DEVELOPMENT PROGNOSTIC MODEL REPRODUCTIVE FUNCTION, PREGNANCY AND LABORE IN PATIENTS AFTER MYOMECTOMY

Abstract

The analysis of the importance of risk factors and on the basis of an optimized set of medical and biological characteristics of the developed predictive models reproductive function, pregnancy and labor in patients after myomectomy.

Full Text

Актуальность. Миома матки имеет высокий удельный вес среди гинекологических заболеваний, являясь самой распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. По данным патоморфологических исследований умерших женщин различного возраста миома матки выявляется в 77-80% случаев. Особого внимания заслуживает связь миомы матки с бесплодием. Миома матки нередко сопутствует ему, выявляясь как единственное патологическое состояние при бесплодии у 1-20% женщин [1]. У женщин, планирующих деторождение, высокая вероятность роста опухолевых узлов на фоне беременности делает целесообразным заблаговременное радикальное лечение миомы матки. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении данного заболевания [2]. Наиболее целесообразной и наиболее частой операцией, производимой по поводу миомы матки при необходимости сохранить генеративную функцию пациентки, является миомэктомия, выполнение которой возможно лапароскопическим, гистероскопическим или лапаротомным доступом. У женщин, имеющих ближайшие репродуктивные планы, исключительно важным условием при выборе оперативного доступа оказывается необходимость формирования полноценного рубца на матке. Оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией. Материал и методы исследования. При решении задач эффективного ведения пациенток после операции миомэктомии характер лечебно-профилактических воздействий зависит от текущего состояния исследуемого объекта, однако при наличии прогноза протекающего процесса эффективность принимаемых решений может существенно возрасти. Для решения данной задачи необходимо построение прогностических моделей, на основе которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью выбора оптимальных воздействий [3, 4]. Полученные результаты и их обсуждение. Для прогнозирования были выбраны следующие характеристики: вероятность наступления беременности; тяжесть течения беременности (интегральный показатель); вероятность оперативного родоразрешения (способ родоразрешения). Для включения в модели отбирались наиболее значимые (с прогностической точки зрения) и не связанные друг с другом показатели [5]. Для оценки значимости медико-биологических характеристик пациенток производилось вычисление коэффициентов корреляции, характеризующих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с вероятностью наступления беременностью и способом родоразрешения (табл. 1). Таблица 1 Оценка прогностической значимости медико-биологических характеристик обследованных пациенток (фрагмент) Наименование показателя Вероятность наступления беременности Способ родоразрешения Индекс прогноза тяжести течения береенности r ранг r ранг r ранг Возраст -0,257* 10 -0,008 71 0,434* 14 Наличие бесплодия -0,477* 3 0,043 61 0,099 41 Длительность бесплодия -0,505* 2 0,040 62 0,099 45 Роды в анамнезе 0,041 39 0,119* 32 0,598* 7 Индекс резистентности -0,134* 19 -0,325* 7 0,603* 6 Экстренность операции 0,224* 12 0,272* 11 -0,686* 4 Доступ при операции 0,367* 4 0,344* 6 -0,374* 25 Срок гестации при операции 0,247* 11 0,313* 8 -0,813* 1 Количество узлов -0,04 40 0,214* 17 -0,487* 11 Размер узла наибольший 0,320* 7 0,301* 10 -0,603* 5 Расположение узла 0,269* 9 0,142* 28 -0,425* 