INDIVIDUAL'NYY VYBOR PSIKhOTROPNYKh PREPARATOV PRI LEChENII TREVOZhNO-DEPRESSIVNOGO SINDROMA U LITs OPERATORSKIKh PROFESSIY

Full Text

Актуальность. Современный человек подвержен множеству «хронических» стрессов: напряженная работа, и, возникающий в связи с этим синдром усталости, поток негативной информации с экранов телевизоров и газетных страниц, социально - экономическая и экологическая нестабильность. Данные неблагоприятные факторы способны провоцировать развитие психических расстройств, среди которых наиболее распространенны аффективные состояния, а именно депрессия и тревога. По данным ВОЗ, депрессией страдают от 4 до 6 % людей в популяции, то есть около 120 - 122 миллионов человек [1]. В свою очередь, среди больных хроническими соматическими заболеваниями распространенность депрессии достигает 20 - 60%, а при целенаправленном обследовании признаки ее выявляются у 49% пациентов, обращающихся за помощью к интернистам. Тревожные расстройства в общемедицинской практике, по данным ВОЗ, наблюдаются у 10% пациентов, а субклинические состояния могут встречаться у 76% пациентов. Депрессия и тревога часто сочетаются, их коморбидность достигает 40 - 80%. Часто бывает очень трудно отличить одно состояние от другого, поэтому в таких случаях говорят о смешанных тревожно - депрессивных расстройствах. Особое место в ряду внутренних болезней, которые могут сочетаться с тревожно - депрессивной симптоматикой, занимают заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [2]. Согласно проводимым ранее исследованиям, от 40 до 60 % больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами ЖКТ, страдают депрессивными и/или тревожными расстройствами. В свою очередь, использование психотропных средств для лечения больных с сочетанной патологией представляет значительные трудности в связи с возможными неблагоприятными побочными реакциями как со стороны органов ЖКТ, так и изменением скорости психомоторных реакций. Для клинической практики актуальное значение имеет поиск лекарственных средств для фармакологической коррекции тревожно - депрессивного синдрома у больных с заболеваниями ЖКТ с оценкой их эффективности и переносимости. Клиническая картина депрессий включает ряд соматовегетативных симптомокомлексов, характерных как для аффективной патологии, так и для соматического страдания. В ряду таких симптомов стоят астения, сухость кожных покровов, нарушения сна, головокружение, тахикардия и брадикардия, повышение артериального давления, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические явления (горечь, сухость во рту, нарушение стула, метеоризм, боли и спазмы в животе). Другим видом аффективных нарушений являются тревожные расстройства. Для соматических проявлений тревоги характерны полисистемность проявлений и неспецифичность. Наиболее часто встречаются учащенное сердцебиение, приливы жара и холода, потливость, ощущение «кома» в горле, тошнота, сухость во рту, ощущение вздутия живота. Отмечается «симптоматический перекрест» тревоги и депрессии, когда могут встречаться симптомы, характерные для обоих состояний. Среди них можно выделить нарушение сна, психомоторную ажитацию, слабость, обеспокоенность, чувство вины, нарушение концентрации внимания, суицидальные мысли. Данные состояния встречаются во всех возрастных группах и социальных слоях, причем женщины страдают этими расстройствами в 2,5 раза чаще, чем мужчины, а затраты на лечение таких больных увеличивается в 2 - 3 раза. В общемедицинской практике типичные признаки тревожного или депрессивного расстройства встречаются редко. Обычно они маскируются разнообразными соматическими и вегетативными симптомами, поэтому требуют активного выявления, во время беседы с больным и его родственниками. Нередко многие пациенты не осознают, либо не полностью понимают или просто не хотят говорить о своих психологических проблемах. У части больных возникают трудности с вербализацией своих душевных переживаний, и они описывают свое состояние в более понятных им терминах соматического страдания. Сочетание патологии ЖКТ и аффективных расстройств создает своеобразный «порочный круг». При этом депрессия и тревога оказывают влияние на формирование и поддержание соматической патологии. С другой стороны, соматическое страдание способствует формированию тревожно - депрессивных переживаний. В связи с распространенностью среди популяции хронического панкреатита, важное значение имеет своевременное выявление у данной группы больных тревожно - депрессивных расстройств. Хроническое с частыми рецидивами течение панкреатита неблагоприятно влияет на формирование компенсаторно - приспособительных реакций, способствует снижению психической активности, что может препятствовать становлению длительных