 - различия между группами являются достоверными Таким образом, на основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики ВОП (семейного врача) у больных БА пожилого возраста с нарушениями качества сна, который должен включать анкетирование с использование шкалы оценки качества сна и исследование уровня тревоги и депрессии. Выводы. 1. Использование мелаксена для коррекции нарушений качества сна в качестве дополнения к традиционной терапии у больных БА пожилого возраста позволило снизить выраженность тревожно-депрессивных нарушений, повысить уровень контроля над заболеванием, снизить количества амбулаторных визитов к врачу и госпитализаций пациентов. 2. Коррекция нарушений сна у больных БА приводит к достоверному улучшению показателей шкал: физическое функционирование (RF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое здоровье (MH), что указывает на общие закономерности положительного влияния улучшения качества сна на КЖ больных БА пожилого возраста.

About the authors

I S Dobrinina

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A V Budnevsky

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

S A Kozhevnikova

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References