20 Патоморфологическое заключение 0,113* 20 0,384* 4 -0,565* 9 Интервал после операции -0,555* 1 0,114* 34 0,385* 24 Угроза прерывания беременности - - 0,108* 39 -0,765* 3 Токсикоз - - -0,088* 43 0,589* 8 Степень тяжести позднего гестоза - - 0,164* 23 0,802* 2 Плацентарная недостаточность - - 0,383* 5 - 60 Толщина рубца - - -0,661 1 -0,320* 32 Хронический сальпингоофорит -0,367* 5 0,054 60 0,099 43 Восстан. проходимости мат. труб -0,332* 6 0,08 49 - 63 Спаечный процесс -0,289* 8 0,004 72 0,099 44 Примечание: знаком * отмечена взаимосвязь достоверна при 95%-ом уровне значимости. В построении прогностических моделей участвовали только независимые показатели, отобранные на основе метода «корреляционных плеяд». Для прогнозирования вероятности наступления беременности были получены следующие показатели: сальпингоэктомия в анамнезе (Б1); восстановление проходимости маточных труб (Б2); хронический эндометрит (Б3); вскрытие полости матки (Б4); длительность бесплодия (Б5); наличие бесплодия (Б6); количество миоматозных узлов (Б7); спаечный процесс малого таза (Б8); расположение миомы (Б9); хронический сальпингоофорит (Б10); возраст (Б11); реабилитация (Б12). Для прогнозирования течения беременности набор показателей имеет вид: возраст (Т1); вскрытие полости матки (Т2); реабилитация (Т3); послеоперационный интервал до беременности (Т4); расположение узла (Т5); размер узла (Т6). В свою очередь, для прогнозирования способа родоразрешения, оптимальный набор независимых показателей выглядит следующим образом: ИП тяжести течения беременности (Р1); возраст (Р2); артериальная гипертензия (Р3); толщина рубца (Р4); число выкидышей и абортов (Р5); стенка матки (Р6). Далее для каждого прогнозируемого фактора были подобраны функции, наиболее адекватным образом описывающие связь с отобранными независимыми показателями. Прогностическая модель вероятности наступления беременности строилась в виде логистического регрессионного уравнения. В результате проведенных расчетов были получены следующие модели: Вероятность наступления беременности: после лапароскопической миомэктомии (YБ1) regБ1 = 0,8562 + 0,1250∙Б1 - 0,2181∙ Б2 - 0,2523∙Б 3 - 0,7247∙Б4 - -0,5634∙Б5 - 0,041∙Б6 - 0,1077∙Б7 - 0,0037∙Б8 - 0,0541∙Б9 - 0,1799∙Б10 - - 0,2723∙Б11 + 0,2609∙Б12; после лапаротомной миомэктомии (YБ2) regБ2 = 0,6318 + 0,2319∙Б1 - 0,7135∙Б2 - 0,3417∙Б3 - 0,6831∙Б4 - -0,6681∙Б5 - 0,1247∙Б6 - 0,1965∙Б7 - 0,019∙Б8 - 0,1384∙Б9 - 0,2311∙Б10 - - 0,1573∙Б11 + 0,3731∙Б12. Способ родоразрешения: после лапароскопической миомэктомии: regР1 = 0,6945 + 0,0389∙P1 + 0,0636∙P2 - 0,8195∙P4 + 0,0985∙P5 - 0,1270∙P6; после лапаротомной миомэктомии: reg Р2 = 1,0414 - 0,0189 ∙P1 + 0,3437 ∙P2 - 0,1713 ∙P3 - 1,3867 ∙P4 + +0,2248∙P5 + 0,0935∙P6. Прогностическая модель интегрального показателя течения беременности (ИПТ) после миомэктомии имеет вид уравнения множественной линейной регрессии: ИПТ1 = 4,1292 + 3,8944∙Т1 + 1,0361∙Т3 - 1,9776∙Т4 - 0,2519∙Т5 + 0,3217∙Т6; после операции лапаротомной миомэктомии (ИПТ2); ИПТ2 = 4,3319 +2,8972∙Т1 + 2,2328∙Т2 + 0,5118∙Т3 - 0,5278 ∙Т4 -0,0487∙Т5+ +0,6103 ∙Т6. Выводы. На основе построенных моделей возможно прогнозирование течения беременности и родов у женщин после миомэктомии в зависимости от выделенных медико-биологических показателей. Результаты проверки построенных прогностических моделей на группе из 40 пациенток показали, что прогноз был ошибочным лишь пяти случаях, то есть процент совпадения прогноза с реальной ситуацией составил 87,5 %, что вполне достаточно для применения в практике.