MELATONIN IN THE CORRECTION OF SLEEP DISORDERS IN ELDERLY PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Full Text

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности [3]. Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [2-4]. Эксперты GOLD (2007) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи [3]. Современная терапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на замедление прогрессирования падения легочной функции, в то же время диссомнические расстройства, которые встречаются у каждого второго-третьего пациента в старших возрастных группах, не корригируются назначение стандартной терапии и, вследствие этого, являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и КЖ пациентов [5-8]. В связи с этим особую важность приобретает разработка алгоритмов тактики специалиста при планировании медикаментозной терапии у больных ХОБЛ с нарушениями сна, которые позволили бы приводить к коррекции нарушений сна, и соответственно, улучшению КЖ больных. В последние годы большой интерес привлекает применение гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства. Мелатонин является как одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, так и формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма. Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия [1]. Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи. Цель исследования - анализ особенностей клинического течения заболевания и КЖ у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине). Материал и методы исследования. В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 50 больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 66,12±0,76 года). Пациенты были распределены на 2 группы. Первую группу составили 20 пациентов (16 мужчин и 4 женщины), получавших мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями GOLD (2007) [3]. Вторую группу составили 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин), получавших только традиционную терапию ХОБЛ. Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (кашель, продукция мокроты, одышка), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных [измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) - отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ) менее 70%; постбронходилатационное значение ОФВ1>50% от должного] [3]. Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант». Анализировали частоту обострений ХОБЛ, потребовавших визита врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)), частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП), госпитализаций в пульмонологический стационар. Исследование психологического статуса проводили с применением шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спил-бергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. Диссомниче-ские нарушения изучались с помощью балльной анкеты качества сна. Оценку качества жизни проводили с использованием опросника SF-36. Все вышеперечисленные исследования в группах сравнения проводились на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения за пациентами. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m (standard error) - ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Полученные результаты и их обсуждение. Анализ результатов обследования лиц первой и второй групп сравнения через 12 мес. наблюдения позволил выявить следующие закономерности. Количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой и второй группы на этапе включения в исследование было сопоставимым. Через 12 месяцев в группе больных, принимавших мелаксен, достоверно снизилось количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 1). Таблица 1. Динамика обострений заболевания, вызовов СМП, госпитализаций в стационар больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином Показатели первая группа, n=20 вторая группа, n=30 исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев Обострения ХОБЛ 2,80±0,33 1,45±0,22 * 2,80±0,25 2,50±0,24 Госпитализации 2,40±0,23 1,40±0,21 * 2,16±0,17 1,93±0,19 Вызовы СМП 3,70±0,42 1,80±0,22 * 3,47±0,31 3,27±0,34 Примечание: здесь и в последующих таблицах * - р<0,05 - различия достоверны до и после 12 мес. наблюдения Таблица 2 Показатели психологического статуса больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином Показатели первая группа, n=20 вторая группа, n=30 исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев СТ, баллы 46,50±1,33 40,35±0,76 * 46,11±1,11 45,50±1,05 ЛТ, баллы 43,50±1,54 42,65±1,47 43,66±1,21 42,47±1,28 ИД, баллы 56,65±1,87 50,50±0,91 * 56,86±1,62 55,76±2,17 Индекс качества сна, баллы 28,55±0,55 22,30±1,31 * 31,21±0,72 29,81±0,94 Таблица 3 Динамика КЖ больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином Показатели первая группа, n=20 вторая группа, n=30 исходно через 12 месяцев исходно через 12 месяцев RF 53,75±3,67 48,75±3,63 53,00±2,93 55,83±3,13 RP 23,50±5,47 28,50±5,42 22,17±4,41 27,33±5,09 BP 49,35±2,38 54,10±2,62 49,40±1,85 53,76±2,11 GH 43,50±2,81 54,50±2,73 * 43,20±2,28 47,37±2,96 VT 49,25±2,36 58,50±2,72 * 49,37±2,02 54,50±2,49 SF 63,10±3,79 70,11±4,47 64,15±3,10 64,57±3,06 RE 30,74±6,85 48,99±5,61 * 29,92±5,77 35,98±5,69 MH 48,80±2,75 58,80±2,82 * 48,40±2,30 53,73±2,24 В первой группе частота обострений ХОБЛ снизилась с 2,80±0,33 до 1,45±0,22 раза в год (F=41,91, p=0,0000), частота госпитализаций - с 2,40±0,23 до 1,40±0,21 раза в год (F=10,11, p=0,0029), вызовов СМП с 3,70±0,42 до 1,80±0,22 (F=15,70, p=0,0033). Динамика указанных показателей во второй группе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, была статистически незначима (p>0,05). Помимо этого, наряду с улучшением качества сна у больных ХОБЛ на фоне терапии мелатонином достоверно уменьшились ситуативная тревожность, уровень депрессии (p<0,05) (табл. 2), что свидетельствует об общих механизмах формирования тревожно-депрессивных и диссомнических нарушений при ХОБЛ у лиц пожилого возраста. Как следует из представленных в табл. 3 данных, в первой группе больных ХОБЛ оказались достоверно выше через 12 мес. терапии следующие показатели качества жизни: ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH), общее здоровье (GH) и жизнеспособность (VT). Достоверной динамики средних значений шкал, отражающих физический компонент качества жизни, а именно - физическое функционирование (RF), ролевое физическое функционирование (RP), выраженность боли (BP), а также по шкале социальное функционирование (SF), не произошло (p>0,05). Анксиолитическое и антидепрессивное действие мелатонина связано, по-видимому, как с его биоритмологическими эффектами, так и с норма-лизующим влиянием на сон и уровень эндогенных пептидов. Мелатонин является не только универсальным синхронизатором эндогенных биологических ритмов и их адаптогеном, но и в определенной степени транквилизатором. На основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна, который должен включать анкетирование с использование анкеты «качество сна» и исследование уровня тревоги и депрессии. Выводы 1. Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ II-III стадии в пожилом возрасте позволило повысить эффективность терапии ХОБЛ, снизить частоту обострений, количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ). 2. Предложен алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ, вклю-чающий использованием анкеты качества сна, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.

About the authors

A N Popova

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A V Budnevskiy

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

L V Tribubunceva

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

Email: ovp.idpo@vsmaburdenko.ru

References