CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS

Full Text

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи финальной стадией большинства болезней сердечно-сосудистой системы, является серьезной проблемой для здравоохранения из-за высокой частоты распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. По мнению экспертов, одним из наиболее инвалидизирующих заболеваний, наряду с ХСН, является депрессия [1, 4]. По данным ВОЗ, на долю депрессии приходится 6% ущерба от всех болезней. Эпидемиологические исследования показали, что представленность депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики, варьирует от 5 до 57% в зависимости от методов оценки [2, 7]. При этом депрессия трудно диагностируется в связи с тем, что её симптомы: усталость, утомляемость, апатия - являются весьма распространёнными в популяции, что затрудняет адекватное лечение [8]. ХСН и депрессия имеют несколько общих патофизиологических механизмов. Оба этих заболевания ассоциируются с активацией симпатической нервной системы, гиперкоагуляцией, повышением выработки провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (ИЛ) 1, 3, 6, TNF-α. Субклиническое воспаление, обнаруженное при депрессии, оказывает дополнительный негативный эффект на функцию сердца [1, 5, 6]. Высокая медико-социальная значимость проблемы ранней диагностики и адекватного лечения психической патологии, коморбидной ХСН, диктуют необходимость исследования у данной категории больных личностных особенностей, типов отношения к болезни, а также психопатологических проявлений и их взаимовлияний для оптимизации терапевтических мероприятий [3, 4]. Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости проведения изучения психосоматических соотношений у больных с ХСН для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) при данном заболевании. Цель исследования - изучение психосоматических соотношений и разработка подходов к их коррекции для повышения эффективности лечебных мероприятий у больных ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами. Материал и методы исследования. В исследование было включено 102 больных хронической сердечной недостаточностью I-IIА стадий, 2-3 функциональных классов (ФК) по NYHA в возрасте от 41 до 65 лет (средний возраст 56,3±2,7 года), из них 60 мужчин и 42 женщины (41,2%). Для сравнительной оценки качества жизни у больных с ХСН было обследовано 30 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной группой пациентов по возрасту (средний возраст 55,26±2,2 года) и половому составу (40% женщин). Критерии включения в исследование: • хроническая сердечная недостаточность I-IIA стадии, 2-3 функциональных классов по NYHA; • стабильное состояние на протяжении 1 мес. до включения в исследование; • информированное согласие пациента. Критерии исключения из исследования: • острая декомпенсация сердечной деятельности; • ХСН IIБ-III стадии, IV ФК; • дистимия, циклотимия, биполярное расстройство, шизофрения; • резистентность к терапии антидепрессивными и анксиолитическими средствами (отсутствие эффекта от двух предыдущих курсов терапии в адекватных дозах длительностью более месяца); • терапия ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия; • перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе в течение 3 мес до включения в исследование. • тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости; • хронический алкоголизм. Диагноз хронической сердечной недостаточности устанавливали в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). В зависимости от степени тяжести ХСН больные распределились следующим образом: I стадия была выявлена у 29 человек (28,4%), IIА ст. - у 73 (71,6%). Заболевания сердечно-сосудистой системы, предшествовавшие развитию ХСН, были следующие: артериальная гипертензия - у 63 (61,8%) больных, перенесенный инфаркт миокарда - у 32 (31,4%), стабильная стенокардия напряжения - у 48 (47,1%). Стандартная медикаментозная терапия ХСН проводилась в соответствии с Рекомендациями ВНОК и ОССН (2009). Оценка клинико-инструментальных данных, результатов психологического тестирования и оценка качества жизни пациентов проводилась на этапе включения в исследование, на 15-е и 30-е сутки. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни (в баллах) использована российская система. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН, согласно Рекомендациям ВНОК и ОССН (2009), использовался тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Результаты оценки состояния по ШОКС (в баллах) и с помощью теста с 6-мин ходьбой соотносятся друг с другом следующим образом: I ФК ≤3 баллов; II ФК 4-6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК >9 баллов. Субъективную оценку пациентами одышки проводили с помощью модифицированной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая представляет собой прямую линию длиной 10 см (100 мм). Начальная точка линии (0) обозначает отсутствие одышки, конечная (10) - непереносимую одышку. От пациента требуется отметить своё ощущение одышки точкой на этой прямой от 0 до 10.