и полноценных ремиссий и снижать эффективность проводимого лечения. Анализ литературных данных показывает, что лечение тревожных и депрессивных состояний, коморбидных хроническому панкреатиту, представляет большие трудности, поскольку предусматривает применение психотропных средств в сочетании с препаратами, нормализующими функцию поджелудочной железы. С другой стороны, широкий выбор психофармакологических средств требует индивидуального подхода при назначении фармакотерапии, с оценкой риска развития нежелательных побочных эффектов ЖКТ. Практическое значение имеет сравнительное исследование применения у больных хроническим панкреатитом, страдающих психосоматической патологией, препаратов различных фармакологических групп (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные средства) с оценкой влияния лекарственных средств на функции ЖКТ, психоэмоциональную сферу и скорость психомоторных реакций. Цель исследования: повышение эффективности терапии хронического панкреатита и улучшение скорость зрительно-моторных реакций у лиц операторских профессий, у которых выявлены признаки тревожно-депрессивных расстройств путем индивидуального выбора психотропного препарата. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе гастроэнтерологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД на станции Воронеж - 1. Обследовано 108 работников железнодорожного транспорта в возрасте от 22 до 64 лет, поступивших на стационарное обследование и лечение по поводу обострения хронического панкреатита. Данный диагноз устанавливался на основании анамнеза заболевания, жалоб больного, биохимического анализа крови (уровень липазы, амилазы крови и мочи), а также данных ультрозвукового исследования поджелудочной железы. Наличие тревожно - депрессивной симптоматики определяли на основании психических и вегетативных симптомов, выявленных при беседе с пациентом. Субъективная оценка психопатологических нарушений проводилась с использованием специализированных шкал и опросников: шкалы Цунга для самооценки депрессии (коэф. SDS), шкалы HADS для определения уровня тревоги и депрессии, теста Спилберга для выявления уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ), визуально - аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома в эпигастрии и левом подреберье и диспепсических проявлений (горечь во рту, тошнота, нарушение стула) по 5-ти бальной системе. Контроль психофизиологических функций проводился с использованием компьютерного комплекса СЕЛЕКТ - М с определением времени простой (ПДР) и сложной двигательных реакций (СДР), а также реакции на движущейся объект (РДО). Оценка вегетативной регуляции проводилась с учетом данных вариабельности сердечного ритма (ВСР) после 5-ти минутной записи ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Варикард». Для количественной оценки степени напряжения регуляторных систем использовали показатели вариабельности ритма (SDNN), стресс-индекс (Si), индекс централизации (IC). При спектральном анализе оценивались показатели о частотных составляющих (HF, LF, VLF). Группы наблюдения: 1 группа - 52 пациента с хроническим панкреатитом, получающие базисную терапию; 2 группа - 24 больных хроническим панкреатитом с тревожно- депрессивным синдромом, получающие терапию только основного заболевания; 3 группа - 22 пациента с хроническим панкреатином в сочетании с тревожно-депрессивной симптоматикой, которым помимо базисных препаратов был назначен транквилизатор «Адаптол в дозе 500 мг 2 р/д,; 4 группа - 10 пациентов с проявлениями тревожно - депрессивного синдрома, принимавшие, помимо основного лечения, антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин (феварин) в дозе 100 мг/сутки. Контроль эффективности и безопасности назначенной терапии проводился при поступлении пациента в стационар на 10 и 30 сутки от начала лечения. Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы SPSS 9.0, непараметрического критерия Уилкоксона. Полученные результаты и их обсуждение. По данным психологического тестирования, среди обследованных лиц 43,4% пациентов имели признаки тревожно - депрессивного синдрома, преимущественно легкой и средней степени тяжести. При сборе анамнеза заболевания отмечено, что пациенты без тревожно - депрессивной симптоматики госпитализировались по поводу обострения хронического панкреатита 1 - 2 раза в год, в то время как больные с признаками тревоги и депрессии до 5 - 6 раз в год. При этом у больных с сочетанной патологией на момент выписки из стационара обычно отмечалось незначительное улучшение состояния, с сохранением болевого синдрома, тошнотой и нарушением стула. Выраженность соматических жалоб, предъявляемых при госпитализации, отличалась у больных 1 группы, страдавших