OTsENKA EFFEKTIVNOSTI KONTROLIRUEMOY PATsIENTOM EPIDURAL'NOY ANALGEZII U BOL'NYKh OPERIROVANNYKh LYuMBOTOMIChESKIM DOSTUPOM PO POVODU OPUKhOLI POChKI

Full Text

Актуальность. Активное развитие современной хирургии не возможно без адекватного анестезиологического обеспечения интра- и послеоперационного периодов. Многочисленные исследования доказали, что методики продленной эпидуральной аналгезии позволяют значительно улучшить качество обезболивания на всех этапах хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, ускоряют реабилитацию больных. Максимально положительные эффекты продленной эпидуральной аналгезии проявляются при продолжительности инфузии более 24часов. В настоящее время широко используется продленная эпидуральная аналгезия наропином 0,2% с фентанилом 2мкг/мл и адреналином 2мкг/мл [1]. Широко применяя данную аналгезию на базе отделения анестезиологии и реанимации № 2 БУЗ ВО «ВОКБ № 1», мы пришли к выводу, что методика не лишена ряда недостатков, заключающихся в следующем. Автоматически заданная врачом скорость инфузии, на определенном этапе, может не удовлетворять анальгетическим нуждам больного, так как не учитывает его индивидуальные потребности. Это приводит к снижению качества обезболивания и требует увеличения скорости инфузии, или дополнительного системного введения анальгетиков. Постоянная инфузия может превышать изменяющиеся с течением времени потребности больного в анальгетиках и, при продолжительности более 12-24 часов, приводить к возникновению выраженных побочных эффектов (системная токсичность, гипотония, тошнота, рвота, выраженный моторный блок, угнетение дыхания). Постоянный дополнительный контроль состояния больного и изменения скорости инфузии увеличивают нагрузку на медицинский персонал. Высокие суточные дозы вводимых препаратов приводят к увеличению себестоимости лечения. Цель исследования - разработать методику продленной, контролируемой пациентом эпидуральной аналегезии. Материал и методы исследования. Разработанный нами метод заключается в следующем. Эпидурально, при помощи программируемых механических или электронных перфузоров, вводится наропином 0,2% с адреналином 2мкг/мл и фентанилом 2мкг/мл, с базовой инфузией 4 мл/час, болюсом по требованию 4мл и локаутным интервалом 20мин. Нами были проведены клинические исследования у 60 пациентов оперированных люмботомическим доступом по поводу опухоли почки. Все пациенты были оперированы в плановом порядке под многокомпонентной анестезией с ИВЛ и эпидуральной аналгезией. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили на уровне Т9-Т10 с проведением катетера в краниальном направлении на 3-4 см. Интраоперационно вводили 12,5±2,5 мл 0,2% наропина с фентанилом 5мкг/мл. Пациенты были разделены на две группы. Контрольная группа получала в послеоперационном периоде эпидурально наропином 0,2% в сочетании с адреналином 2мкг/мл и фентанилом 2мкг/мл с начальной скоростью инфузии 4 мл/час. Вторая группа получала эпидурально наропин 0,2% с адреналином 2мкг/мл и фентанилом 2мкг/мл, с базовой инфузией 4 мл/час, болюсом по требованию 4мл и локаутным интервалом 20мин. Обязательным условием проведения исследования являлись уравновешенная психика, согласие больных и отсутствие у них патологии нейромышечного аппарата. Эффективность послеоперационного обезболивания оценивали с помощью регистрационной карты, включающей в себя: 10-бальную визуально аналоговую шкалу (ВАШ), вербальную шкалу, оценку выраженности и уровня моторного, сенсорного и симпатического блоков; способность к самостоятельному мочеиспусканию; выраженность системных токсических эффектов, таких как: тошнота, рвота, кожный зуд, гипотония. Выясняли общую удовлетворенность пациента качеством послеоперационного обезболивания по 5-ти бальной системе. Все числовые величины, полученные при исследовании, были обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента и представлены в виде M среднеарифметического значения (М) и стандартной ошибки (m). Статистически достоверными считали различия при p<0,05. Критерием эффективности методики аналгезии считают значение ВАШ 3 и менее баллов в покое и менее 4 - при кашле. После экстубации все больные отмечали отсутствие болевого синдрома в покое и при кашле, достоверно значимых различий между двумя группами выявлено не было. Спустя три часа от начала инфузии показатели ВАШ в обеих группах соответствовали основному критерию адекватности аналгезии, достоверно значимых различий также выявлено не было. Полученные результаты и их обсуждение. Через 6 часов от начала инфузии показатели ВАШ у 23 пациентов в 1-ой группе превышали 3 балла в покое и 4 - при кашле, что требовало увеличения скорости инфузии с 4мл/час до 6-8-10мл/час. Через 12 часов - значение ВАШ в 1-ой группе не превышали допустимые. К концу 24 часов показатели ВАШ в первой группе не превышали 3 и 4 балла соответственно. Показатели ВАШ во 2-ой группе за 24 часа наблюдения не превышали 3 и 4 балла и были достоверно ниже. Таблица 1. Динамика оценки боли по ВАШ в покое Время 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) Экстубация 0,25±0,02 0,27±0,03 6 ч 3,34±0,5 1±0,1* 12 ч 2,7±0,2 1,2±0,3* 24 ч 2,6±0,3 1,2±0,2 *достоверные различия между 1-й и 2-й группами (p<0,05) Таблица 2 Динамика оценки боли по ВАШ при кашле Время 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) Экстубация 1±0,06 1±0,05 6 ч 5,86±0,6 2,3±0,1* 12 ч 3,6±0,4 2,5±0,1* 24 ч 3,8±0,3 2,6±0,3 *достоверные различия между 1-й и 2-й группами (p<0,05) Оценка качества аналгезии спустя 24 часа по 5-бальной системе в 1-ой группе в среднем составила 4,2±0,2 балла; во 2-ой - 4,725±0,2. Сравнение суточных доз анестетиков. Дозы анестетиков, обеспечивающие адекватную аналгезию в первые 24 часа послеоперационного периода во 2-ой группе были достоверно ниже, чем в 1-ой. Максимальная суточная доза вводимого наропина в первой группе составила 336мг; минимальная 153,6мг; среднее значение - 222,64мг. Во 2-ой группе 147мг и 216мг соответственно; среднее значение- 164,36мг (p< 0,05). Полученные данные позволяют судить о большей эффективности и большей удовлетворенности пациентов качеством обезболивания при использовании методики КПЭА по сравнению с ПЭА, что обусловлено, в первую очередь, возможностью самостоятельно контролировать состояние и определять потребность в анестетиках. Так же, КПЭА позволяет достоверно и в более ранние сроки добиться адекватного обезболивания при ведении меньших доз местных анестетиков и адьювантов. Выводы. Пациенты, получавшие обезболивание по разработанной нами методике отмечали достоверно более высокий уровень качества аналгезии, суточные дозы вводимых анестетиков были достоверно ниже, чем в контрольной группе, что приводит к снижению расхода препаратов и уменьшению себестоимости лечения.

About the authors

D V Morozov

BUZ Voronezh region "VOKB number 1"

E G Goncharova

BUZ Voronezh region "VOKB number 1"

A E Eremin

BUZ Voronezh region "VOKB number 1"

References