В данной работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод включал в себя подробный анализ общих анамнестических данных (сведения о социальном статусе, жалобы на момент осмотра, их характеристика, наличие производственных вредностей, сопутствующих заболеваний, статус курения), особенностей течения болезни (дебют заболевания, его давность, частота госпитализаций), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамика в процессе лечения. Экспериментально-психологические методы предусматривали использование опросников. Изучение личностных характеристик проводилось с помощью Фрайбургского личностного опросника, типа отношения к болезни - с использованием Личностного опросника ЛОБИ, определение выраженности депрессивных расстройств - по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Качество жизни оценивалось с использованием опросника SF-36, русскоязычная версия которого валидизирована в Межнациональном Центре исследования качества жизни (Санкт-Петербург). Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью стандартных пакетов программ MS Office Ехсеl, STATISTICA ver.6.0 с использованием параметрических и непараметрических критериев. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза отклонялась при сравнении групп при уровне значимости р<0,05. Полученные результаты и их обсуждение. Наиболее частыми проявлениями ХСН, встречавшимися практически у всех пациентов, были одышка и сердцебиение при нагрузке, утомляемость. У 30% пациентов отмечался ночной кашель, у 24% - приступы одышки по ночам. Средние значения выраженности основных клинических симптомов ХСН, измеренные с помощью шкалы ШОКС в баллах, выглядят следующим образом. У больных с II ФК средний балл по ШОКС составил 5,1±1,6, с III ФК - 8,4±1,4. Анализ полученных с помощью Фрайбургского опросника данных показал, что для структуры личности больных с ХСН характерны такие черты, как невротичность, депрессивность, эмоциональная лабильность и сниженная общительность. Для большинства больных (54%) характерно наличие комбинации двух доминирующих типов отношения к болезни. Несколько реже (в 30% случаев) удалось выделить один доминирующий тип, и лишь у 16% обследованных оказалось невозможно однозначно определить преобладающие типы отношения к болезни. Среди смешанных типов отношения к болезни наиболее часто были диагностированы следующие: тревожно-неврастенический (13%), неврастенически-депрессивный (10%), паранойяльно-депрессивный (8%), эгоцентрически-ипохондрический (6%). В табл. 1 приведены значения показателей качества жизни у больных с ХСН в сравнении со здоровыми лицами. Таблица 1 Средние значения показателей качества жизни (в баллах) у пациентов с ХСН в сравнении со здоровыми лицами Показатели Больные с ХСН; (M±SD) Здоровые;(M±SD) PF 28,6±4,37 93,9±12,2** RP 4,2 ±1,17 89,6±14,1** BP 36,3 ±3,28 55,1±4,16** GH 39,4 ±4,49 76,8±12,3** VT 41,5 ±4,68 64,7±13,7** SF 47,5±4,93 83,3±11,9** RE 9,97 ±4,71 62,2±12,8** MH 42,1±3,22 66,2±10,3** Примечание: ** - p<0,01 по сравнению с группой больных. Клинико-психологические тестирование показало, что у всех больных, страдающих ХСН, присутствовали проявления депрессии различной степени выраженности. Средний балл выраженности депрессивных расстройств в общей группе обследованных больных составил 11,36±2,24 балла, что соответствует среднему депрессивному эпизоду по шкале Гамильтона. Для более детального анализа аффективных нарушений у обследованной когорты больных предусматривалось проведение оценки выраженности каждого симптома согласно шкалам тревоги и депрессии Гамильтона. Выраженность проявлений тревоги в исследуемой группе больных с ХСН составила, в среднем, 17,6±3,2 баллов, что соответствует высокой её степени. Наиболее выраженными оказались такие симптомы, как ажитация, общие соматические симптомы, суточные колебания, соматическая тревога. Менее выраженными оказались следующие симптомы: заторможенность желудочно-кишечные соматические симптомы, суицидальные намерения, деперсонализация и дереализация, обсессивные и компульсивные симптомы. С целью установления взаимозависимостей между личностными особенностями, выявленными в ходе исследования, характеристиками социального функционирования, уровнем выраженности аффективных расстройств, а также клинических данных, нами был проведен корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ. Установлено, что уровень депрессивных расстройств у обследованных больных имел прямую зависимость от выраженности ХСН. Нарастание тяжести депрессивных расстройств при увеличении ФК ХСН можно объяснить более тяжелой симптоматикой, в частности, тяжело переживаемого дыхательного дискомфорта (одышки и удушья), нарастающего по мере прогрессирования заболевания. При стабильном состоянии системы кровообращения уровень тревожно-депрессивных расстройств был прямо пропорционален длительности заболевания. Наиболее высокие показатели выраженности тревоги и депрессии были получены у тех пациентов, которые продолжали курить и после появления симптомов ХСН. Прямая корреляция была выявлена между частотой встречаемости ипохондрического, тревожного и депрессивного типов отношения к болезни с выраженностью таких личностных черт, как