только хроническим панкреатитом, и пациентов с сочетанием панкреатита и тревожно - депрессивного синдрома. При использовании визуально-аналоговой шкалы у больных хроническим панкреатитом болевой синдром в эпигастральной области и левом подреберье составил 3,8±0,2 баллов, тошнота - 3,4±0,2 балла, нарушение стула - 1,6±0,1 баллов, горечь во рту - 2,6±0,4 баллов. Для больных хроническим панкреатитом в сочетании с тревожно-депрессивной симптоматикой все перечисленные симптомы носили более выраженный характер, что объясняется аддитивным эффектом психосоматической патологии и обостренным восприятием соматических изменений, У данной группы пациентов болевой синдром составил 4,2±0,1 баллов (р<0,05), тошнота - 4,1±0,2 баллов, нарушение стула - 2,9±0,3 баллов, горечь во рту - 2,4±0,2 баллов. Кроме жалоб, обусловленных гастроэнтерологической патологией, у больных панкреатитом в сочетании с тревожно - депрессивной симптоматикой были отмечены характерные психопатологические жалобы. У 100 % больных выявлена астения, в 90% случаев - снижение настроения, у 85% больных тревога и тоска, в 80% случаях - раздражительность и вегетативные нарушения (чувство давления за грудиной, сердцебиение, головные боли, потливость). Напротив, в группе пациентов, без признаков депрессии и тревоги, все полученные результаты по используемым шкалам и опросникам были в пределах нормы, за исключением показателя «самочувствия» по методике САН. Результаты последующего наблюдения выявили особенности реакции на проводимую фармакотерапию у больных хроническим панкреатитом при сочетании с тревожно-депрессивным синдромом. В группе больных, страдавших только хроническим панкреатитом (1 группа), на 10 день фармакотерапии отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома с 3,8±0,2 до 1,4±0,1 баллов (р<0,05), тошноты с 3,4±0,2 до 1±0,1 баллов (р<0,05), горечи во рту с 2,6±0,4 до 1,6±0,1 баллов (р<0,05). При этом показатель «самочувствия» по методике САН увеличился на 12,1 % (р<0,05), что указывало на улучшение состояния . ** ** ** ** ** ** а) б) Рис. 1. Динамика показателей теста Спилберга у больных при фармакотерапии а) адаптолом б) феварином При последующем обследовании через 30 дней от начала терапии у больных 1 группы показатели клинического состояния сохранялись на достигнутом уровне. При этом достоверных изменений показателей вариабельности сердечного ритма и психофизиологического статуса не отмечено, что указывает на отсутствие влияния проводимой терапии препаратами гастроэнтерологического профиля на вегетативный баланс и скорость зрительно-моторных реакций У пациентов 2 группы с сочетанной патологией, получавших наряду с основной терапией транквилизатор «адаптол», через 10 дней приема препарата в 70% случаев улучшались клинические показатели - интенсивность болевого синдрома снизилась с 3,5±0,3 до 2±0,2 баллов (р<0,05), выраженность тошноты с 3,1±0,2 до 1,8±0,25 баллов (р>0,05). При этом нарушение стула сохранялось у большинства наблюдаемых лиц, а показатели вегетативной регуляции и скорости зрительно-моторной реакции оставались без существенных изменений, по сравнению с исходными данными. Позитивные изменения психологического статуса у больных 2 группы, принимавших транквилизатор «адаптол», проявились на 10 день лечения за счет снижения чувства напряжения и подавленности, у больных улучшились сон и настроение. По шкале HADS уменьшилась выраженность тревоги и депрессии на 33,3% (р>0,01), коэффициент SDS снизился на 30,9% (р<0,01), показатели тревожности уменьшились РТ на 34,5% (р<0,01), ЛТ на 19,2% (р<0,01) (рис.1). Одновременно установлена положительная динамика по методике САН - показатель «самочувствия» повысился на 42,1% (р<0,01), «активности» - на 35,1% (р<0,01), «настроения» на 33,3% (р<0,01). При контрольном обследовании на 30 день фармакотерапии у больных 2 группы положительная динамика показателей соматического и психологического статуса сохранялась. Кроме того, на 3 визите достоверно снизились показатели вариабельности сердечного ритма: LF% - на 52,6% (р<0,05), IC на 76, 8%, что свидетельствует об уменьшении активности симпатического отдела вегетативной регуляции с ограничением доминирующего влияния центральных механизмов регуляции. Данный эффект «адаптола» объясняется его вегетостабилизирующим действием с достижением баланса вегетативной регуляции. При исследовании скорости зрительно-моторных реакций при лечении «адаптолом» были выявлены изменения в отношении увеличения времени выполнения теста ПДР на 6,9%, наряду с уменьшением времени СДР на 23% (рис.2). Полученные данные свидетельствуют о возможности разнонаправленного изменения показателей психофизиологических функций и незначительном изменении психомоторных реакций на фоне терапии «адаптолом» через 30 дней фармакотерапии. а б Рис.2 Динамика показателей скорости зрительно-моторных реакций у больных при фармакотерапии а) адаптол б) феварин При оценке индивидуальной переносимости «адаптола» отмечены жалобы на большой размер таблетки и возникающую сразу же после ее приема горечи во рту у 50% пациентов, что, однако не потребовало отмены препарата или снижения его суточной дозы. Другие неблагоприятные побочные реакции на фоне приема препарата не наблюдались. Особенностью фармакотерапии у больных 3 группы, получавших, наряду со стандартной терапией антидепрессант «феварин», заключались в поздней положительной динамике показателей психологического статуса - только на 30 день. Если интенсивности болевого синдрома у больных панкреатитом 3 группы уменьшалась через 10 дней от начала фармакотерапии с 3,9±0,2 до 2,3±0,1 баллов (р<0,01), то выраженность психопатологической симптоматики - на 30 день применения «феварина». Это проявлялось достоверным изменением коэффициента SDS на 27,2% (р<0,05), уменьшением уровня РТ на 38,4% (р<0,01), ЛТ - на 29,4% (р<0,01) (рис.1), снижением депрессии и тревоги по госпитальной шкале HADS на 48,3% (р<0,01). При этом на 30 день терапии отмечено достоверное повышение показателей «самочувствия» на 42,8% (р<0,01), «активности» на 38,7% (р<0,01) и «настроения» - на 46,2%.(р<0,01) (рис.3). ** ** ** ** ** ** ** ** ** а) б) Рис.3. Динамика показателей по методике САН у больных при фармакотерапии а) адаптол б) феварин Контроль состояния психофизиологических функций у больных 3 группы выявил снижение времени ПДР на 23,6% (р<0,01), СДР - на 23,3% (р<0,01), при уменьшении времени опережающей реакции на движущейся объект при выполнении теста РДО на 34,9% (р<0,01), что указывает на отсутствие негативных влияний на состояние психофизиологических функций у больных, получавших «феварин». При оценке состояния вегетативной регуляции у пациентов 3 группы достоверные изменения показателей ВСР не выявлены. Следовательно, антидепрессант «феварин» влияния на вегетативный баланс у больных панкреатитом, подобно транквилизатору «адаптолу», не оказывает. При оценке индивидуальной переносимости при терапии «феварином» у пациентов отмечены побочные реакции, которые появлялись на 3-5 день от начала приема препарата. Нежелательные побочные эффекты включали усиление тошноты у 50% пациентов, головокружение у 50% больных, чувство онемения языка в 20%случаев. Появление вышеуказанных симптомов послужили основанием для снижения дозы феварина до 50 мг/сут. для продолжения фармакотерапии. Через 5 - 6 дней после изменения режима дозирования нежелательные побочные реакции уменьшились, что позволяло продолжать фармакотерапию. Таким образом, результаты сравнительного исследования фармакотерапии тревожно-депрессивных проявлений у больных хроническим панкреатитом психотропными препаратами «адаптолом» и «феварином» вывило особенности динамики клинического состояния. Транквилизатор «адаптол» способен быстро, через 10 дней, снижать выраженность симптомов тревоги и депрессии, при хорошей переносимости препарата у больных хроническим панкреатитом. Препарат группы антидепрессантов СИОЗС «феварин», способен достигать аналогичный эффект только через 30 дней терапии при усилении диспепсических нарушений. Быстрота эффекта и удовлетворительная переносимость «адаптола» делает его препаратом выбора для лечения тревожно -депрессивного синдрома при обострении панкреатита, тогда как позднее начало фармакологического действия, при частых нежелательных побочных реакциях со стороны ЖКТ ограничивает назначение «феварина» у больных панкреатитом. Выводы: 1. Назначение психотропных препаратов у пациентов с сочетанием хронического панкреатита и тревожно - депрессивного синдрома позволяет улучшить психологический статус при терапии транквилизатором «адаптолом» через 10 дней, при назначении антидепрессанта «феварина» - через 30 дней. 2. Препарат «адаптол», наряду с уменьшением аффективных расстройств, через 30 дней терапии способствует формированию вегетативного баланса с уменьшением активности симпатического отдела вегетативной регуляции. При терапии «феварином» данный эффект отсутствует. 3. Использование «феварина» в течение 30 дней не оказывает негативного влияния на скорость психомоторных реакций, тогда как препарат «адаптол» увеличивает время простой двигательной реакции и реакции запаздывания на движущийся объект, что имеет важное клиническое значение при назначении препаратов у лиц операторских профессий.

About the authors

G A Batishcheva

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

S S Lubavskaya

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

E N Belyaeva

Voronezh N.N. Burdenko Medical Academy

References