невротичность, депрессивность и эмоциональная лабильность, преобладание которых также было отмечено в обследованной группе пациентов с ХСН. Повышенная эмоциональная лабильность пациентов негативно коррелировала с уровнем качества жизни, особенно с теми его аспектами, которые обусловлены ролевым эмоциональным функционированием. Кроме того, снижение потребности в общении было прямо пропорционально не только уровню социальной активности, но и показателям психического здоровья по шкале SF-36. Обратило на себя внимание, что в анализируемой когорте пациентов выявлен ряд корреляционных пар между длительностью заболевания и уровнем выраженности отклонений личностных показателей по шкале FPI, таких, как депрессивность, невротичность, агрессивность и снижением потребности в общении. Полученные данные свидетельствует о «заострении» личностных черт под влиянием патологического процесса, связанного с ХСН. В табл. 2 отражены результаты анализа влияния социально-демографических, поведенческих, психологических показателей на выраженность одышки у больных с ХСН. Таблица 2 Дисперсионный анализ влияния поведенческих, клинико-инструментальных и психологических показателей на выраженность одышки у больных ХСН Клинические показатели Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости Одышка Курение 4,98 0,0007 ФВ ЛЖ 7,21 <0,0001 Тест 6 мин ходьбы 5,36 0,0002 Общий балл тревоги 4,12 0,0055 Общий балл депрессии 3,69 0,022 Ипохондрический тип отношения к болезни 4,23 0,009 Инсомния 6,12 0,0001 Пол 3,24 0,038 Установлено, что на выраженность одышки оказывали влияние не только клинико-инструментальные характеристики ХСН (ФВ ЛЖ, дистанция 6 мин ходьбы), но и личностные, поведенческие и психологические особенности пациентов: курение, ипохондрический тип отношения к болезни, расстройства сна, выраженность депрессии и тревоги. Психосоматические нарушения у больных с ХСН могут усугублять у них субъективное восприятие дыхательного дискомфорта, что отражается на качестве жизни и частоте приёма и дозировке лекарственных препаратов. В табл. 3 представлены основные факторы, влияющие на частоту декомпенсаций у больных с ХСН. Таблица 3 Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих и клинико-инструментальных показателей на частоту декомпенсаций у больных ХСН Клинический показатель Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости Частота декомпенсаций Курение 4,48 0,024 Семейное положение 4,36 0,032 ФВ ЛЖ 5,63 0,011 Перенесенный ИМ 5,27 0,018 Общий балл депрессии 3,23 0,035 Общий балл тревоги 3,06 0,041 Известно, что частота декомпенсаций кровообращения прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Обострения в течении ХСН приводят к более быстрому прогрессированию заболевания, что в совокупности с высокой частотой тревожно-депрессивных расстройств приводит к существенному снижению качества жизни больных. Таким образом, при проведении корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено наличие взаимозависимостей между показателями тревожно-депрессивных расстройств, клинико-инструментальных данных, типов отношения к болезни, личностных характеристик и качеством жизни пациентов. Полученные данные позволяют утверждать, что психические нарушения, имеющие место у больных с ХСН, усугубляют тяжесть состояния больного, снижают его адаптационные возможности, тем самым, оказывая неблагоприятное влияние на течение и исход основного заболевания. Выводы. 1. У большинства больных, страдающих ХСН, выявляются депрессивные нарушения, выраженность которых у 52% пациентов соответствует среднему депрессивному эпизоду, а выраженность симптомов тревоги - высокому её уровню (у 63% пациентов). 2. Для больных с ХСН характерны такие черты личности, как высокий уровень невротизации, признаки депрессивного реагирования в эмоциональном состоянии и поведении, а также снижение потребности в общении и значительные перепады эмоционального состояния. Среди свойственных больным с ХСН типов отношения к болезни преобладали тревожный и ипохондрический, затем - неврастенический и депрессивный, а наименее часто отмечены эгоцентрический и паранойяльный. 3. Больные, страдающие ХСН, характеризуются низким уровнем качества жизни. Балльная оценка психического здоровья, жизненной активности и социального функционирования не достигают и половины от абсолютной нормы, показатели общего здоровья и физического функционирования составляют менее трети от нормальных значений, а уровни эмоционального и физического ролевого функционирования имеют минимальные значения. 4. Выявлены основные факторы, влияющие на тяжесть ХСН: выраженность клинической симптоматики (одышка, быстрая утомляемость, частота декомпенсаций и госпитализаций), поведенческие особенности пациентов (курение), инструментальные данные (ФВ ЛЖ), социально-демографические (семейное положение), а также психосоматические факторы - тревожно-депрессивные расстройства.

About the authors

A V Budnevskiy

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

O Yu Shiryaev

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

A R Elgurkaev

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References